Протокол 2608-го заседания хирургического общества Пирогова
14 мая 2025 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Павелец Константин Вадимович
1.Демонстрация представлена сотрудниками:
А.Е. Демко, С.
Ш. Тания, М.И. Сафоев, В.М. Луфт, И.М. Батыршин, Г.А. Пичугина, Д.В. Фомин, А.А. ЕсеноковГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (директор-
проф. В.А. Мануковский)СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО РАЗРЫВА ПИЩЕВОДА (СИНДРОМ БУРХАВЕ)
Цель демонстрации: показать мультидисциплинарную этапную хирургическую тактику у пациента с тяжелым сепсисом и синдромом Бурхаве.
Пациент Б., 43 лет поступил в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 18.02.2023 с диагнозом: «Острое отравление веществом нейротропного действия средней степени тяжести, токсическая энцефалопатия. На следующие сутки у больного появилась клиника желудочно-кишечного кровотечения, источником которого явилась пептическая язва н/3 пищевода. При рецидиве кровотечения на высоте рвоты произошел спонтанный разрыв пищевода, осложнившийся эмпиемой плевры слева. Последующее лечение пациент получал в условиях реанимации городского центра по лечению тяжелого сепсиса. Контроль очага инфекции потребовал дренирования левой плевральной полости и установки внутри люминарной вакуум-ассистированной системы. Для обеспечения энтерального питания была наложена подвесная энтеростома, потребовавшая в дальнейшем реконструкции в виде наложения межкишечного анастомоза. Релапаротомия осложнилась инфекцией области хирургического вмешательства с формированием открытого живота 3В типа. Дефект пищевода зажил на 38 сутки. Спустя два месяца интенсивной терапии и стабилизации состояния пациент переведен в хирургическое отделение, где после удаления энтеростомической трубки отмечено формирование трубчатого тонкокишечного свища высокой степени продукции без тенденции к самостоятельному закрытию. Установлен обтуратор Колченогова, с которым пациент выписан на амбулаторное лечение 30.05.2023.
В последующем двумя этапными плановыми вмешательствами пациенту выполнено устранение сформированного тонкокишечного свища и гигантской послеоперационной вентральной грыжи.
Вопросы и ответы. Проф. Е.М. Трунин: Скажите, пожалуйста, не оказалась ли причиной разрыва, повторная эндоскопия с гемостазом? - У больного имел место выраженный гастростаз на фоне отравления барбитуратами с последующей неоднократной рвотой, которая как мы считаем, явилась причиной разрыва пищевода.
Проф. Н.Ю. Коханенко: 1. Сколь интенсивное пищеводное кровотечение было у больного? Как близко от места клипирования находился разрыв пищевода? - Клипирование не выполняли, имел место инъекционный гемостаз в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией. Протяженность разрыва составляла 2,5−3 сантиметра в нижней трети пищевода, чуть ниже язвенного дефекта.
2. Чуть на сколько? - На полсантиметра, по описанию.
Проф. К.В. Павелец (председатель): 1. Я не совсем понял, из вашего доклада, все-таки на какие сутки от момента поступления в институт случился, как вы теперь ретроспективно думаете, разрыв пищевода и на какие сутки он диагностирован? - Если проанализировать ретроспективно, то получается мы расцениваем, что разрыв пищевода произошел 26 или 27 февраля, на 9-е сутки от момента поступления в стационар. Появление левостороннего гидроторакса мы расценили как осложнение левосторонней пневмонии. Сам разрыв диагностирован 3.03, на 14 сутки с момента поступления и пятые сутки с момента первичной пункции. 2. То есть все-таки вы считаете, что это несколько поздняя диагностика? - Да, считаем это поздней диагностикой.3. Скажите, пожалуйста, вы в своем докладе говорили о том, что у больного имел место гастростаз. Какова причина гастростаза? - Причиной мы расценили отравление барбитуратами, которые оказывают непосредственное влияние на гладкую мускулатуру. 4.То есть по типу динамической? - Да, по типу динамической. 5. Какой вариант пластики брюшной стенки вы использовали при устранении грыжи? - TAR-пластика.
Прения. Проф. А.Е. Демко: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги, мы представили не стандартный случай. Всем хирургам понятно, что первая особенность, это поздняя диагностика. От части затруднения своевременной постановки диагноза, связаны с особенностями пациента, который поступил в отделение токсикологической реанимации с тяжелым отравлением барбитуратами на третьи сутки, без сознания, с многократными рвотами. Конечно, разрыв пищевода наступил на третьи сутки, когда уже при левосторонней плевральной пункции получили мутное содержимое, скорее всего, с примесью желудочного сока.
Вторая особенность — это нестандартный подход, поскольку существуют определенные протоколы, гайдлайны. К сожалению, по применению так называемой тактики, они не наши. Но уже сейчас часто употребляется аббревиатура тактики неоперативного лечения больных с перфорациями пищевода, но, ни один признак здесь не подходил под эту тактику. Оперировать больного на фоне МПМ, плеврита и тяжелой пневмонии мы не решились и выбрали путь неоперативного лечение с использованием терапии отрицательным давлением, но столкнулись с большими трудностями. Я бы уточнил, что у пациента имел место не просто гастростаз, а гастроэнтеростаз.
Учитывая объем дебета по ВАК системе и плевральному дренажу, в условиях отсутствия аспирации (до 3 литров желудочно-кишечного содержимого), принято решение о формировании энтеростомы, дополненной впоследствии межкишечным анастомозом.
На 38 сутки зажил дефект пищевода, что является средним койко-днем для методики неоперативного лечения.
Проф. К.В. Павелец (председатель): Хочу поздравить как авторов, так и больного, что ему в жизни очень повезло, что он попал в такое квалифицированное учреждение. Образ жизни его, видно, соответствовал тому, что вообще трудно было поставить какой-либо диагноз, кроме отравления. До того, как новые технологии в виде ВАК-системы были внедрены в клиническую практику, данная патология сопровождалась стопроцентной летальностью при консервативном лечении. С внедрением ВАК-системы мы сейчас наглядно увидели, что появился шанс на выздоровление. Поэтому, я хочу поздравить весь коллектив авторов. Я не задаю экономические вопросы. При разрыве пищевода, в данной ситуации у больного уже имело место септическое состояние, поэтому творить хирургически было чрезвычайно опасно, но естественно, разрыв пищевода в общем-то нужно лечить оперативным путем, что дает значительно больше шансов на выздоровление. Вы наверно будете держать его в своем поле зрения, потому что через полгода, через год, у него может возникнуть стриктура пищевода. Я оперировал двух таких больных уже после установки ВАК-системы, после выздоровления.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
К.В.Павелец1·2, И.А.Соловьев1•2•3, К.Павелец1,2, С.
А.Калюжный1, Ю.А. Петрова, О.
Г.Вавилова121СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главный врач - д. м. н. И.А. Реутский)
2ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России(ректор- д.м.н. Д.А. Иванов)
3ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» O РФ (начальник – академик РАН Е.В. Крюков),
Кафедра и клиника военно-морской хирургии (начальник - д. м. н. Д.А. Суров)
ГАМАРТОМА БРУННЕРОВЫХ ЖЕЛЕЗ, КАК РЕДКАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Цель демонстрации: показать редкую причину механической желтухи и обсудить вариант хирургического лечения.
Гамартомы желез Бруннера (ГЖБ) - редкие доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки, формирующие зрелые железы Бруннера. По данным одного крупного исследования, проведенного методом аутопсии, частота встречаемости ГЖБ составляет менее 0,01%, и в англоязычной литературе описано менее 200 случаев.
Пациент Г., 50лет, житель города Череповец, в сентябре 2022 г. отметил появление безболевой желтухи. При обследовании по месту жительства, на основании данных УЗИ, МРТ и МСКТ органов брюшной полости, был установлен диагноз: «Опухоль головки поджелудочной железы». Учитывая наличие клинико-лабораторной картины механической желтухи класса В по Э.И.Гальперину (общий билирубин 436 мкмоль/л), в ноябре 2022 г. выполнена «открытая» холецистостомия. Ежедневный дебет желчи составил 200,0-300,0 мл. Из анамнеза: в декабре 2013 года перенес АКШ (г. Пермь). В январе 2023 года находился в г. Санкт-Петербург, где появилась клиника стеноза выходного отдела желудка, в связи с чем был госпитализирован бригадой СМП в СПБГБУЗ Городскую Мариинскую больницу для дообследования. Выявлена лучевая картина циркулярного утолщения стенок вертикального колена двенадцатиперстной кишки до 16,00 мм на протяжении 55,0
мм, с признаками вовлечения части головки поджелудочной железы, терминального отдела холедоха. Признаков диссеминации процесса не выявлено. В последующем, 21.01.2023 года выполнена ППДР. Послеоперационный период протекал без особенностей. Эвакуация из желудка получена на 5-е сутки, начато энтеральное питание. Выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки. При гистологическом исследовании выявлена морфологическая картина гамартомы бруннеровых желез.
Через год у пациента в результате физических нагрузок (работает слесарем-ремонтником) сформировалась послеоперационная вентральная грыжа. После обследования, 15.07.2024 года грыжевой дефект устранен. В настоящее время жалоб активно не предъявляет, поправился на 5кг, работает по специальности.
Вопросы и ответы. Проф. Н.Ю. Коханенко: 1. Вы исследовали у пациента уровень онкомаркеров? - Мы исследовали уровень онкомаркеров: при исследовании раково-эмбрионального антигена и СА19−9 повышение не отмечено. 2. Вопрос о браш-биопсии рассматривался с учётом того, что всё-таки был стеноз терминального отдела холедоха? - Нет, вопрос о браш-биопсии мы не рассматривали, поскольку имела место комбинированная патология и на момент госпитализации преобладали явления стеноза двенадцатиперстной кишки, поэтому в любом случае мы планировали хирургическое лечение радикальным образом. 3. Учитывая, что на КТ был описан асцит до операции, вы рассматривали вопрос о диагностической лапароскопии, выполнении смывов и оценки, соответственно, перитонеального лаважа? - Выполнение диагностической лапароскопии мы не рассматривали в связи с объективными причинами наличия безбелковых отеков и убедительных признаков отсутствия диссеминации при лучевой диагностике. 4. Хорошо, а интраоперационную жидкость вы брали из брюшной полости для оценки? - На момент оперативного вмешательства в брюшной полости асцитической жидкости не было. 5. Пациент год терял 230 мл желчи? - Два месяца он терял фактически около трехсот миллилитров. 6.Какое время он находился с холецистостомой? - С холецистостомой он действительно ходил длительное время, но необходимость реинфузии он соблюдал. 7. И еще скажите, пожалуйста, интраоперационно определялась ли опухоль пальпаторно? Да, при мануальном осмотре складывалось впечатление о возможном злокачественном образовании, в связи с чем было выполнено срочное гистологическое исследование- атипичных клеток не выявлено.
Прения. Проф. Н.Ю.Коханенко: Глубокоуважаемый Константин Вадимович, глубокоуважаемые коллеги. Дело в том, что, конечно, наблюдение довольно интересное. У больного длительная желтуха, потом наступает стеноз двенадцатиперстной кишки и интраоперационно - пальпаторно нельзя исключить, что это злокачественная опухоль, ну и, безусловно, в хирургии сомнения должны решаться в пользу больного, то есть выполнять столь обширное хирургическое вмешательство. На самом деле панкреато-дуоденальная резекция в отдаленном периоде, хорошо выполненная, дает довольно хорошие результаты. Я вспоминаю, когда я писал докторскую диссертацию, Нина Николаевна Артемьева оперировала больных. И у меня было 5 больных в группе с раком ин-ситу. Безусловно, эти больные жили и жили. Если их по поводу рака оперировали радикально. Я их наблюдал на протяжении 5, 7, 10 лет. И меня удивляло, что они чувствовали себя абсолютно здоровыми и никакой диеты не соблюдали. Довольно интересная демонстрация, и операция, на мой взгляд, оправдана. Я вас поздравляю. Спасибо. Проф. К.В. Павелец (председатель): Мне сложно, конечно, заключение делать как соавтору, но хочу сказать, что, к сожалению, мы не получили и зачастую не получаем верификацию диагноза до оперативного вмешательства. Я могу только сожалеть об этом, но пока в клинических рекомендациях при образовании внепеченочных протоков и поджелудочной железы, в общем-то, это не требуется. Надеюсь совершенствование методов диагностики позволят оперировать больных с верифицированным диагнозом, но в данной ситуации объем операции, за исключением лимфодиссекции, изменен бы не был.
3.Доклад представлен сотрудниками:
В.И. Бадалов, И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, В.А. Рева,А.В. ГончаровФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С. /v1. Кирова» (начальник - академик РАН Е. В. Крюков)
Кафедра и клиника военно-полевой хирургии (начальник - проф. В.И. Бадалов)
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ В ВЕЛИКУЮ ОТЕЧЕСТВЕННУЮ ВОЙНУ 1941-1945 гг И ХИРУРГИЧЕСКИЙ ОПЫТ СВО (К 80-ЛЕТИЮ ВЕЛИКОЙ ПОБЕДЫ)
Цель доклада: Показать особенности Современного Вооруженного Конфликта в сравнении с ВОВ (особенности боевой хирургической патологии, хирургические подходы, организации этапного лечения, современные реалии).
Организация и оказание хирургической помощи раненым в Специальной военной операции (СВО) оказались гораздо ближе к опыту (Великой Отечественной войны (ВОВ), чем к современным локальным войнам и военным конфликтам низкой интенсивности. Большая протяженность линии боестолкновений, возникновение значительных санитарных потерь, постоянное затруднение эвакуации раненых в тактическом звене (невозможность авиамедицинской эвакуации) с высокими сроками оказания хирургической помощи, большое число легкораненых – все это потребовало организации этапного лечения с оказанием квалифицированной и эшелонированной специализированной хирургической помощи. Главное в использовании хирургического опыта советской военной медицины сегодня-это следование разработанной в годы ВОВ военно-медицинской доктрине, включающей единое понимание боевой патологии; научно обоснованные принципы лечения раненых; строгую регламентацию и преемственность лечебно-эвакуационных мероприятий; единое руководство медицинской помощью раненым; четко разработанную медицинскую документацию.
Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых в СВО основана на улучшении догоспитальной помощи в рамках «тактической медицины», выдвижении вперед квалифицированной помощи (с широким применением передовых медицинских групп -ПМГ, развертываемых в укрытиях), возможно раннем оказании неотложных мероприятий специализированной хирургической помощи (усиление ПМГ врачами специалистами, уровень 2+), оказании специализированной хирургической помощи в развернутых на границе войскового района медицинских отрядах специального назначения и медицинских организациях Минздрава, стратегической эвакуации тяжелораненых в центральные лечебные военно-медицинские организации в течении ближайших суток после ранения в медицинских модулях с ранним оказанием высокотехнологичной медицинской помощи. Лечение современной тяжелой боевой хирургической травмы, состоящей в основном из сочетанных ранений высокоэнергетическими осколками, требует постоянного использования эффективных технологий «контроля повреждений» (Damage control), реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты(РЭБОА), тактики «открытого живота», последовательного остеосинтеза переломов костей конечностей и таза с применением стержневых аппаратов, реализации эндохирургических и эндоваскулярных вмешательств, пластической хирургии с использованием дозированного отрицательного давления, теле медицинских консультаций тяжелораненых. Оптимальная подготовка военных хирургов осуществляется на инновационных курсах «СМАРТ», объединяющих обучение на хирургических манекенах, отработку операций на трупах и на крупных экспериментальных животных (свиньях).
Проф. К.В.Павелец (председатель): Следует отметить, что в период с 1941-1945 годов через госпитали прошли более 22 млн человек. Из них 17 млн были возвращены в строй. Благодаря медикам армия не потеряла 72% раненых и 90% заболевших на полях сражений, что является прекрасным результатом хирургической деятельности. Из доклада видно, что развитие военно-полевой доктрины постоянно развивается. Оценка результатов медицины СВО, по-видимому, будет представлена после ее окончания.
