3.Доклад представлен сотрудниками:
К.В. Павелец1,2, М.А.Протченков1,2, М.К. Павелец1,2, Д.С. Русанов 1,21- СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
(глав. врач - И.А. Реутский)
2 - Кафедра факультетской хирургии им. А.А. Русанова СПБГПМУ
(зав.каф. - проф. Н.Ю. Коханенко)
ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА - 30-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА, ОСНОВАННОГО НА ВНУТРИОРГАННОЙ СОСУДИСТОЙ МАГИСТРАЛИ
Цель доклада: показать надежность использования желудочного трансплантата для эзофагопластики, основанного на интраорганном анастомозировании основных сосудистых коллекторов желудка.
В настоящее время большинство авторов остаются приверженцами изоперистальтического желудочного трансплантата, выкроенного из большой кривизны желудка, начиная от пилорического жома до дна. Процентное соотношение несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза при такой методике, по данным разных авторов колеблется от 4,3 до 25%, чем обусловлено вынесение зоны формирования анастомоза за пределы плевральной полости − на шею.
Детально изучив экстра- и интраорганное кровоснабжение желудка в условиях его мобилизации, в нашей клинике было выявлено, что на фоне существующего внеорганного коллатерального сосудистого русла, в наибольшей степени выраженного по большой кривизне (дуга Галера стабильна в 36% случаев, недостаточно развита - 18%, отсутствует - 46%), но носящего непостоянный характер, и многочисленных бессистемных анастомозов, имеется строго топографоанатомически очерченная внутриорганная сосудистая магистраль между тремя основными сосудистыми коллекторами желудка (a. gastroepiploicadextra, a. gastricasinistra, a. gastroepiploicasinistra) через систему сосудов первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии. Описанная сосудистая магистраль является устойчивой и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов желудка. При этом, имеются и другие внутриорганные пути анастомозирования основных сосудов желудка, но они, по нашему мнению, могут рассматриваться как вторичные, не гарантирующие надежного кровоснабжения всех его отделов. На основании полученных данных в клинике разработана методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, основанная на полной сохранности магистрального внутриорганного сосудистого русла (авторское свидетельство №4769328/14 от 24.05.91 г.). Адекватность кровоснабжения трансплантата, сформированного по данному способу, оценена способами ангиотензометрии, допплерографии (патент на изобретение №2698046 от 21.08.19 г.).
По разработанной методике, с 1992г. оперировано 625 пациентов (560 по поводу рака пищевода, 65 с доброкачественными заболеваниями- кардиоспазм III-IV ст., продленные рубцовые стриктуры вследствие химического ожога).
У подавляющего большинства пациентов инвагинационный ЭГА сформирован в куполе плевральной полости и на уровне аортального сегмента пищевода. Осложнения возникли в 20% случаев, при этом несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза отсутствовала. Летальность составила 4,6%.
Вопросы и ответы. Проф. А.Е. Демко: Спасибо за интересный доклад. ПДР после химиотерапии тяжело делать? А после неоадъювантной терапии? - К сожалению, сейчас мы значительно меньше оперируем изначальный рак пищевода в связи с логистикой неоадъювантной терапии. Больные, как правило, запущенные поступают с параканкрозными абсцессами, но сосудистая ангиархитектоника желудка не меняется. Проф. П.Н. Ромащенко (председатель): 1.Огромный практический опыт, предварительные анатомические изыскания позволили Вам оформить патент в 1990 г. Вами представлены различные приемы хирургической техники: сохранение поперечной ветви, потом ниже с пересечением нижней ветви полностью и левой желудочной, а потом правой желудочной для удлинения трансплантата. Вы методично все это показали, чтобы не страдал кровоток из этих магистралей. При этом уникально у вас нет ни одного случая несостоятельности? - Причины несостоятельности все знают, их три: нарушение кровоснабжения, наличие натяжения сшиваемых органов и технические погрешности. Пока технических погрешностей не было. А трансплантат, его кровоснабжение адекватно всегда. Я раньше оперировал в Пироговском центре, у Александра Константиновича, и не только в Пироговском центре. Если трансплантат сформирован с учетом внутриорганной сосудистой магистрали, то кровоснабжение адекватно всегда. И при отсутствии технических погрешностей, я могу больше даже сказать, когда мы в Стокгольме докладывали свои результаты, мало кто, поверил. Мы разговаривали с китайскими хирургами. Так вот, прежде чем оперировать рак пищевода, ряд китайских хирургов выполняет ангиографию. И при отсутствии дуги галеры, они отказываются от пластики желудочным трансплантатом в пользу толстокишечной пластики. 2. Ясно. Спасибо. Во всех случаях, была экстирпация пищевода, во всех случаях с формированием анастомоза на шее? - Нет. 3. Были внутриплевральные? - Большинство, это внутриплевральные анастомозы, потому что мы являемся вообще противниками формирования анастомоза на шее и выполняем его только по показаниям. Из 560 пациентов, которых я прооперировал, по-моему, что-то 10 или не больше 10 был сформирован анастомоз на шее, это уже, когда опухоль располагалась на границе верхней и средней трети, а мы за внутриплевральный анастомоз, потому что его функциональные результаты значительно лучше. 4. Ясно. Онкологические больные с доброкачественными патологиями, имеется в виду стриктуры, химические, ожоги, были кардиоспазмические? - Да, анастомоз в куполе плевральной полости. При кардиоспазме мы формируем анастомоз также в плевральной полости на уровне функционирующего пищевода. Там, где пищевод перестальтирует, просто здесь есть свои особенности, немножко надо чуть шире трансплантат сформировать, потому что пищевод немножко более широкий, а так техника та же самая. 5. А какие были осложнения функционального характера в послеоперационном периоде (там 20 процентов написано)? - Да, это были пневмонии, нагноения, серомы послеоперационной раны. У одного пациента была спаечная непроходимость. 6. То есть, там пилороспазма не было в дистальном направлении? - Пилороспазма не было ни у одного, потому что мы выполняем дигитопилороклазию во время оперативного вмешательства. Начиная до пересечения пищевода, до пересечения вагусов выполняется дигитопилороклазия. Это является обязательным, и мы считаем, что поэтому у нас нет пилоростеноза и нарушений эвакуации.
Прения: Проф. М.Д. Ханевич: Глубокоуважаемые коллеги, я свидетель той работы, которую проводил и проводит Константин Вадимович у нас в больнице. Вот уже пять лет как я там работаю, поэтому вопросы я не задавал, но я свидетель и хочу подчеркнуть, что самое большое достижение из всей хирургии-пищевода, это то, что действительно Константин Вадимович добился того, что несостоятельности после его операции нет. Удивление, да. Кому рассказываешь, то же самое не может этого быть. Может, может это быть. Второй момент это то, что когда я работал в онкодиспансере, у нас шла работа совместно с онкологическим центром Блохина. К нам приезжал академик Давыдов Михаил Иванович, мы с ним вместе оперировали, он мне говорил неоднократно о том, что нет неоперабельных раков пищевода. А так все раки фактически операбельны, и если хирург вошел в грудную полость, он должен выполнить операцию. Это слова Михаила Давыдова. Я хочу сказать, что эти слова можно отнести и к работе Константина Вадимовича. У него, очень большая техника, ювелирная техника, которая позволяет выполнить такие операции, может быть, не всем хирургам представляется такая возможность. Следующий момент, который у нас в дискуссии возникал, это, конечно, пластика. Для того, чтобы так делать все мастерски, необходимо было изучить анатомию, архитектонику сосудов. И это все, вы упомянули. Правильно сделали, что, упомянули, Борис Ивановича Мирошникова, который дал импульс изучению этой проблемы. Вы её развили потом в своем диссертационном исследовании, и в конечном итоге у Вас уже в настоящий момент не то, что чутье в плане архитектоники сосудов, вы допустить в этом плане ошибки не можете. Я выполнил несколько пластик толстой кишкой, Вы практически никогда это не делаете. Я не помню, что бы Вы делали пластики. Второй момент, это конечно отработанная методика наложения анастомоза по Цацаниди. Я всегда использую циркулярный сшивающий аппарат. Константин Вадимович яркий противник этого, но тем не менее он относится очень сдержанно и считает, что основная проблема стенозов в отдалённом периоде является как раз операцией с использованием сшивающих аппаратов. Вообще, конечно, сейчас, если взять статистику, то в 60-е, 70-е, 80-е до 90-е годы было гораздо больше раков пищевода. Сейчас всё-таки их становится меньше и меньше, они скатываются ниже и ниже. Сейчас структуры занимают где-то порядка 10-е, 12-е место. Но, тем не менее, эти пациенты сложные, которые требуют действительно рук хирурга. И, самое главное, школы хирургической. Вот эта школа является школой, которая в настоящий момент находится в Мариинской больнице и возглавляется её Константин Вадимович Павелец. Проф. А.К. Ушкац: Дорогой уважаемый Павел Николаевич, уважаемые коллеги. До 2004 года в военной медицине Санкт-Петербурга все опухоли пищевода были сконцентрированы в одной клинике у Петра Николаевича Зубарева. И поэтому по территориальной системе медицинского обеспечения, которая у нас была, редко попадающиеся раки пищевода переводились к Петру Николаевичу, где эти больные оперировались. Поэтому, когда мы познакомились с Константином Вадимовичем в нулевые годы, то я получил первое настоящее впечатление, я не могу назвать это опытом, это было впечатление от того, что можно делать при этих заболеваниях. В свое время видел в областной больнице, средостенные операции с выведением трансплантата на шею, и формированием его. А тут получил такое впечатление от того, что это прецизионное выполнение этих операций. Это было некоторое чудо. И то, что сейчас сказал Михаил Дмитриевич по поводу высказывания Михаила Ивановича Давыдова, что нет неоперабельных раков пищевода, в руках Константина Вадимовича есть только одно противопоказание к операции при раке пищевода — это если имеется у больного пищеводно-трахеальный свищ или бронхиальный. Тогда эта операция становится очень рискованной. Были некоторые моменты, когда мы по этому поводу дискутировали, но, тем не менее, так, скажем, выполнялась эта операция с последующими осложнениями. Совсем недавно, полтора года прошло, был такой больной. Случайная находка во время операции, но, тем не менее, операция была выполнена. Больной прожил полтора года после операции и погиб от прогрессирования основного заболевания. Поэтому я думаю, что тот совершенно бесценный опыт, который Константин Вадимович представляет, так скромно я бы сказал, без помпы, но цифры трехзначные, которые приближаются к тысяче, они, конечно, очень сильно впечатляют. Могу сказать, что в течение достаточно длительного времени нам пришлось работать вместе, и участие в этих операциях, они, во-первых, большие, длинные. Есть еще один очень важный момент, который Константин Вадимович привнес, и здесь в докладе говорится о формировании самого трансплантата и операции, то есть еще один очень важный момент — это фотосенсибилизация и фотодинамическая терапия, которые широко использовались, и вышло не одно диссертационное исследование, которое позволяло улучшить результаты лечения пациентов и продлить жизнь этих больных. И еще один очень важный момент. Если вы обратили внимание, последняя демонстрация, такая, изюминка на торте, это 80-летний пациент, о котором сказал Константин Вадимович. У нас с ним есть такая поговорка, это наш любимый возраст, да? Этот любимый возраст неоднократно оперировался. И в этой аудитории, представлялась больная, которой эндоскописты установили стент при раке абдоминального отдела пищевода, учитывая ее коморбидное состояние. Через два дня они решили его немножко подправить произошла перфорация пищевода и мы с ним в экстренной ситуации в ночь взяли эту больную на резекцию пищевода. Она прожила лет пять наверно или около пяти лет и померла в глубоком старческом возрасте на момент операции было 82 года, ну и, наконец, последний вопрос, который задал Андрей Евгеньевич по поводу того, что меняет ли химиотерапия состояние сосудистого русла. У меня нет на этот счет своего впечатления, но есть впечатление несколько другое. На протяжении последних 9 месяцев моей работы в больнице номер 26 ежедневно, практически, поступают онкологические больные. И в неделю примерно 2−3 человека с приема в онкодиспансере на гастростому. Так вот, все очень просто. Причем это больные, которые уже прошли не один курс химиотерапии. Это больные, которые прошли иногда и лучевую терапию. И каждый раз возникает вопрос, операбельны ли они. Если выясняется, что больной перешел уже в четвертую клиническую группу, то мы, уничтожив сомнения, формируем гастростому. А если нет, то у меня каждый раз возникает некоторое чувство, зная работы Константина Вадимовича, может воздержаться от гастростомы, чтобы потом, если больной окажется операбелен, было чем пластику-то делать. Есть методика гастростомы у Константина Вадимовича, я знаю ее. Но, тем не менее, это не всем доступно и поэтому возникает масса вопросов. Поэтому Константин Вадимович, наверное, скромно ответил, что он не очень знает, как выглядит сосудистое русло после химиотерапии, потому что стремится этих больных оперировать достаточно быстро. Для того, чтобы, сохранив тот запас, который у больного есть, в том числе и анатомический запас, скажем, мы работаем с материалом заказчика, у нас другого материала нет, добиться успеха в выполнении этих операций. Поэтому я думаю, что тот опыт, который Константин Вадимович здесь демонстрирует, он достоин, скажем, почитания и впитывания, а может быть и расширения этого опыта. Но, однако, в последнее время все меньше и меньше идут операции открытые, очень много делается операций робот-ассистированных, видео-ассистированных, и этих больных с осложнениями мы видим тоже. Проф. П.Н. Ромащенко (председатель): Глубокоуважаемые коллеги, позвольте выразить почтение и уважение к Константину Вадимовичу за тот опыт, которым он с нами поделился, а опыт тридцатилетний. И не просто так, оперировал, набрал материал, вот результаты, и нет ни одной несостоятельности. Этому предшествовали анатомические исследования, изучение сосудистого русла и четкость, последовательность изложения материала. Жаль, что в этой аудитории мало обучающихся. Наверное, им, было бы эти фундаментальные анатомические данные увидеть, услышать, прочувствовать, потому что за операционным столом, когда не хватает длины этого трансплантата, этого нового пищевода и последовательный путь, как удлинить, а самое главное, где формировать анастомоз. Я почему задавал вопросы по поводу несостоятельности. В литературе это действительно процент большой, кто-то его уменьшает до 4%, у кого-то он откровенно до 48−50%, а более того, еще в отдаленном периоде различные функциональные нарушения, связанные с новым пищеводом.
Большей частью как раз это пилороспазм, эвакуаторные нарушения, которые требуют дополнительной фармакологической коррекции. И задав вопрос, я тоже удивился, пилороспазма как такового не было каких-то функциональных нарушений тоже, это всё говорит о грамотном и обоснованном подходе с топографо-анатомических позиций к формированию анастомоза.
Константин Вадимович, позвольте поблагодарить Вас в сегодняшний день за тот опыт и те наработки, которыми Вы поделились на хирургическом обществе Пирогова. Уважаемые коллеги, я хочу завершить сегодняшнее заседание. Хочу сказать, что первое заседание состоялось. Интересные демонстрации, последовательность изложений. Да, мы привыкли и стараемся, показывая в демонстрациях хорошие результаты, положительные, в каких-то необычных ситуациях, приглашать пациентов. Но не всегда получается, во второй демонстрации не получилось пригласить.
Стараться хотя бы записывать видео, чтобы мы видели этого пациента хотя бы с экрана телевизора/монитора как доказательство успешности лечения. Ко мне подходят многие и спрашивают, что хотели бы тоже выступить с демонстрацией или докладом. Прием заявок продолжается. Пусть то, что программа сформирована уже на пять месяцев, послужит как бы не политикой, а позицией нового правления о том, что мы планируем нашу и вашу работу. Поэтому я прошу, у нас открыт портфель с февраля, подавайте клинические наблюдения, демонстрации, чтобы мы могли как-то их интересно сгруппировать, чтобы привлечь и расширить аудиторию посещаемость хирургического общества Пирогова. Благодарю за участие в работе, благодарю докладчиков за подготовку.
Всем желаю новых успехов в учебном году. До новой встречи. Прошу членов правления задержаться на 5 минут. Спасибо.
