3.Доклад представлен сотрудниками:
1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург.
2. СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница”, Санкт-Петербург.
Р.Г. Аванесян1,2, М.П. Королев1,2, Л.Е. Федотов 1,2, Р.А. Мовсесян1,2, М.Ю. Плетнев1,2, Д.Н. Гогин1,2ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Цель доклада: продемонстрировать возможности разработанных высокотехнологических минимально инвазивных комбинированных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протоков ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите, показать эффективность и альтернативность данных операций в сравнении с традиционными операциями панкреатикодигестивного соустья.
Хронический панкреатит (ХП) – полиэтиологичное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к необратимым морфологическим изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром ПЖ, при котором у лиц с генетической предрасположенностью, под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска, развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции. До настоящего времени существующие различные виды оперативных вмешательств при ХП направлены на декомпрессию внутрипротоковой панкреатической гипертензии и, как следствие, купированию болевого синдрома. Традиционные и лапароскопические операции направленны на формирование панкреатикодигестивных анастомозов с или без резекции фиброзно измененной ткани ПЖ. Учитывая симптоматический характер предлагаемых операций, в течение последних несколько десятилетий появилось новое направление инвазивного лечения ХП, осложненного внутрипротоковой панкреатической гипертензией – эндоскопическое ретроградное стентирование протоков ПЖ с возможностью литоэкстракции. Ретроградные эндоскопические операции при калькулезном ХП отличаются низкой частотой технического и долгосрочного клинического успеха.
Чрескожные антеградные минимально инвазивные операции при хроническом калькулезном панкреатите разрабатываются в клинике общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ с 2006 года. За последние почти 20 лет выполнены более 450 операций на протоках поджелудочной железы при различных осложнениях ХП, из которых в 81 случае – при панкреолитиазе. Возраст больных от 3,5 до 78 лет.
В основе разработанных операций заложен принцип многоэтапного минимально инвазивного лечения внутрипротоковой панкреатической гипертензии и литоэкстракции с применением чрескожного мододоступа или комбинированного антеградного чрескожного и ретроградного эндоскопического транспапиллярного доступов. Предложены 4 вида минимально инвазивных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протока ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите. Применяемый алгоритм лечения при этом позволил получить следующие результаты: технический успех литоэкстракции при калькулезном ХП с применением минимально инвазивных комбинированных операций превысил 90%, долгосрочный клинический успех – более 80%.
Вопросы и ответы. Проф. А.С. Прядко: 1. Скажите пожалуйста, у этих 81-го пациента, Вы назвали панкреатолитиазом, это были пациенты с вирсунголитиазом или среди них были пациенты с калькулезом паренхемы и с увеличенной головкой? - Все эти пациенты имели симптомное течение камней в протоках поджелудочной железы. 2. Были ли среди них пациенты, у которых панкреатиколитиаз, как Вы у себя это назвали, сочетался с парапанкреатическими кистами? И чем Вы тогда дополняли лечение? - Кисты. Да, конечно, в парапанкреатическом пространстве мелкие кисты, в результате панкреатической гипертонии внутрипротоков практически у всех этих пациентов есть. Но длительная декомпрессия протока поджелудочной железы позволяет редуцировать их полости, и практически через некоторое время, когда мы восстанавливаем проток, эти кисты не рецидивируют. А мы на это ориентируемся при клиническом успехе. Что такое клинический успех? Когда купируется боль. Больше 90% случаев боль купировалась. 3. Скажите, пожалуйста, этот метод лечения, кроме тех операций, которые Вы показали, являлся окончательным методом лечения или в каких-то случаях он тоже был этапным методом лечения? - Увеличенная головка поджелудочной железы у нас не была, так называемый фибринозный тип, поэтому наши применяемые методики практически всегда были окончательными, кроме тех, которые при рецидиве и при неэффективности мы выполняли большие операции. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. Я знаю, что на Западе перед тем, как, взять больного на хирургическое лечение, у него берут информированное согласие, что он больше не будет употреблять алкоголь. Вы используете это в своей практике? - Бесперспективно. 2. Есть ли какая-то корреляция между употреблением алкоголя и рецидивом заболевания? - Даже больше употребляют. 3. Почему? - Потому что, купируются боли. 4.Это в начале, а потом? - Купируются боли, и они даже больше употребляют, к сожалению. Это контингент такой. Кроме детей, конечно, и тех, которые страдают гиперпаратериозом. Доцент В.И. Кулагин: 1. Рубен Гариевич, скажите, пожалуйста, вот Вы там попытались как бы ответить на последнем слайде, что не видите места в национальных рекомендациях, вернее не знаете когда там внесут, а вы сами-то где-то видите место своему методу, куда бы его поставить, в какое эндоскопическое чрескожное вмешательство. Вопрос понятен? - Да, конечно, это отдельный вид оперативного вмешательства. Отдельный вид. Это не эндоскопическое вмешательство, это другие виды минимального воздействия. Здесь принцип постоянной декомпрессии с помощью наружно-внутреннего дренажа. Ведь эндоскопическое стентирование — это не постоянная декомпрессия. Буквально через месяц стент забивается и даже раньше. Мы проводили исследование у пациентов, которым устанавливали наружно-внутренний дренаж, практически ни у кого не было постманипуляционного панкреатита, потому что это регулируемая декомпрессия протока поджелудочной железы. Во всех мета-анализах пишут от 15 до 20 процентов случаев постманипуляционный панкреатит после стентирования эндоскопического. Д.м.н. А.С. Прядко: 1. Вы можете сказать о каждом этом пациенте что они практически все излечены? Боль купируется и декомпрессия произведена. Проф. Д.Ю. Семенов: 1. Какоесреднее время нахождения конкретного больного в стационаре, стояние дренажей этого этапного лечения? - От 12 до 24 месяцев. 2. Два года? - Да, с закрытым наружно-внутренним дренажем. Доцент А.Ю. Цыбин: Вы принципиально называете это панкреатолитиаз, или Вас вирсунголитиаз не устраивает? - Я пытался найти более приемлемый, более стандартный какой-либо термин. Некоторые пишут вирсунголитиаз, некоторые пишут панкреатиколитиаз, некоторые пишут панкреалитиаз все по-разному пишут.
Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Существует ли, радикальное хирургическое лечение хронического калькулёзного панкреатита? - Нет, конечно. - Любое оперативное вмешательство, симптоматическое лечение. Любое. Хронический панкреатит уже необратимый в стадии заболевания данного органа.
Прения. Проф. Н.Ю. Коханенко: Я не задавал вопросов, потому что мы работали с Рубен Гарриевичем 18 лет, у него докторская диссертация по дренированию и по лечению панкреатита. Дело в том, что этой методики в национальных рекомендациях нет и быть не может, потому что таких специалистов единицы. Методик изолированной резекции головки поджелудочной железы предложено пять. Самая известная операция Фрея. Естественно, сейчас мы пришли к тому, что все-таки минимальное инвазивное лечение не у всех успешно.
Доцент В. И. Кулагин: Дорогие коллеги! На правах человека, работающего в центре лечения панкреатита уже 15 лет и до этого занимающегося этой проблемой в Елизаветинской больнице, мне есть о чем сказать, особенно для молодых. Тезис, который звучит следующим образом, хронический панкреатит неизлечим. Хронический панкреатит, о котором хотелось бы услышать и поговорить с вирсунголитиазом в том числе, это хронический, но как правило и в большинстве своем это постнекротический. То есть это хронический панкреатит после острого, когда человек переносит эпизоды тяжелого панкреатита, панкреанекроза, и на месте этой некротизированной ткани тех или иных объемов развивается ограниченный или распространенный фиброз. Эти больные приходят с увеличенной головкой, с наличием кист, с наличием расширенного протока и задача стоит немножко другая, как не просто убрать камни в протоках, потому что убрать камни из протока, это одна из задач конечно, но она не самая главная. И камни не болят. Здесь можно произвести аналогию с холедохолитиазом. Камни образуются в результате нарушенного обмена веществ в печени, в результате нарушенного биохимизма из желчи. Нужно устранять нарушенный отток панкреатического сока, нужно устранять стриктуру. Нужно обязательно у таких больных с увеличенной головкой делать резекцию этой фиброзно измененной головки, чтобы те мелкие протоки открылись в какую-то общую полость. Очень интересное сообщение, просто надо найти место. Мое впечатление, что речь идет об отдельной нозологии, которая сопровождается нарушением биохимизма протокового сока, самого панкреатического сока с образованием камней при ограниченных структурах. Д.м.н. А.С. Прядко: Рубен Гарриевич, спасибо огромное за такой анализ своих данных. Наверное, любая клиника, которая занимается лечением хронического панкреатита, очень сильно завидует Мариинской больнице, где есть такой специалист. Что бы хотелось отметить, что немножко не вписывается в общую концепцию лечения хронического панкреатита, это если мы проанализируем литературные данные, то панкреатическая гипертензия, как нам говорят большие исследования, зарубежные в основном, только до 30% вносит свой вклад в генез болевого синдрома, а в остальном болевой синдром больных хроническим панкреатитом, обусловлен, к сожалению, вовлечением в нервные окончания увеличенной головки поджелудочной железы и очень большой вклад вносит аутоиммунная полинейропатия, которая является у таких больных довольно часто выраженной. Поэтому устранение вирсунголитиаза и восстановление проходимости не всегда приводят к излечению боли, особенно у пациентов с увеличенной головкой поджелудочной железы. Наверное, этот метод лечения, особенно при одноуровневом блоке, или, как пишут в литературе, при доминирующей структуре, безусловно, золотой стандарт лечения вирсунголитиаза или панкреатиколитиаза у пациентов с не увеличенной головкой. Если имеется увеличенная головка поджелудочной железы, эти методы, к сожалению, как показывают наши данные по Ленинградской области не приводят к манипуляциям и восстановлению проходимости панкреатического протока даже в виде операции к купированию болевого синдрома. Что касается внесения в клинические рекомендации, то не зря зарубежные коллеги многоуровневый блок вирсунгового протока никогда не вносили в рекомендации чрескожного устранения многоуровневого блока. Это больше всего связано с тем, что таких специалистов можно пересчитать на пальцах руки, и за рубежом в том числе. Поэтому рекомендовать в других учреждениях выполнять при многоуровневом блоке такие манипуляции, наверное, не стоит.
Проф. Д.Ю. Семенов: В течение многих лет коллектив Мариинской больницы был один из лидирующих этих подходов, малоинвазивных, малотравматичных подходов к лечению различных проблем, в том числе и в панкреатологии. Не буду хвастаться, но кафедра общей хирургии, которую я в одно время возглавлял в стенах этого университета, мы параллельно занимались этим комплексом проблем, пункционно-дренирующих вмешательств на желчевыводящих протоках, на протоках поджелудочной железы. С моей точки зрения, сегодня аудитории был продемонстрирован пример, элитной хирургии. Действительно, сегодня страна не готова транслировать эти технологии широко. Другой вопрос, что мы должны обсуждать и понимать, что для этой очень тяжелой группы больных, наверное, оправдано существование центров, существование учреждений, где коллектив, где есть высококлассные специалисты лучевой диагностики, в том числе ультразвуковое наведение и так далее. И с моей точки зрения, в сегодняшних комментариях и обсуждениях, нужно, наверное, чётко понять, когда мы говорим о панкреатите, как следствие перенесённого острого панкреатита, уже с изменениями ткани поджелудочной железы, окружающих тканей и, возможно, болевой импульсации из этих зон. С другой стороны, когда мы говорим об обтурации, о стриктурах, о камнях, о нарушении оттока панкреатического сока, то тогда, о чем, собственно, говорит как я понял, Рубен Гарриевич, технологии направлены для того, чтобы убрать гипертензию, создать условия для оттока, убрать, собственно говоря, причину этих моментов, за счет стентирования убрать моменты стриктур и так далее. Если болевой синдром не уходит, тогда у нас остаются другие методы. Сегодня учреждения, которые занимают лидирующие позиции в этом направлении, нужно понимать, что подобные доклады, не исключают классической хирургии, то, чему нас учили. Это не противопоставление. Это совсем другой уровень идеологии подхода к подобного рода ситуации, к подобного рода очень сложной целой проблемы панкреатита.
Доцент А.Ю. Цыбин: Сложилось впечатление, что хирургия должна решить главный вопрос, когда удалять, когда не удалять головку поджелудочной железы, и в общем-то я вышел специально для того, чтобы примирить два центра. Все-таки когда процесс запущен, когда работаем с алкоголиками, тогда им конечно проще сделать резекцию того, что у них поражено. Получается, что лечиться консервативными методами, относительно консервативно – дренирующими операциями. Категория больных, которая уже не лечится, она должна подвергаться резекционным мероприятиям, так что мне кажется подход должен быть такой.
Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Подводя резюме и перед тем, как передать слово председателю правления профессору Завражному Анатолию Анатольевичу я хотел бы сказать несколько слов. Хронический калькулёзный панкреатит, заболевание с которым хирурги будут биться еще очень долго. Все варианты вмешательства и лечения хирургического, будут только симптоматические. Основная наша задача, как профессионального сообщества, вероятнее всего, будет заключаться в том, чтобы каждой методике определить свое место. Анонсированное Николай Юрьевичем диссертационное исследование под руководством Рубена Гарриевича, где есть место открытой хирургии, определен водораздел, и где нужно и можно использовать мини-инвазивные технологии. Это, наверное, одна из основных задач. Сегодня, как я уже говорил, предпоследнее заседание нашего правления, от себя лично и от всего правления я хотел бы поблагодарить всех, кто в течение двух лет приходил, выступал и поддерживал нас. Проф. А.А. Завражнов: Глубокоуважаемые друзья, коллеги, это предпоследнее заседание нашего Пироговского общества, которое, в отличие от других обществ, отличает то, что правление избирается на два года. В этом есть глубокий смысл новаторства, потому что каждое новое правление вносит частичку нового, частичку рационального, в связи с этим работа общества с годами преображается. Заканчивается двухлетний срок работы нынешнего правления. На следующем заседании мы подведем итоги, будут избраны и почетные председатели, и почетные члены нашего общества. Выявлены и награждены докладчики, которые представили три лучших доклада и три лучшие демонстрации. Сегодня речь пойдет о избрании нового правления. По уставу нам необходимо выбрать семь членов правления, которые потом выбирают председателя. Мы руководствуемся следующими положениями. Член правления должен представлять известную крупную школу Санкт-Петербурга или же учебное учреждение или же многопрофильную клинику, чтобы поддерживать пул как демонстрации, так и докладов. Член правления должен быть известным ученым, практикующим хирургом нашего города с высокой публикационной активностью, чтобы задавать тон проведения заседаний. Сейчас хочу огласить список предлагаемых кандидатов в члены правления, которые могут быть обсуждены. У нас остаются две недели, если у кого будут возражения или предложения необходимо за две недели их внести.
От Санкт-Петербургского педиатрического университета предлагается Павелец Константин Вадимович, от Первого медицинского университета Корольков Андрей Юрьевич, от Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И. И. Джанелидзе Зиновьев Евгений Владимирович, он возглавляет ожоговый центр общий и пластический хирург. От клиники Белоостров Кащенко Виктор Анатольевич, от городской Мариинской больницы Соловьев Иван Анатольевич и от Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Трунин Евгений Михайлович. Также мы не можем обойти Военно-медицинскую академию, работа врачей которой сейчас наиболее актуальна, Ромащенко Павел Николаевич. Красота нашего общества в том, что правление избирается на два года и все, кто считает себя обделенным или желает внести новое в работу нашего общества, может подать свою кандидатуру еще через двухлетний срок.
