3. Доклад представлен сотрудниками:
П.Н. Ромащенко, Р.К. Алиев, А.А. Сазонов, А.К. Алиев, И.А. Макаров, Н.А. Майстренко ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ,
(нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Фёдорова
(нач. – чл. корр. РАН П.Н. Ромащенко).
КОНЦЕПЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ТОНКОЙ КИШКИ
Цель доклада: показать результаты оказания хирургической помощи пациентам с огнестрельными ранениями тонкой кишки и представить разработанный алгоритм лечебной тактики на этапах оказания медицинской помощи.
В докладе представлены результаты лечения 104 пациентов с огнестрельными ранениями тонкой кишки (ОРТК) на различных этапах эвакуации в военно-медицинских организациях (ВМО) и поступивших в клинику факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова ВМедА им. С.М.Кирова с марта 2022 по май 2024 гг. Раненые были разделены на 2 группы в зависимости от применяемой тактики лечения: 1-я (n=29/27,9%) – пострадавшие, которым выполнялось одноэтапное хирургическое лечение (ОХЛ); 2-я (n=75/72,1%) – пациенты, у которых использовалась тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ). Все расчеты проводили с помощью программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics 27. Установлено, что наиболее грозными осложнениями хирургического лечения раненых с огнестрельными ранениями живота с повреждением тонкой кишки при поступлении на специализированный этап лечения в 1-й и 2-й группах соответственно являются: несостоятельность интестинальных швов – 10,3% и 13,4%, развитие острых перфоративных язв тонкой кишки – 6,9% и 9,3%, формирование энтеро-атмосферных свищей – 0% и 2,7%, приводящих к развитию вторичного перитонита – 13,8% и 20%, абдоминального сепсиса– 6,9% и 6,7%, септического шока – 6,9% и 2,7%. Летальность в 1-й и 2-й группах составила 3,4% и 4,0% соответственно.
Выделены основные достоверные критерии, влияющие на выбор хирургической тактики на этапах медицинской эвакуации: общее состояние раненых согласно шкале ВПХ-СП (p<0,001), степень тяжести повреждения тонкой кишки согласно классификацииAAST-OIS (p=0,007), развитие распространенного перитонита с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) (p=0,012), поздние сроки (более 13 часов от ранения) оказания квалифицированной хирургической помощи (p=0,003) и несоблюдение принципов интестинальной и интраабдоминальной декомпрессии при оказании хирургической помощи (p<0,002). Экстраполяция полученных данных на пострадавших изучаемых групп позволила установить показания к применению тактики МХЛ у 75% раненых, в том числе – 3,8% с первичной энтеростомией: повреждения тонкой кишки III-V степени согласно классификации AAST-OIS, а также повреждения I-II степени при тяжелом и крайне тяжелом общем состоянии пациента (по шкале ВПХ-СП) и/или при наличии распространенного перитонита с ССВР. Остальные 25% раненых имели относительные показания к тактике контроля повреждений и могли быть прооперированы одноэтапно при ранениях с повреждением тонкой кишки I-II степени согласно классификации AAST-OIS и среднем общем состоянии пациента (по шкале ВПХ-СП), при отсутствии распространенного перитонита с ССВР, а также благоприятной медико-тактической обстановке.
Представленная концепция лечебной тактики у раненых с повреждением тонкой кишки обеспечивает не только дифференциацию хирургических подходов на этапах оказания медицинской помощи, но и позволит улучшить результаты лечения пострадавших.
Вопросы и ответы.
Проф. А.Е. Демко: Скажите, пожалуйста, какой временной интервал Вы рекомендуете использовать временное закрытие живота после наложения межкишечного анастомоза - сутки, двое, пять, десять?
Алиев Р.К.: Мы рекомендуем устранять лапаростомы через 48 ч после формирования анастомоза.
Проф. А.Е. Демко: На какой релапаротомии при тактике контроля повреждений наиболее оптимально накладывать межкишечный анастомоз? На первой, второй, третьей?
Алиев Р.К.: На второй релапаротомии.
Хирург 442-го ОВКГ А.В. Бочаров: Ключевое значение имеет всё-таки число релапаротомий или состояние органов брюшной полости, состояние брюшины, состояние кровоснабжения кишки, микроциркуляция макроскопически определяемые?
Алиев Р.К.: Первостепенное значение имеет характер клинической картины, которую мы оцениваем при формировании анастомозов и закрытии живота. Описанная нами тактика используется при благоприятном течении, то есть при отсутствии осложнений, либо недостатков в оказании хирургической помощи на предыдущих этапах. Мы учитываем сроки эвакуации раненых и объем выполненных оперативных вмешательств на этапах.
К.м.н. Е.В. Тихина: Спасибо за доклад. Тактика одномоментного хирургического лечения, которую Вы представили как вариант с определенными критериями, должна ли сопровождаться каким-то стандартным дренированием брюшной полости?
Алиев Р.К.: Да, дренирование стандартное. Наш опыт не показал достоверных различий при различных типах дренирования.
К.м.н. Е.В. Тихина: Мы часто сталкиваемся с ранеными, которым на предыдущих этапах накладывается аппаратный антиперистальтический анастомоз. Как вы к нему относитесь и анализировали ли вы причину несостоятельности ваших анастомозов среди раненых, которые поступали к Вам?
Алиев Р.К.: Основной причиной развития несостоятельности анастомозов являлось отсутствие интестинальной декомпрессии либо неадекватная установка назогастроинстинального зонда, раннее закрытие брюшной полости, что способствовало повышению внутрибрюшного давления и сдавлению стенки кишки. Кроме того, причинами являлись формирование анастомозов в условиях гнойного перитонита и какие-либо дефекты, связанные с использованием шовного материала и пропущенными дефектами тонкой кишки.
Проф. А.Е. Демко: Как Вы относитесь к одномоментному внутрипросветному дренированию, декомпрессии тонкой кишки и формированию терапии отрицательного давления? Интубация кишки и терапия отрицательным давлением — возможно их сочетание?
Алиев Р.К.: В данных условиях есть риск развития несостоятельности ушитых участков кишки, если такие имеются. При наложении анастомозов мы стараемся не прибегать к такой тактике.
Проф. А.Е. Демко: Уточню вопрос. Если на втором этапе эвакуации выполнили резекцию тонкой кишки, заинтубировали тонкую кишку и сформировали временное закрытие живота с использованием терапии отрицательным давлением, т.е. одномоментно и интубация кишки и отрицательное давление. Для состояния кишки это нормально или нет?
Алиев Р.К.: Нет. Это повышает риск.
Проф. А.Е. Демко: Как это изменит ваши алгоритмы?
Алиев Р.К.: Андрей Евгеньевич, на вторых-третьих этапах эвакуации только в одном учреждении есть вакуумные аппараты, в основных они отсутствуют, то есть при превалирующем количестве случаев такая ситуация даже не предусматривается.
Проф. А.А. Захаренко: Вопрос по поводу флюоресцентного метода. Прошу подробнее изложить методику и аппаратуру для его выполнения, на каком этапе алгоритма хирургического лечения он применим?
Алиев Р.К.: Нами используется аппаратура MARS российского производства. Вводиться препарат индоцианин зеленый, также отечественный. Методика заключается в следующем. При поступлении пациента с предыдущего этапа, у которого уже сформирован межкишечный анастомоз, мы берем его на программную ревизию брюшной полости и контроль повреждений. Выводим анастомоз в рану.
Устанавливаются метки в интактных зонах, где кровоснабжение нормальное. Исследуемая зона — это либо анастомоз, либо ушитый дефект тонкой кишки. Затем вводится индоцианин внутривенно, дозировка в соответствии с массой тела. Видеозапись проводим в течение трёх минут. Как правило, подкрашивание исследуемой зоны происходит в пределах 15−20 секунд от момента исследования. Исследование проводится 3 минуты. Программное обеспечение позволяет проанализировать результаты флюоресценции и подсчитать уровень максимальной яркости в зоне исследования и в интактной зоне. Коэффициент флюоресценции является отношением максимального уровня яркости в зоне интереса к максимальной интенсивности интактной зоны. Если этот индекс больше 0,7, то мы считаем, что риск развития несостоятельности низкий. При понижении данного значения высокий риск развития несостоятельности анастомозов.
Проф. А.А. Захаренко: Вы меняли тактику с учетом результатов исследования?
Алиев Р.К.: Да, это позволяет нам спрогнозировать образование кишечного свища в последующем, и мы можем вывести заблаговременно энтеростому, для того чтобы не ждать момента повторного эпизода вторичного перитонита.
Проф. А.А. Захаренко: Вы провели многофакторный анализ различных причин, приводивших к развитию осложнений после ранения. Проводили ли Вы оценку влияния ряда важнейших факторов - величины кровопотери, длительности гипотонии на принятие решения по наложению анастомоза или выведения энтеростомы. Именно объём кровопотери, гипотония и коморбидность раненых являются определяющими для выбора хирургической тактики.
Алиев Р.К.: Вопрос влияния факторов обширной кровопотери, геморрагического шока, как риска развития несостоятельности, широко представлен в литературе, однако результаты нашего исследования при статистическом анализе не выявило значимой связи обширной кровопотери, геморрагического шока, в том числе третьей и четвертой степени и частотой несостоятельности межкишечных анастомозов.
Проф. А.А. Захаренко: Это статистические результаты, а клинически вы не замечали такого факта? Если брать хирургию обычную, операция и кровопотеря послеоперационная, анастомоз, жди там 50% несостоятельность, если больной перенёс кровопотерю. Во всяком случае, этот фактор надо учитывать. И назогастроинтестинальная интубация. Она применяется активно и входит в протоколы. Зонды используются. И по большому счету, острые язвы все-таки следствие уже интубации
Алиев Р.К.: На первых порах мы широко использовали гастроинтестинальную интубацию, вследствие чего было отмечено большее количество осложнений. Сейчас мы избирательно подходим к ее выполнению и отметили тенденцию к снижению таких осложнений.
Проф. Е.М. Трунин: Будьте любезны, с организационной точки зрения, особенности хирургического лечения на этапах эвакуации обусловлены тактикой ведения современной войны. Какая схема эвакуации предпочтительна? Сразу авиационная эвакуация в центральные госпиталя?
Алиев Р.К.: Уважаемый Евгений Михайлович, та схема, которая принята у нас в стране, она является наиболее оптимальной. Массированный поток раненых, который приходится на второй - третий уровень эвакуации, этот поток не выдержит последнее, центральное звено, будь то центральный военный госпиталь или военно-медицинская академия. Если с линии боевого соприкосновения все раненые одномоментно поступят на эти уровни, то они захлебнутся. Не надо забывать, что большая часть раненых, это легкораненые, которых можно вылечить на передовых этапах и вернуть их в строй. Тем не менее, это не отменяет группу раненых нейрохирургического профиля, профиля ЛОР, офтальмологических пациентов, которым применимо вышеуказанное. Их сразу стараются направить в специализированный стационар, как правило, центрального уровня, потому что на предыдущих этапах объем медицинской помощи им не может быть оказан.
Боткинская больница хирург К.В. Медведев: Как Вы относитесь к тактике прецизионных первичных межкишечных анастомозов, которая была отражена в докторской диссертации Шиянова Сергея Даниловича, защищенной в 1996 г.
Алиев Р.К.: Первичные анастомозы очень часто приводят к развитию послеоперационных осложнений, поэтому мы не рекомендуем формировать в условиях современного вооруженного конфликта. В военно-медицинских организациях второго уровня врачебный персонал не имеет опыта их выполнения. Хотя по данным литературы нет разницы клинической между однорядными и двухрядными швами. Мы выполняем кишечный шов у раненых по традиционной методике.
Д.м.н. В.Л. Белевич: У меня практический вопрос. Скажите, пожалуйста, при многоэтапном хирургическом лечении, при наличии лапаростомии или открытого живота, как Вы часто рекомендуете выполнять ревизию органов брюшной полости для санации, дренирования - ежедневно, через день? И какие критерии состояния органов брюшной полости Вы оцениваете при ревизии? Как часто Вы выполняете релапаротомию у раненых и что является критерием выполнения релапаротомии?
Алиев Р.К.: По поводу частоты программных ревизий. Мы выполняем их каждые 48 часов. Ориентируемся на указанную мною шкалу риска прогрессирования перитонита, где оцениваем распространённость перитонита, характеры экссудата, состояние тонкой кишки, энтерогенную интоксикацию, с учетом этих данных устраняем лапаростому или продолжаем тактику открытого живота.
Д.м.н. В.Л.Белевич: После купирования воспалительного процесса в брюшной полости, состоятельности межкишечного анастомоза, Вы ушиваете брюшную полость и в т.ч. апоневроз?
Алиев Р.К.: Мы стремимся ушивать апоневроз первично, если у нас нет признаков абдоминального компартмент-синдрома и повышения внутрибрюшного давления при сведении краев апоневроза. Если риск абдоминального компактного синдрома существует, то мы идем сознательно на формирование послеоперационной вентральной грыжи.
442 госпиталь хирург А.В. Бочаров: В анализируемой группе раненых Вами выделялись пациенты с изолированной абдоминальной травмой и сочетанными повреждениями - сочетанная с конечностью, сочетанная с позвоночником. И если да, то как наличие сочетанной травмы влияло на тактику лечения повреждений брюшной полости?
Алиев Р.К.: В 82% клинических наблюдений ранения у пострадавших были сочетанные. Естественно, при сочетанных ранениях констатировалось более тяжелое состояние пострадавшего, и это определяло очередность и объем хирургических вмешательств, а также исходы лечения. Такой задачи исследования – оценить результаты хирургического лечения при изолированных поражениях, множественных, сочетанных и сравнить их у нас не было.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель): Спасибо. Для повышения эффективности результатов хирургического лечения раненых важен временной фактор. Какой средний срок доставки анализируемой группы пациентов к Вам в клинику?
Алиев Р.К.: Средний срок доставки 5−7 сутки.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель): Вы демонстрировали результаты применения отечественного аппарата вакуумной терапии с эффективными антисептиками при открытом животе. В наших наблюдениях часто на фоне инстилляции происходит отслойка герметизирующей пленки. У Вас не было таких явлений? – Нет, спасибо. Спасибо большое за содержательный доклад. Тема сейчас крайне, конечно, важная. Сейчас в ноябре Москве все эти вопросы активно обсуждались на форуме «Огнестрельная рана». Пожалуйста, кто хотел бы выступить?
Прения.
Проф. А.Е. Демко: Изложенная авторами доклада проблема актуальная, нас тоже интересует, у нас еще не было возможности проанализировать результаты хирургического лечения в таком объёме, в котором было изложено в докладе. Форум «Огнестрельная рана» частично дал ответы на эти вопросы, мы как раз и хотели там услышать такие доклады. Научная работа всегда подразумевает либо фундаментальные какие-то исследования, либо прикладные. Мы ждали прикладных докладов, но, к сожалению, вот один из немногих. Это доклад прикладной, где авторы попытались нам четко поэтапно разложить показания и противопоказания к тем хирургическим вмешательствам, которые надо выполнять на различных этапах. Эти критерии изложены в известных шкалах бальной оценки тяжести состояния. Эти же шкалы учитывают и величину кровопотери у раненых. Известный факт, что при планировании переливания крови раненому в первые сутки больше четырех пакетов крови прогностически неблагоприятный фактор. В связи с этим важно и нужно оценивать результаты хирургического лечения огнестрельных и взрывных ранений органов брюшной полости, приводимые военными хирургами, анализирующими опыт оказания помощи раненым в современных конфликтах. В гражданском здравоохранении нередко хирурги сталкиваются с огнестрельными ранениями пулями или дробью, однако опыт хирургического лечения взрывных ранений, в т.ч. прошедших несколько этапов эвакуации, имеет существенные особенности. Конечно, очень отрадно, что появляются такие работы, их пока немного. Это одна из первых работ, где действительно, попытались продемонстрировать алгоритмы оказания помощи раненым. Думаю, все еще будет доработано, потому что много нюансов, которые известны из общей хирургии, особенностей огнестрельных повреждений органов брюшной полости. Мы проанализировали результаты оказания помощи раненым, которые госпитализируются в наш стационар, с длительными сроками госпитализации на различных этапах. Проанализировали результаты лечения больных с кишечными свищами, оказалось, что несостоятельности, которые стали причинами кишечных свищей, это как раз анастомозы, которые были сформированы у пострадавших с тяжелой травмой на этапах эвакуации. А когда посмотрели тяжесть состояния больных по интегральным шкалам, действительно это тяжелые или крайне тяжелые пациенты, то оказалось что далеко не в каждом наблюдении. Поэтому, скорее всего, нельзя только ориентироваться на состояние органов брюшной полости. Если у пострадавшего имеется ранение кишки, и не учесть, что у него еще отсутствует конечность, или присутствуют черепно-мозговая травма, ранение груди, конечно, никто не будет на больших дозах вазопрессоров накладывать анастомозы. В этой работе это все проанализировано, и я думаю, что это не окончательные данные, они будут еще опубликованы, это одна из немногих работ, где авторы попытались поэтапно представить результаты оказания хирургической помощи такому тяжелому контингенту раненых. Мы еще раз убедились в тех факторах, о которых говорил Александр Анатольевич, тех предикторах неблагоприятных исходов, это повторили нам авторы доклада. Отношение мое к терапии отрицательным давлением - мы очень сдержанно относимся к применению в качестве временного закрытия живота терапию отрицательного давления. И как правило, не зря задавали вопрос, а когда заканчивать её делать? Существуют многие работы, где больше пяти суток применение терапии отрицательного давления у раненых, многократно увеличивается частота несостоятельности анастомозов. Надо различать повреждения тонкой и толстой кишки. Их нельзя сравнивать. Если мы сформировали анастомоз, принципиально нам больше, чем одна смена сеанса терапии отрицательного давления не нужна, потому что, если она нужна, значит мы неправильно выставили показания для формирования анастомозов на предыдущих этапах. Как известно, если вы на последней релапаротомии ничего не нашли, значит предыдущая была сделана зря. Спасибо за внимание.
Проф. П.Н. Ромащенко: Уважаемый Евгений Владимирович, уважаемые коллеги, спасибо за высокую оценку нашей скромной работы. Действительно, я счастлив, что вы прокомментировали наши исследования. В настоящем в современном конфликте тот опыт, который мы уже за это время накопили, дальше продолжает накапливаться, наращиваться. Мы живем не первым годом этих событий и не вторым. Конечно, принимая какие-то плюсы и минусы в этой работе, критически подходим к оценке результатов. Говорить о то, что вакуумная терапия панацея и излечит от любого перитонита, в т.ч. огнестрельного, не приходиться. И я хотел бы обратить внимание, что в гражданском здравоохранении имеющие место подобные неотложные ситуации, вторичный перитонит, перфорация кишки при огнестрельном ранении живота нельзя и близко сравнивать с контингентом военнослужащих.
Во-первых, это пациенты, которые получают множественные осколочные ранения с повреждением сразу нескольких зон. Не только в брюшной полости, где кроме тонкой кишки, как наиболее часто повреждаемого - почти 50-48% случаев, а также поджелудочная железа и другие паренхиматозные органы — печень, желчные протоки. Это утяжеляет состояние раненых. А еще есть и ранение конечностей, есть ранение головного мозга, ранение органов грудной клетки. Все это нужно учитывать, прежде чем на передовом этапе, столкнувшись с таким пациентом при массовом потоке, принимать решение, какой тут анастомоз — однорядный накладывать, или двухрядный. Я к жизни возвращаю. Надо оказаться в этой обстановке, в этой ситуации и увидеть, и подумать, уместны ли все эти вопросы. И ни в коем случае их нельзя сравнить с теми конфликтами, которые были ранее, когда схема эвакуации была совершенно другая, когда старались оказать первую врачебную помощь и в условиях авиаэвакуации доставить его в какой-то базовый госпиталь. Здесь ситуация другая. Суть по спасению жизни заключается в приближении квалифицированной помощи по неотложным показаниям именно к передовой в составе специализированных медицинских групп, которые усиливаются хирургами центра, которые могут оказать эту квалифицированную помощь. Ни в коем случае не останавливаясь на результатах, которые были представлены детально, я хотел бы подчеркнуть, что абсолютно всем таким пациентам надо стремиться оказывать помощь в рамках контроля повреждений. Важно, чтобы не поступало содержимое в брюшную полость, вплоть до того, чтобы перевязать кишку или прошить, или сделать обструктивную резекцию. И всё, санировали живот и в рамках тактики открытого живота доставить его на следующий этап, компенсировать, восполнить кровопотерю, если он будет соответствовать критериям, формировать анастомоз, это третий уровень уже специализированной помощи. Если же он по соматическому статусу этому не соответствует, никто самоцелью не ставит именно на этом уровне формировать анастомоз. Есть декомпрессия, а самое важное, чтобы она была декомпрессией этой приводящей части и отправить на следующий этап. Если у раненого есть и какое-то нейрохирургическое ранение, есть и пневмоторакс, есть еще ранение конечностей, то есть пытаться за один раз все выполнить нецелесообразно. Оставить, пожалуй, с открытым животом и доставить на следующий этап, где уже будет приниматься решение и целесообразность формирования этого анастомоза. Но общая структура показана, что 2-й уровень — это обструктивная резекция, 3-й уровень — это формирование анастомоза с проведением зонда, 4-й, 5-й уровень — это уже по мере разрешения перитонита решение вопроса о закрытии или открытом животе. Я хочу подчеркнуть, показаны все современные методы обследования и диагностики повреждений. Флуорометрическая оценка перфузии - это пятый уровень, и не во всех стационарах. Это просто наши наработки, мы ими поделились, показать, что насколько это может помочь в прогнозировании развития острых язв и несостоятельности. Интубация — это удел третьего уровня. Как правило, до нашего уровня, когда они доходят, это уже пятый, шестой. Речь идёт о удалении интестинального зонда и постановке зонда кишечного для питания у этого пациента. Беда, если все предложенные по программе действия не были выполнены и на нашем этапе закрытый живот и развивается эта несостоятельность. Да лучше пусть он будет открытый, потому что нет документации, нет информации, что выполнилось с предыдущего этапа в силу различных обстоятельств. В рамках контроля повреждений, лучше пусть оставить этот живот открытым, мы у себя все это оценим, сделаем коррекцию, если зонд стоит, если видно, что не сформирован у нас анастомоз, примем решение, когда его формировать по мере разрешения этого перитонита. Однорядный шов, проблем нет, живот отмыли, закрыли, зонд не поставили и отправили по этапу. На третьем этапе закрытый живот, наблюдение, на четвертом этапе тоже, а там нарушение эвакуации, там нелетная погода, и получается до оказания квалифицированной помощи еще где-то неделя прошла. При поступлении к нам у пациента выявляется третий период травматической болезни, несостоятельность анастомоза, полиорганная недостаточность. Поэтому в этой ситуации вопрос и стоит о выведении энтеростомы. Но если изначально пациент крайне тяжелый: сепсис, с полиорганной недостаточностью, быть может она еще не развилась, но прогнозируется тяжелое течение, лучше на первом этапе вывести энтеростому и не заниматься никакими анастомозами. Вы понимаете, тема очень сложная, но по мере накопления опыта мы тоже делаем определенные выводы. Применительно к той же вакуумной системе, больным с перитонитом она показана. Но есть риск развития несостоятельности или ушитых участков, тонкой, толстой кишки. Если есть риск развития несостоятельности этого анастомоза, лучше выполнить программную санацию через день или каждый день, если такой выраженный перитонит, пока не будет уверенности, что все источники, возможно, его поддерживающие, разрешены. Конечно, желательно, чтобы уже отсутствовал интестинальный зонд. Он усиливает риски формирования ишемических и острых язв. Мы ищем пути и стараемся показать результатами, наработками пути решения. Особенно актуален вопрос первично-фасциального закрытия брюшной полости. Вопрос дискутабельный, зашивать ли апоневроз, устанавливать ли сетку, как осуществлять профилактику послеоперационной вентральной грыжи. Дело в том, что задача спасти жизнь, а потом уже грыжами заниматься. Когда можно первично закрыть, значит тогда и надо закрывать. Но для этого должны быть условия, и если формируется, замороженный живот, если там более четырех программных санаций органов брюшной полости, если уже развился выраженный спаечный процесс и по сути дела слились апоневротические мышечные слои, уже такой диастаз, то при закрытии мышечно-апоневротического слоя пациента, который только вышел из септического шока, полиорганной недостаточности, почечной недостаточности, при мобилизации фасциальных лоскутов, будет спровоцирован абдоминальный компартмент синдром пациента. Пусть пациент выздоравливает, его жизнь будет спасена. Конечно, в результате растет число таких пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Так формируется концепция оказания помощи таким пациентам. Что такое концепция? Это совокупность каких-то взглядов, идей, действий, которые в определенной степени позволят нам проанализировать, позволяет предлагать такую тактику. Сейчас выйдет в пятом номере Вестника хирургии имени Грекова статья, там подробно детально все это представлено, весь этот статистический анализ можно ознакомиться и готовы выслушать конструктивные предложения. Благодарю за внимание.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель): Спасибо Павел Николаевич, за Ваш исчерпывающий комментарий.Тема актуальнейшая в современных условиях, целесообразно в будущем оценить не просто непосредственные результаты хирургического лечения Ваших пациентов, но и отдаленные результаты, эффективность лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях специальной военной операции. Разрешите поблагодарить авторов доклада. Поздравим коллектив кафедры. Мы исчерпали повестку дня. Заседание объявляется закрытым. Спасибо.
