4. Демонстрация представлена сотрудниками:
Г.А.Гребнев, А.С.Багненко, С.А. Морозов, А.В. ВислогузовФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра (клиника) челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологииЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННОГО В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВОБОДНОГО РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО МАЛОБЕРЦОВОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫХ АДДИТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Цель демонстрации: показать случай успешного этапного лечения и реабилитации раненного в челюстно-лицевую область с использованием свободного реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата, персонализированных аддитивных технологий, зубного протезирования и восстановления функции жевания.
С началом проведения специальной военной операции значительно возросла актуальность проблемы устранения обширных дефектов челюстно-лицевой области. Современные достижения микрохирургической техники и знаний о перфорантных сосудах, внедрение в практику персонализированных аддитивных технологий значительно повысили качество оказания высокотехнологичной медицинской помощи данной категории пациентов. Применение индивидуальных титановых имплантатов, а также 3D-принтированных хирургических шаблонов при замещении обширных дефектов костей лицевого черепа и мягких тканей челюстно-лицевой области позволило сократить продолжительность оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, уменьшить сроки лечения и реабилитации, повысить эстетические и функциональные результаты лечения, снизить количество инвалидизированных пациентов.
Раненый С., 37 лет поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (далее ВМедА) с диагнозом: Минно-взрывная травма. Сочетанное осколочное ранение головы, нижних конечностей. Ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, полость носа, верхнечелюстную пазуху справа, с повреждением мягких тканей щечной области, дна полости рта, языка, верхней и нижней губы. Перелом нижней челюсти с дефектом костной ткани от 4.6 зуба до 4.1 зуба.
Из анамнеза известно, что ранение получено при выполнении боевой задачи. Военнослужащий был эвакуирован в ближайший госпиталь первой очереди, где выполнена первичная хирургическая обработка ран лица, проведена фиксация отломков нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной на винтах. Посттравматический дефект слизистой полости рта и мягких тканей дна полости рта ушит «на себя». При поступлении в ВМедА пациенту было выполнено обследование, включающее мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) костей лицевого черепа, ангиографию нижних конечностей и сосудов шеи, ультразвуковую диагностику (УЗДГ) сосудов голеней с описанием передней и задней большеберцовой и малоберцовой артерий, УЗДГ сосудов шеи с обеих сторон. После стабилизации состояния, сбора необходимых данных для компьютерного моделирования предстоящего микрохирургического вмешательства пациент был выписан для прохождения отпуска в связи с временной негодностью к несению военной службы. За время отпуска пациента было проведено компьютерное планирование реконструктивной операции, изготовлены хирургические шаблоны и персонализированный титановый имплантат нижней челюсти с помощью технологии DMLS (прямое лазерное спекание металлов).
Через три месяца следующим этапом в клинике челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ВМедА было выполнено замещение дефекта нижней челюсти и мягких тканей дна полости рта свободным малоберцовым аутотрансплантатом с кожной площадкой на сосудистых анастомозах. Через 6 месяцев пациент повторно поступил на плановое этапное лечение, в ходе которого была проведена дентальная имплантация с использованием индивидуального имплантологического шаблона. Через 5 месяцев пациенту было выполнено изготовление зубных несъемных металлокерамических протезов, фиксированных на дентальных имплантатах, установленных ранее в аутотрансплантат нижней челюсти, эффективность жевания восстановлена.
Вопросы и ответы. Проф. А.А. Завражнов (председатель): 1. Скажите, сколько длилась операция в совокупности?- Конкретно это была первая подобная операция. Она длилась порядка 15 часов. 2. Скажите, пожалуйста, сколько уже таких операций накопила кафедра клиники?- За последний год порядка 30 таких операций. 3. Все-таки микрохирургия требует свою последовательность выполнения даже анастомозов. Если в обычной трансплантологии мы начинаем с артериального кровоснабжения, то в данной ситуации все начинается с восстановления целости вены, артерии, а потом нервы, да?- Точно. Ну, нервы в данном случае мы не сшивали, мы в основном начинаем шить именно с вены, потому что в послеоперационном периоде основные проблемы возникают именно с веной, поэтому именно с нее начинаем. 4. Как обеспечивался послеоперационный период и ведение? Питание энтеральное, параэнтеральное и дыхание? - Питание проводилось через гастральный зонд три-пять раз в сутки, из медикаментозной терапии вводился Эниксум по 0,4 раза в день в течение недели. 5. Дыхание как обеспечилось? Было самостоятельное на всем протяжении, т.е. экстубация сразу после операции?- В данном конкретном случае пациент трое суток находился на трахеостоме, на искусственной вентиляции легких. В настоящее время мы на следующий день экстубируем пациента.
Проф. П.К. Яблонский: Спасибо огромное за презентацию. Какова судьба нервных окончаний тройничного и лицевого нерва? И какие последствия после операции Вы наблюдаете у таких пациентов? - Если говорить о третьей ветви тройничного нерва, нижнечелюстном нерве, он, конечно, не восстанавливался в данном конкретном случае. Но пациенты, как правило, жалоб не предъявляют на нарушение чувствительности в этой области. Причем есть подобная операция, когда нарушается целостность этого нерва, пациенты также не предъявляют жалобы. То есть не из-за того, что такая тяжесть повреждения. И в менее тяжелых случаях пациенты, как правило, на это не обращают внимания. Лицевой нерв в данном случае не был задействован и не был травмирован, поэтому движения остались в полном объеме.
Прения. Проф. А.А. Завражнов (председатель): Подведу небольшой итог. Когда идет демонстрация таких операций, мне сразу вспоминается картина средних веков о первых трансплантологах Косьме и Демиане, которые пересадили конечность от Мавра, негра, одному знатному вельможе. Операция закончилась плачевно для всех. Мавр умер, умер реципиент и казнили тех первых трансплантологов, которые выполнили эту операцию.
На самом деле хирурги, которые решаются на такие большие расширенные операции, сталкиваются с разными трудностями и проблемами. Во-первых, длительность операции, работа нескольких бригад, нагрузка на персонал практически на 15 часов, а то на все сутки выключается целая операционная и, конечно, такие операции возможны только на этапе специализированной помощи многопрофильных лечебных учреждений, которым является Военно-Медицинская академия.
Второй момент. Всегда есть риск потери донорских тканей, тромбоз артериальных сосудов, венозный стаз, вазоспазм, вторичная ишемия и есть большой риск. Всегда можно в условиях нозокомиальной инфекции получить нагноение области забора трансплантата и дефект на нижней конечности, в том числе до развития ишемии. Данная операция требует комплексного подхода, подготовки и самоотверженности хирургов, чтобы выполнить такой объем оперативных вмешательств с последующим послеоперационным наблюдением. Но, как мы видим, операции стоят того, ибо получаем прекрасные результаты. Еще раз давайте поздравим коллектив авторов, коллектив военной медицинской академии с таким успешным наблюдением.
5. Доклад представлен сотрудниками:
Бадалов В.И., Маркевич В.Ю., Самохвалов И.М., Рева В.А., Петров А.Н., Гончаров А.В., Суворов В.В.ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (начальник – академик РАН Крюков Е.В.), кафедра и клиника военно-полевой хирургии (начальник – проф. Бадалов В.И.)ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В ЛЕЧЕБНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ЦЕНТРА (5 УРОВЕНЬ) В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЫ
Цель доклада: показать освещение структуры и характера ранений, поступающих в специализированные медицинские учреждения 5-го уровня, особенностей диагностики и оказания хирургической помощи раненым при наиболее сложных ранениях различных локализаций.
Актуальность. Боевая хирургическая патология в условиях современной войны отличается от структуры входящего потока раненых в ходе локальных войн и вооруженных конфликтов конца ХХ – начала ХХI века превалированием осколочных ранений (более 65%), нанесенных высокоэнергетическими ранящими снарядами, уменьшением доли пулевых ранений (5,6%), высокой частотой минно-взрывных ранений (более 25%). Широкое применение боеприпасов взрывного действия, в том числе кассетных боеприпасов привело к увеличению частоты множественных и сочетанных ранений (более 90%). Особенности ведения боевых действий привели к изменениям в системе лечебно-эвакуационных мероприятий с оказанием медицинской помощи на пяти уровнях. В этой системе особое место занимают лечебные организации Центра, работающие как этап оказания специализированной хирургической помощи заключительного 5-го уровня.
Проф. А.А. Завражнов (председатель): По традиции, переходя к докладу, мы должны заслушать секретаря Пироговского общества Олега Юрьевича Боско. Пожалуйста.
Спасибо, Анатолий Анатольевич. Заседание к 23 февраля пользуется повышенным вниманием, поэтому в зале около 90 человек и еще 20 с небольшим нас смотрят сейчас по прямой трансляции. Таким образом, 110−115 человек присутствуют на заседании и надеюсь, что в дальнейшем будет еще множество просмотров.
Нынешний состав правления общества уже готовится к завершению своего срока, поэтому в ближайшее время мы планируем запустить голосование по лучшему докладу и лучшей демонстрации. Я думаю, что правление отберет от 5 до 10 лучших демонстраций и столько же докладов и запустит в Телеграм-канале. Поэтому я призываю активно голосовать. Тот доклад и та демонстрация, которая наберет большее количество голосов, будет отмечена во время финального заседания. Спасибо за внимание.
Проф. А.А. Завражнов (председатель): Переходим к квинтэссенции нашего Пироговского общества - докладу Вадима Измаиловича Бадалова, начальнику кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, который посвящен особенностям оказания специализированной хирургической помощи раненым. Пожалуйста.
Глубокоуважаемый Анатолий Анатольевич, позвольте поблагодарить вас за возможность выступить мне в такую знаменательную дату хирургического общества Пирогова, посвященную Дню Защитника Отечества. Сегодня мы послушали очень интересные четыре клинических наблюдения, которые показывают, что военно-полевая хирургия не стоит на месте. Она развивается и обогащается всеми самыми современными технологиями лечения раненых. В своем сегодняшнем выступлении я хотел рассказать об особенностях и проблемах, с которыми сталкиваются военные хирурги в лечебных отделениях центра, в частности военной медицинской академии, при лечении наиболее сложных контингентов раненых, которые к нам поступают из зоны специальной военной операции.
Особенности специальной военной операции и современной боевой хирургической патологии вам хорошо известны, я надеюсь. Это превалирование осколочных ранений в потоке раненых. Это огромное количество множественных и сочетанных ранений. Это большое количество минно-взрывных ранений, что приводит к особенностям проведения диагностики и оказания хирургической помощи, в том числе в военно-медицинских организациях Центра.
Нужно понимать, что основной поток раненых в нашей организации поступает с этапа оказания специализированной хирургической помощи третьего уровня. В наших организациях мы оказываем все виды хирургической помощи, в том числе высокоспециализированной и высокотехнологичной помощи. Сроки поступления раненых различны, но в целом раненые поступают на вторые - четырнадцатые сутки. И помощь оказывается мультидисциплинарными бригадами с применением всех современных диагностических и лечебных технологий. В структуре входящего потока превалируют ранения средней степени тяжести, но доля тяжелых и крайне тяжелых ранений достаточно высока и достигает почти 20%. Сочетанные повреждения составляют около 6%, чаще всего это множественные повреждения различных локализаций.
В структуре входящего потока превалируют ранения конечностей, но ранения полостей и ранения головы, как и на анатомической области, также чрезвычайно высоки. Более подробно о сроках поступления раненых на этап оказания специализированной помощи в организациях 5 уровня. Обратите внимание, что большинство раненых поступает во 2-м и в 3-м периоде травматической болезни. Это исход 2-го периода травматической болезни. Более 30% раненых и более 50% раненых поступают в 3-м периоде травматической болезни, когда мы имеем дело уже с развитием инфекционных осложнений. Мы проанализировали более 11 тысяч операций, которые были выполнены за последнее время, и обратите внимание, что основные операции, которые выполняются раненым около 60%, это вторичные хирургические обработки ран различных локализаций, то есть операции, которые выполняются по поводу развившихся у раненых осложнений.
Вторая по частоте операция - это релапаротомия по поводу осложнений проникающих ранений живота, ну и, наконец, на третьем месте стоят различные этапные остеосинтезы при огнестрельных переломах опорно-двигательного аппарата.
Нужно иметь в виду, что при поступлении раненых в третьем периоде травматической болезни у них имеются уже инфекционные осложнения, и тогда на входе мы проводим бактериологическое исследование. В большом проценте случаев, указано на слайде, мы выявляем бактерии антибиотикорезистентные. Это известная всем триада Klebsiella pneumonia, Acinetobacterbaumannii и Pseudomonas aeruginosa. К сожалению, нужно понимать, что наличие таких возбудителей на входе требует назначения антибиотикотерапии, которая должна выполняться по посевам, и вот, данные возбудители, которые первично высеваются, имеют высокий процент генов, нечувствительных к карбопенемам, в частности к меронему, и требуют назначения других препаратов, которые позволяют бороться с этой патогенной микрофлорой.
Каковы же особенности оказания хирургической помощи при ранениях различных локализаций? Я коротко покажу наиболее интересные случаи по различным анатомическим областям тела, чтобы было понятно, с чем мы сталкиваемся в ежедневном режиме. Применительно к ранениям головы нужно подчеркнуть, что помощь практически всегда оказывают мультидисциплинарные бригады хирургов группы голова. Это и нейрохирурги, это и челюстно-лицевые хирурги, это и ЛОРы, это и офтальмологи. И работа заключается в устранении ликвореи при тяжелых проникающих парабазальных, прежде всего ранениях черепа и головного мозга, лечении менингита, энцефалитов, абсцессов головного мозга, а также проникающих ранений органа зрения, ранений челюстно-лицевой области и обширных дефектов тканей. Вот так выглядят раненые, которые имеют инфекционные осложнения с явлениями менингита, энцефалита, абсцесса головного мозга. Таким раненым этапно выполняются вторичные хирургические обработки ранений соответствующих локализаций. Наружная ликворея является одной из наиболее серьезных проблем в военно-полевой нейрохирургии. И вот раненые, в частности, имеющие переднее парабазальное ранение с разрушением органа зрения, с повреждением передней черепной ямки, оперируются. Задача устранить наружную ликворею с основания передней черепной ямки. Для этого проводятся операции, направленные на герметизацию твердой мозговой оболочки и проклеивание специальными клеевыми составами, аутоматериалами основания передней черепной ямки.
Частые случаи в клинической практике заключаются в обширных дефектах мягких тканей головы, которые могут быть вызваны ранящими снарядами или какими-то гетерогенными воздействиями, в частности, раненые, у которых имелось ранение в лобной области, ушитое, и хирурги, которые на передовых этапах принимали решение об операции на голове по поводу проникающего ранения, сделали подковообразный доступ, в результате чего образовался огромный некроз всех этих тканей, который потребовал этапного его замещения с выполнением этапных реконструктивных операций с перемещением костных лоскутов. И вот на видео представлен окончательный вид лечения этого раненого до выполнения этапной краниопластики, которая этому пациенту еще будет выполняться.
Тяжелейшее ранение с большими техническими сложностями. Этот обширный дефект мягких тканей головы удалось устранить. Обширные дефекты верхней зоны лица, разрушение глазного яблока. Операции выполняют группа офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов и лор-специалистов. На последней фотографии представлен внешний вид раненого после устранения данного обширного дефекта.
Еще одно интересное клиническое наблюдение, схожее с тем, что показывала кафедра челюстно-лицевой хирургии в своем клиническом наблюдении, имеется обширный дефект ткани нижней зоны лица, практически полное отсутствие нижней челюсти, на первом этапе устранен дефект тканей, а далее нужно было продумать вид пластического замещения, как дефекта мягких тканей, так и дефекта нижней челюсти.
В нашем клиническом наблюдении также была применена микрохирургическая техника с применением подкожно-фасциально-мышечно-костного лоскута малоберцовой кости, которая была смоделирована и подшита в зону дефекта, после того, как мы выждали определенный временной интервал, направленный на заживление первичного огнестрельного ранения. Ну и вот этапная фотография внешнего вида раненого после приживления данного кожного лоскута. Пациент еще будет требовать этапных реконструктивно-пластических операций, но обширный дефект кожи и тканей нижней зоны лица, таким образом, был эффективно устранен. Отдельные проблемы мы наблюдаем при лечении раненых с тяжелыми огнестрельными повреждениями шеи.
В частности, демонстрируется случай поступления раненого со сквозным ранением трахеи и ранением пищевода. Вот внешний вид его, выполненный ему на передовых этапах оказания помощи, атипичная трахеостомия, и при поступлении мы имеем вот такую рану, из которой наблюдается обильное истечение гнойно-слизистого отделяемого, мы видим повреждение, практически полный перерыв трахеи, повреждение пищевода. Осуществлено этапное лечение этого раненого с ушиванием трахеи циркулярным швом и герметизацией линии швов musculus sternocleidomastoideus, а также ушиванием раны пищевода, также с герметизацией линий швов участком грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. С хорошим результатом, все состоятельно, к сожалению, окончательной фотографии нет. Проблемы хирургического лечения ранений груди, они также чрезвычайно распространены в современном вооруженном конфликте и складываются из лечения ряда патологий боевых, с которыми мы чаще всего сталкиваемся. Это устранение свернувшегося гемоторакса, это удаление инородных тел сложных локализаций, это лечение некупируемого напряжённого пневмоторакса и эмпиемы плевры. На слайде представлен раненый, у которого имеется свернувшийся гемоторакс после проникающего ранения груди, и торакоскопически такие осложнения проникающих ранений груди эффективно нашими специалистами лечатся.
Отдельной проблемой являются раненые, имеющие некупируемый пневмоторакс. Лечение данной патологии заключается в последовательном, пассивном, а затем активном дренировании плевральной полости при неэффективности устранения, выполнения последовательных химических плевродезов, а при неэффективности данной методики применения эндоскопической эмболизации сегментарных и субсегментарных бронхов, которые являются воротами сохранения некупируемого пневмоторакса.
Лечение эмпиемы плевры также осуществляется методом или дренирования плевральной полости или торакоскопического устранения. Ну и, наконец, удаление инородных тел сложных локализаций, как то, что было представлено сегодня в одной из клинических презентации из нашей Академии, осуществляется различными технологиями, чаще всего используется торакоскопия, при которой достаточно малотравматично, надежно и эффективно нам удается удалить инородные тела, расположенные как в плевральных полостях, так и в области средостения. Проблемы хирургического лечения ранений живота, они огромны, я не буду останавливаться на всех особенностях. Принципиально я бы хотел еще раз подчеркнуть, что наиболее серьезной и важной проблемой является лечение огнестрельных перитонитов. И это наиболее трудоемкие и тяжелые раненые, которые поступают в наше лечебное учреждение. В основном 100 процентов огнестрельных перитонитов в настоящее время лечатся с использованием повязок с отрицательным давлением и применением лечения с открытым животом, то есть лечение через ведение пациентов на лапаростомах. И наиболее сложными и проблемными ранеными на этапах медицинской эвакуации являются раненые, имеющие тяжелые пельвио-абдоминальные ранения. И сложности здесь, прежде всего, обусловлены сложностями первичной диагностики, а также большим процентом невыявленных повреждений, прежде всего внебрюшинных повреждений мочевого пузыря и повреждений прямой кишки.
На слайде представлен один из раненых, вот так это всё выглядит, достаточно сложная тяжёлая патология, которая требует кропотливой ежедневной работы и внешний вид раненого после устранения всех повреждений и ушивания брюшной полости и обширных повреждений промежности. Еще один раненый, имеющий тяжелое пельвио-абдоминальное ранение, представлен на слайде, этап его лечения. И вот так вот на слайде выглядят недиагностированные внутрибрюшные повреждения мочевого пузыря, недиагностированное внутрибрюшное ранение прямой кишки. Еще одно клиническое наблюдение - раненый, имеющий рану крестца по задней поверхности таза, и у этого раненого также не было диагностировано сквозное повреждение внебрюшинной части прямой кишки и внебрюшинной части мочевого пузыря. Поэтому золотым стандартом современной диагностики в лечебных организациях центра является выполнение таким раненым КТ-ирригографии и КТ-цистографии. И вот обратите внимание короткое видео возможности выполнения КТ-цисто- и ирригографии раненому, при которой мы четко видим выход контраста за пределы прямой кишки, выход контраста за пределы мочевого пузыря, видим распространение параректальной флегмоны, флегмон забрюшинного пространства, паравезикальной флегмоны. И вот внешний вид этого раненого на операции, этап вскрытия забрюшинной и параректальной флегмоны. Огромное количество гноя эвакуируется у этого раненого. Поздняя диагностика повреждения.
Отдельной серьезной проблемой этапа оказания специализированной хирургической помощи является ранение магистральных сосудов конечности. Чаще всего мы не имеем дела с продолжающимся наружным кровотечением, потому что сроки поступления раненых уже подразумевают или состоявшуюся ишемию, или уже выполненную ампутацию. Ну, а в отдельных случаях при повреждении магистральных сосудов мы имеем дело или с формированием псевдоаневризмы или артериовенозной мальформации, которые чаще всего устраняются эндоваскулярными технологиями, а также имеем дело с ишемией конечности, что требует применения широких фасциотомий для уменьшения внутрифутлярного давления и улучшения тканевого кровотока обширных мышечных массивов. А также применение экстракорпоральных методов устранения острого почечного повреждения, с которым также поступает большое количество наших раненых при таких повреждениях.
Ну и, наконец, этапное лечение тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата подразумевает устранение явлений раневой инфекции, этапное закрытие обширных дефектов тканей, а также последующее этапное лечение дефектов длинных трубчатых костей с этапным окончательным остеосинтезом по мере заживления мягких тканей конечностей. Ну и, говоря об обширных повреждениях мягких тканей, нужно сказать, что современная военно-полевая хирургия подразумевает применение самых различных технологий замещения обширных дефектов тканей. Это могут быть перемещённые кожные лоскуты, это могут быть свободные кожные лоскуты, это могут быть реваскулиризированные или кожные лоскуты на микрососудистом анастомозе. В частности, казалось бы, вот такое обширное повреждение мягких тканей таза, когда полностью отсутствуют кожные покровы обеих ягодичных областей, можно эффективно с применением методик дерматотензии перемещенных кожных лоскутов последовательно заместить. И вот внешний вид этого раненого показывает, что ничего невозможного военно-полевой хирургии на сегодня в общем-то нет. Ну и отдельной проблемой следует выделить позднее выполнение хирургических обработок огнестрельных ран при задержке эвакуации.
Анатолий Анатольевич говорил, что в красной зоне превалирует работа беспилотных летательных аппаратов. Круглые сутки поле боя просвечивается различными разведывательными ударными дронами. Далеко не всегда раненых удается вытащить в оптимальные сроки после получения ранения и поэтому до этапа оказания специализированной хирургической помощи даже на пятый уровень доезжают раненые с вот такими тяжелейшими повреждениями, с невыполненными зачастую хирургическими обработками, с развитием у раненых тяжелейших форм раневой инфекции, в том числе и анаэробной. Таким образом, подводя итог, я хотел бы сказать, что эффективное оказание специализированной хирургической помощи должно осуществляться хорошо подготовленными мультидисциплинарными бригадами хирургов, специалистами хирургического профиля по принципам работы современных травмоцентров высшего уровня, ну, а анализ оказания специализированной хирургической помощи в организациях пятого уровня в условиях современной войны показал, что 75% операций раненым выполняется по вторичным показаниям, то есть по поводу развития у них различных осложнений.
И это лечение позволяет в группе даже тяжелораненых добиться приемлемых показателей летальности, которые соответствуют и даже более низкие, чем в современных травмоцентрах мирного времени. Ну, а в завершении своего выступления позвольте еще раз поздравить всех сидящих здесь с прошедшим Днем Защитника Отечества, пожелать всем успехов в лечении тяжелораненых и больных. Спасибо за внимание.
Проф. А.А. Завражнов (председатель): Спасибо, Вадим Измайлович. Пожалуйста, уважаемые коллеги - у кого есть вопросы к докладчику, у нас есть время уточнить некоторые аспекты. Пожалуйста, Наталья Алексеевна.
Вопросы и ответы. Проф. Н.А. Бубнова: Прежде всего, огромное спасибо за доклад и вообще за сегодняшний день. Это что-то фантастическое, как работают наши военные врачи в хирургии. У меня, наверное, странно, я не знаю, как бы назвать этот вопрос, начался четвёртый год этой военной операции, вот три года прошло. Есть ли какие-то различия с первым, вторым и третьим годом по поступающим раненым? - Безусловно, различия есть и различия прежде всего связаны с тем, что сегодня спустя три года войны мы можем сказать, что сформировалось новое поколение военно-полевых хирургов. В начале войны это была для многих, как военных, так и гражданских врачей, сложная, интересная, но очень редкая патология. И в повседневной жизни хирурги, особенно гражданского здравоохранения, лечением данной хирургической патологии не занимались. Они занимались неотложной хирургической патологией, плановой хирургической патологией, онкологией. И каждый по мере своей узкой специализированной направленности занимался лечением тех или иных больных, то сегодня как хирурги гражданского здравоохранения, работающие с потоком раненых, оказывают помощь и показывают блестящие результаты спасения жизни при тяжелейших ранениях, так и военные хирурги обогатили свой опыт практический, и сегодня вы видите, что все клиники Военно-Медицинской академии выполняют филигранные блестящие операции.
Проф. С.А.Варзин: В Великую Отечественную войну в локальных конфликтах были главные хирурги, нужен ли главный хирург в современной СВО ваше мнение. - Безусловно у нас и сегодня есть главные хирурги, я не буду разглашать военные тайны, но у нас есть и главный хирург министерства обороны, у нас есть и главный хирург военной медицинской академии Богдан Николаевич Котив (сидит здесь в зале), и у нас есть главные хирурги на каждом оперативном направлении, есть в группировке войск, которые выполняют задачи на своем направлении, и в каждой группировке есть главный хирург, задачей которого является организация оказания хирургической помощи на вверенном ему участке фронта. Под его руководством работают все хирурги, начиная от передового звена и заканчивая госпиталями Минздрава и ФМБА, в которые наши раненые также поступают в зоне ведения боевых действий.
Проф. П.К. Яблонский: На одном из слайдов я обратил внимание, что дренаж плевральный стоял во втором межреберье. Что нового в теории и практике дренирования плевральной полости сегодня, всегда ли используется торакоскопия и остаются ли бессосудистые зоны, безмышечный треугольник в качестве рекомендованных зон для дренирования, или это определяется умением конкретного человека, который оказался рядом с раненым? - Нужно сказать, что сегодня в ходе специальной военной операции, получив достаточный опыт, мы отошли от методики однозначного дренирования плевральной полости по поводу пневмоторакса исключительно во втором межреберье по среднеключичной линии. В современных наших указаниях и руководствах мы рекомендуем две зоны. Это 4-ое и 5-ое межреберья по передней подмышечной линии как наиболее безопасная зона с постановкой толстого дренажа, который позволяет эвакуировать как воздух, так и кровь из плевральной полости.
Но в отдельных ситуациях, когда гемоторакса нет, безусловно, мы можем отдавать предпочтение классической методике с дренированием плевральной полости во 2-м межреберье по средней ключичной линии. Из своего личного опыта я могу сказать, что дренаж, установленный в 4−5 межреберье по передней подмышечной линии, с одной стороны, он более безопасный, но с другой стороны, у него есть один недостаток. При наличии пневмоторакса этот дренаж не позволяет полностью устранить пневмоторакс, всегда остаётся остаточное количество воздуха. При наличии гемоторакса зачастую тоже имеется остаточное количество крови. Поэтому, если делать классически, по показаниям, гемоторакс нижний плевральный дренаж, пневмоторакс — верхний плевральный дренаж. От этого хуже никому не будет.
Прения. Проф. П.К. Яблонский: Я, наверное, как и все присутствующие, переполнен эмоциями. И хочу еще раз поздравить всех наших военных врачей с Днем Защитника Отечества. Хочу сказать, что эта война сгладила вот эти гендерные признаки этих праздников. И сегодня мы точно знаем, что у нас немало женщин в госпиталях. И хоть сегодня они не были на слайдах, но они у нас есть. И сказать громадное спасибо за ту подвижническую работу, которую выполняет военно-медицинская академия из года в год, украшая наше заседание вот таким традиционным, каждый раз особенным докладом и демонстрациями, которые, безусловно, обогащают и показывают новые грани наших хирургических потребностей, я бы сказал. Что там греха таить, наша сегодняшняя рафинированная плановая хирургия приводит к тому, что кто-то ограничивается лобэктомиями, кто-то герниопластиками сетчатыми и ничего подобного в своей жизни не видит, но правда жизни в том, что кто-то это тоже должен делать и вот эти демонстрации, конечно, заставляют нас пересмотреть свой жизненный опыт, и учиться, и учить, и использовать тот опыт, накопленный потом и кровью поколений наших военно-полевых хирургов, которые всегда щедро делились с нами и с высоты нашегоПироговского общества, и на конференциях, на которых мы тоже бываем, ну и повседневной жизни, чего там греха таить. Громадная благодарность правлению Пироговского общества за поддержание этих традиций.
И сегодня Анатолий Анатольевич как-то очень скромно сказал «мы» и «они», потому что он сегодня принадлежит гражданской медицине, но мы точно знаем, с чего начинал Анатолий Анатольевич, как выросла медицина Краснодарского края, к который он прикоснулся, и, кстати, это был первый регион, когда Владимир Васильевич Парханов буквально в принудительном порядке устраивал и кадаверные классы, и на животных, оперировали хирурги, устраняли те или иные повреждения, ушивали раны сердца и так далее и так далее. Поэтому я бы призвал молодежь, которую я вижу сегодня в зале в таком большом количестве, спасибо вам, что вы интересуетесь,учитесь и сегодня познавать то, что вам преподают в медицинских школах, потому что никто не знает, когда вам это пригодится. Еще раз громадное спасибо. И, Вадим Измайлович, не могу не сказать, что хочу поздравить вас еще и с днем рождения, который вы праздновали 24 числа.
Анатолий Анатольевич скажет основные слова от нашего всего общества. Спасибо громадное всем. Проф. А.А. Завражнов (председатель): На самом деле, мне очень неловко брать заключительное слово. Тем не менее, я еще раз хочу подчеркнуть, что военная полевая хирургия отличается от хирургии повреждений мирного времени и других хирургических направлений, что помимо многогранности, поливалентности, военно-полевой хирург должен знать организационные решения. Именно последовательность, преемственность, четкая регламентированность, оказание помощи на этапах медицинской эвакуации и отличает военно-полевую хирургию от других специальностей. Не было бы этого четкого чередования этапов, было бы много осложнений. Но сейчас, общая летальность в центральных госпиталях около 0,5%. Если брать период Великой Отечественной войны, то она превышала 12%, в Афганистане около 2,5−4%, во время войны на Северном Кавказе 1,5%, 1% и сейчас 0,5%. Посмотрите, как развивается военно-полевая хирургия. Для молодых хирургов хочу сказать, что мы рассматривали вопросы специализированной помощи на пятом этапе. Когда раненый поступает в многопрофильное лечебное учреждение, имеются высококвалифицированные специалисты, выполняющие восстановительные операции. Но есть аспекты экстренной хирургии, особенности, которые вы должны изучать тщательно и досконально. Потому что размеры нашей военной медицины беспредельны и нужен подпор молодым и уроки, которым будут обучаться в гражданских медицинских университетах для последующего участия в этапном лечении.
Конечно же, оказание помощи в военных учреждениях требует и мобилизации гражданского здравоохранения. Все может произойти случайно и неожиданно, как это произошло в Курской области. Но более того, ни для кого не секрет, что сейчас в Санкт-Петербурге развернуто свыше 1200 коек для этапного лечения раненых, получивших ранения в зоне СВО.
Это определенные вызовы для гражданских лечебных учреждений, связанные с аспектами удаления инородных тел, реконструктивными восстановительными операциями, этапными замещениями дефекта костей и мягких тканей. Но самое главное — это борьба с раневой инфекцией. К сожалению, этапное лечение ослабляет то, что раненые переводятся с нозокомиальной микрофлорой, которая также становится проблемой и для гражданских лечебных учреждений. И здесь знание эпидемиологии, микробиологического мониторинга, рациональной антибиотикотерапии, средств вторичной термической обработки тоже изложены. Много аспектов можно обсудить на основании доклада Вадима Измайловича.
Тем не менее, какие вызовы еще нам предстоит пережить, никому неизвестно, но мы должны быть готовыми, благодаря прекрасным докладам, вдумчивым, научно обоснованным демонстрациям, ну и систематизации подведения итогов и опыта, который накоплен за три года наших боевых действий. На этом позвольте закончить.
