Made on
Tilda
Прения. Проф. А. Л. Акопов: Уважаемые коллеги, уважаемый Андрей Юрьевич, тема очень интересная. Меня лично она интересует, потому что за последние два-три года у нас оперировалось пять пациентов с тотальным перемещением органов брюшной полости в правую или левую плевральную полость. Одна из этих пяти пациенток могла погибнуть после операции, и благодаря Андрею Евгеньевичу Демко и его коллегам, просто чудом она выжила. У четырёх остальных пациентов был гладкий послеоперационный период. Во всех случаях были посттравматические, так называемые диафрагмальные грыжи. Принципиально это не имеет значения, всё выглядело точно так же, как на сегодняшнем видео. Стоит отметить, что отсутствует литература с каким-то большим количеством больных на данную тему, это обычно описания отдельных клинических случаев, не дающие какого-то руководства к действию. Могу ошибаться, что возникло у нас какое-то своё понимание этой проблемы. То, что Леонид Юрьевич продемонстрировал, полностью совпадает с моим мнением и с тем, как нужно оперировать данных пациентов. Хотя, чувствую по дискуссии, что мнения в зале разные. Хочу на некоторых принципиальных вопросах остановиться. У этой пациентки, судя по всему, процесс прогрессировал в течение многих лет. От небольшого объёма перемещённого участка предбрюшинного жира или сальника минимум за 15-16 лет туда переместилась примерно половина содержимого брюшной полости. Постепенно, с каждым натуживанием, поднятием тяжести и так далее, по миллиметру. И удивительно, что половина органов брюшной полости переместилась в плевральную полость, а жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта ни она, ни доктор не отметили. И у наших больных такая же клиническая картина. И выраженных жалоб со стороны системы дыхания, честно говоря, у наших больных не было. Здесь они были выражены, это и является показанием к операции. У меня вопрос, который я не могу для себя решить. Если нет жалоб у пациента или почти нет, надо ли его вообще оперировать? И если у нас приняты дискуссии может быть, кто-то в зале имеет своё мнение? Может, Леонид Юрьевич скажет, или кто-то из тех, кто задавал вопросы: «Вы бы взялись за операцию пациента, у которого нет жалоб, но при этом большая часть содержимого брюшной полости находится в плевральной полости?» Михаил Александрович, у вас какое мнение? Оперировать надо или нет? Я не знаю правильного ответа. Но если вдруг у этого пациента случится кишечная непроходимость, то он погибнет, потому что не разберётся дежурный хирург, что делать и каким доступом оперировать. Таким образом, мы решили, что операция нужна. Здесь она нужна 100%, потому что есть жалобы со стороны дыхательной системы. Второй вопрос - какой использовать доступ? Это, наверное, самый сложный вопрос, и даже многие торакальные хирурги считают, что надо оперировать через брюшную полость. Неважно, лапаротомия, лапароскопия - это уже детали, а вот мы всегда оперировали через грудную полость, и, может быть, это не всегда правильно. Но интересно, что показывали видео, где видно, что есть пространство для манёвра. Опускается содержимое плевральной полости и всё равно остаётся какой-то объём, можно подшить сетку. Следовательно, объём брюшной полости сохранялся, и туда при низведении органов, всё хорошо помещалось. Бывают ситуации иные, когда технически переместить органы в брюшную полость невозможно. Мы с Андреем Юрьевичем оперировали такую пациентку, мы не могли поместить органы в брюшную полость, они туда не помещались. Пришлось делать лапаротомию, фактически расширить дефект в апоневрозе, вшить туда сетку, создать искусственную проблему на передней брюшной стенке. Более того, мы теперь всегда, если есть риск развития компартмент синдрома, удаляем большой сальник, чтобы уменьшить объём перемещаемых тканей. Третий вопрос – установка сетчатого импланта. Торакальные хирурги, оперируя со стороны грудной полости, подшивают её снаружи, на диафрагму. Честно говоря, это технически сложно. С точки зрения физики, я думаю, что это малоэффективно. А вот подшить её со стороны брюшной полости - абсолютно логично. Но опять же должно быть место для манёвра, какая-то полость, где хирург должен двигать инструментом, иглой, завязывать нить. Это не всегда возможно. Здесь это просто получилось, не такая драматичная ситуация. Ещё много нюансов, связанных с компартмент синдромом. У пациентки развилось жизнеугрожающее осложнение - олигурия, которая могла перейти в анурию. А почему? Потому, что приток крови к почкам страдает из-за повышения внутрибрюшного давления. Следующим шагом могла быть ишемия органов брюшной полости с развитием кишечных свищей. Интересный вопрос задал Михаил Александрович относительно продлённой искусственной вентиляции. Мы используем иногда продлённую искусственную вентиляцию для того, чтобы пациент не натуживался, и чтобы сразу не было рецидива при ещё не очень стабильных тканях и швах. Но это отдельный, довольно тонкий вопрос. Я бы выбрал не такой доступ, но, может быть, я был бы неправ. Я вас поздравляю. Спасибо. Проф. Б.В.Сигуа: Уважаемый Андрей Юрьевич, глубокоуважаемые коллеги! Совершенно уникальная, замечательная демонстрация. Никаких противоречий в том, что сегодня рекомендуют, нет. И то, что вы использовали не холодные ножницы, хирургическая бригада объяснила себе очень просто: снизу был червеобразный отросток, который и так бы удалялся. Но если бы ущемлённой была левосторонняя паховая грыжа и ущемлена была сигмовидная кишка, в этой ситуации, каутером пользоваться не стоило бы. Поздравляю вас. Демонстрации редкая. У нас тоже есть очень скромный опыт, и я бы хотел сказать, что мы изучали литературу, и эти грыжи, конечно, надо оперировать. Почему? По трём моментам. Первое - это дыхательная недостаточность, на которую пациентка стала жаловаться, иначе бы она просто не пришла бы в клинику. Второе, эти грыжи, к сожалению, редко, но ущемляются. Они сами по себе редко бывают, но и ущемление грыжи тоже редкое явление. Если содержимое этой грыжи - толстая кишка, с высокой вероятностью пациентка бы погибла. Что касается хирургической техники, тоже изучали этот вопрос и для себя пытались понять, иссекать грыжевой мешок или нет. Подавляющее большинство авторов, которые занимаются этой проблемой, говорят, что мешок иссекать не надо, это довольно травматично, но при этом, необходимо обработать полость грыжевого мешка аргоноплазменной коагуляцией для того, чтобы профилактировать различные виды жидкостных скоплений. Что касается сетчатого импланта, если есть возможность, нужно использовать сетчатые импланты с покрытием. По поводу тактики, есть крайние точки зрения профилактики абдоминального компартмент синдрома. Есть совершенно замечательные наши коллеги, например Владимир Иванович Белоконев который считает, что при высоком риске развития абдоминального компартмент синдрома необходимо удаление большого сальника и выполнение правосторонней гемиколэктомии – я это мнение не разделяю. Хирургическое лечение этой пациентки, необходимо было разделить на два этапа: решить проблему с грыжей диафрагмальной и потом уже через какое-то время решать вопрос боковой грыжей живота. Очень странно звучит, когда с высокой трибуны говорят, что мы еле-еле «запихнули» содержимое боковой грыжи живота. Наверное, на этом моменте можно было бы и остановиться. Я поздравляю коллектив авторов, поздравляю пациентку. Всем повезло, и это здорово. Спасибо. Член корр., проф. П.Н. Ромащенко: Хочу поздравить коллектив Ленинградской областной больницы с великолепной демонстрацией и успешным лечением сложной пациентки. Великолепная хирургическая техника! И возвращаясь к вопросу иссечения грыжевого мешка. Его иссекли и это правильно, сделали пластику и укрыли сетку. Выполнили перитонезацию этим грыжевым мешком. Но есть спорные вопросы: объём брюшной полости, объём грыжевого содержимого — 50%, по сути дела содержимое брюшной полости располагалось в превральной. Да, пациентка как-то адаптировалась уже к дыхательной недостаточности, компенсирована, поэтому и не было, дыхательных нарушений в послеоперационном периоде. Но вопрос: как это всё разместилось в брюшной полости? Как профилактировать в данной ситуации компартмент синдром? Каким-то образом он здесь не развился — всё разрешилось с разрешением послеоперационного пареза. Вопрос всё равно остаётся для меня непонятным. Столкнувшись с такой ситуацией, как бы мы поступили у нас в клинике? Наверное, прогнозируя развитие этого компартмент синдрома, мы бы измеряли в предоперационном периоде внутрибрюшное давление, а также во время операции и после нее. И, наверное, разделили бы эту операцию на два этапа. Первый этап - гибридная операция (лапароскопически ассистированная). Мы бы устранили грыжу, низвели органы в брюшную полость и сделали бы пластику. А дальше выполнили бы лапаротомию, декомпрессию, ушивание кожных краёв, восстановление, а потом уже решали бы вопросы о закрытии дефекта передней брюшной стенки - вторым этапом. Не идеальная формула, но в данной ситуации, повезло и пациентке, и хирургам, которые хирургически с достоинством вышли из этой ситуации. Но вопросов очень много. Спасибо. К.м.н. М.А. Атюков: Мы достаточно много времени обсуждаем этот клинический случай. Постараюсь быть краток. Во-первых, поздравляю авторов с таким успешным результатом. А во-вторых, хотел бы просто обострить тот вопрос, который начал обсуждать Андрей Леонидович. Эти пациенты попадают как раз не к общим хирургам вначале, а к торакальным хирургам с диагнозом липома правого кардиодиафрагмального угла и это почти всегда грыжа, щели Морганьи. И вот тогда возникает самый главный философский вопрос: что делать? С одной стороны, там совсем мало жира, нет никаких жалоб, в том числе и респираторных. И если мы думаем об операции у данной пациентки, то получается, что мы завышаем показания к хирургии, вне зависимости от того, какой доступ мы выберем. С другой стороны, если мы их не оперируем и наблюдаем, всё может закончиться вот такой большой грыжей и большим риском послеоперационных осложнений. Поэтому для меня этот вопрос тоже остаётся открытым. Я не знаю, нужно оперировать или нет. А что касается доступа, достоинств торакального доступа немного. Во-первых, сетчатый имплант бывает сложно фиксировать со стороны грудной полости, потому что, его нельзя прификсировать к перикарду и там мало места, чтобы зафиксировать её на диафрагму. Спасибо. Проф. А.Ю.Корольков (председатель): Спасибо, коллеги. Настоящая дискуссия с одной стороны, подчёркивает актуальность настоящей демонстрации, а с другой говорит о том, что всё-таки централизованного, богатого опыта в лечении данной категории пациентов мало. Мы обсуждаем с Андреем Леонидовичем следующие вопросы: Первое — как закрывать дефект диафрагмы; второе — как вести больную в послеоперационном периоде? Нужна продлённая вентиляция или нет. И третий вопрос, который обсуждается — использование ботулотоксина в качестве предоперационной подготовки, то, о чём мы думаем. А вот к вопросу симультанности операции, наверное, всё-таки, если мы понимаем, что мы прогнозируем увеличение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, то, с моей точки зрения, целесообразно всё-таки операцию разделить на два этапа. В первую очередь прооперировать ту грыжу, которая симптомная в данном случае, это грыжа Морганьи, а вторым этапом уже сделать герниопластику послеоперационной вентральной грыжи. Это моя точка зрения, дискуссия сегодня по этому поводу уже состоялась. Поэтому давайте поблагодарим авторов за настоящую успешную демонстрацию и за то, что они могут себя чувствовать, теми хирургами, которые спасли пациентку, и пациентка это подтвердила. Спасибо.
Добрый вечер, уважаемые коллеги. Я полностью согласен, что нет регламентированных указаний, руководств, наставлений, гайдлайнов, когда нужно применять тактику «открытого живота». Вроде бы все наши действия, приёмы, подходы понятны. Но для меня «открытый живот» - это лапаростома. Почему? Когда мы подходили к этой проблеме, мы начали использовать англоязычную терминологию в которой укладывается один смысл, а на русский язык мы переводим это совершенно по-другому. Об этом начали говорить первый раз, когда по поводу лечения огнестрельного перитонита в Афганистане Геннадий Андреевич Костюк, потом Валерий Иванович Хрупкин очень много писали об этом и ввели термин запрограммированные релапаротомии, которые носили санационный характер. Начали вшивать молнии, спицы, швы на кожу и многие другие гаджеты, которые нам известны. Потом появился термин Demage Control. Он вошёл в наш обиход как контроль повреждения, но по сути, это сокращённая лапаротомия, спрограммированная для того, чтобы устранить оставшиеся анатомические повреждения ещё до развития перитонита. Потом появился термин Second look. Он подразумевал выполнение ревизии в тех случаях, когда мы не можем прогнозировать ишемическое повреждение, некроз кишечника. Вот я за эти три показания к программированным релапаротомиям. В том случае, когда мы пытаемся лечить перитонит современными подходами, не запрограммированными санациями, не лаважом, не душем, а с помощью постоянной сорбции, мы начинаем использовать губку и не ушивать переднюю брюшную стенку. Когда же мы санируем живот и потом ушиваем кожу - это не тактика «открытый живот». Через двое суток после санации признаки перитонита могут быть купированы, и мы целенаправленно идём на формирование вентральной грыжи, которую устраняем через шесть-восемь месяцев после её образования. Мы целенаправленно не ушиваем переднюю брюшную стенку, с целью наружной декомпрессии, чтоб не повышать внутрибрюшное давление и не провоцировать развитие компартмент синдрома, тогда в моём понимании это «открытый живот», который сопряжён с образованием «замороженного живота», кишечных свищей, вентральной грыжи, требующей не просто ушивания местными тканями путём их мобилизации, а ещё и выполнение кожной пластики расщеплённым или послойным кожным лоскутом, чтобы закрыть эту раневую поверхность. Почему я поднимаю вопрос? Давайте правильно говорить о нашем исследовании, а исследование ещё не закончилось, и мы получим результаты, которые требуют анализа, определимся в терминологии. Наверняка будут написаны пособия. Для меня «открытый живот» в понимании — это действительно лапаростома. Как она ведётся? С помощью обычной плёнки, вак-ассистированной повязкой, с инсталляцией, без инстилляции — это уже вопрос второй. Но он применяется для наружной декомпрессии. Есть ещё момент внутренней декомпрессии, которым мы занимаемся. Её тоже можно использовать, она тоже имеет своё значение. Но в основном концепт правильный. Но говорить, что это «открытый живот», на мой взгляд, нецелесообразно, и здесь есть терминологическая неточность. А так блестящие результаты, нужно действительно чётко дифференцировать показания, нужно понимать, в чём заключается методика. Спасибо. Проф. С.Я. Ивануса: Уважаемый Андрей Юрьевич, уважаемые коллеги, хотел бы выступить в поддержку этого доклада. Чего не хватало в предыдущей демонстрации по поводу диафрагмальной грыжи? В принципе, она была похожа на вот такой успешный эксперимент, где ключевым словом явилось слово «повезло». Повезло пациентке, потому что при неких нелогичных действиях, всё-таки она поправилась, раздышалась и счастливо пришла на наше Пироговское общество. А вот в данном докладе есть абсолютная методология. Это первое — это объективизация оценки рисков. И вот эта таблица, которая присутствует у нас сейчас на экране. Она, наверное, может быть таким нынешним инструментом. Может быть, этой таблице повезёт, и она будет такая же вечная, как индекс интоксикации Кальф-Калифа, который в разных модификациях является первичным показателем SIRS. Наверное, и этот инструмент будет усовершенствован, появятся какие-то новые критерии и будет ещё более точным. Методология оценки рисков и потом реализация программы по устранению этих рисков в виде инсталляционной вак-терапии, выглядит абсолютно доказательно, абсолютно логично. Другой вопрос, что, доказательная база эффективности применяемой модификации вакуумной терапии на органах брюшной полости при разлитом перитоните, могла бы быть более проиллюстрирована. Всё-таки хотелось бы уточнить, чем мы моем, что мы моем этой инстилляцией? То ли мы промываем губку в зоне стояния дренажа? То ли мы действительно орошаем все отделы брюшной полости. Наверное, хотелось бы иметь доказательную базу, что омывается вся брюшная полость и диффузно вся брюшная полость потом иллюминируется через установленную губку. Потому что мы прекрасно понимаем, что санировать при помощи плёнки и при помощи губки все отделы брюшной полости, технически и механически не всегда представляется возможным. А может быть, какие-то ограниченные, более опасные участки, требуется дренировать? Поэтому с удовольствием прослушал доклад и голосую за дальнейшее продолжение работы. Спасибо. Академик Н.А.Майстренко: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые члены хирургического общества Пирогова. Я как содокладчик имею право высказать те соображения, которые сейчас изложу. Хотел бы начать, с того, что всё то, что уже не первый раз я слышу, относительно определённых суждений, носят достаточно своеобразный характер. Я объясню почему. Потому что критиковать или обсуждать в нашей аудитории мы не должны, а должны мы дискутировать с фактами в руках, которые получены не по анализу Афганского или какого-то материала, а по архивным историям болезни. Как эти истории пишутся, особенно в период боевых действий - известно. Вам же представлен уникальный анализ, по сути дела, первый анализ, который вживую предлагает те материалы, которые проработаны, продуманы, систематизированы и предложены не только с точки зрения определений, которые носят совершенно логичный и однозначный характер, но и с точки зрения той хирургической позиция, которая на сегодняшний день нашла отражение на четвёртом-пятом уровне оказания помощи, к сожалению. Почему я говорю, к сожалению? Потому что у нас нет достоверных историй болезни о тех выдающихся деяниях, которые допущены на предыдущих этапах. И те «замороженные животы», которые мы получаем сегодня у себя и которые являются предметом какой-то непонятной дискуссии, формируются не у нас, они формируются там за счёт неправильных первичных оценочных данных и неправильных хирургических решений, которые называют хирургической тактикой. Поэтому аргументация, которая предложена, носит достаточно убедительный характер, и пока никто другой ни из одного лечебного учреждения нашей страны такой материал не представил. Я бы очень хотел призвать участников дискуссии к тому, что летать должен учить тот, кто летает сегодня, а не тот, кто вчера летал. Есть данные, представленные в различных материалах и руководствах, где нет никакой детализации. Это либо повторение чужих фраз, либо использование зарубежных данных, которые мы, к сожалению, не можем проверить, а воспринимать их просто так меня мой учитель не учил. Он учил лишь тому, что для того, чтобы понять, насколько реализуется методика, нужно эту методику реализовать в условиях своей клиники и высказать своё убедительное мнение. Мой учитель воевал в Корее, и убеждал нас в этой необходимости, а также говорил, что любую плановую операцию нужно рассматривать как модель для военно-полевой хирургии. В любом случае, хирургические принципы и анализ хирургического материала должен носить исчерпывающий характер, а не подтасовочный. Здесь подтасовки нет. Если у кого-то будут данные, которые можно сопоставить с нашими, мы с удовольствием будем дискутировать на одном языке. Пока у нас этого одного языка нет. Поэтому я, не в коей мере не пытаюсь говорить о том, что, нужно спасать, данный материал, а нужно просто его принимать, таким, какой он есть. А если и дискутировать, то предлагая собственные материалы, которые чем-то могут отличаться, улучшать или усиливать наши материалы. Тогда в конечном итоге мы можем предложить нашему здравоохранению, как военному и гражданскому те системные результаты, которые должны быть использованы как обязательный элемент при оказании помощи в рамках таких специальных операций или других локальных конфликтов. Я очень благодарен всем присутствующим, которые пришли послушать не только нашу, но и в целом всю программу заседания. И благодарю докладчика, который убедительно представил наши материалы. Спасибо. Проф. А.Ю. Корольков (председатель): Спасибо, Николай Анатольевич. Уважаемые коллеги. Я думаю, дальнейшие выступления будут нецелесообразны, потому что Николай Анатольевич сказал, максимально глубоко и конкретно, не только в отношении последнего доклада, но и предыдущих демонстраций. На сегодняшний день повестку мы выполнили. Всем спасибо большое и до встречи в январе. Всех с наступающим Новым годом!