2625 заседание Хирургического общества Пирогова
22 апреля 2025 г. (в 17:00)
аудитория № 7 Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)
Председатель: И. А. Соловьев
ДЕМОНСТРАЦИЯА. М. Игнашов1, В. Г. Пищик3, А. А. Смирнов1, А. В. Амелин1,
М. А. Стальков1, А. Ю. Гичкин1, С. Д. Мигащук2, М. В. Никитин1, Ван Чжо1
ПОВТОРНЫЕ НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ И АБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОЙ СИНДРОМОМ КОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА, СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ХРОНИЧЕСКИМ НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ ВИСЦЕРАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
1 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ
(ректор — академик РАН С. Ф. Багненко),
2 ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России (директор — чл. корр. РАН С. С. Алексанин),
3 СПб ГБУЗ городской клинический онкологический диспансер
(глав. врач — проф. Э. Э. Топузов)
Женщина 43 лет в другой клинике в возрасте 27 лет в ноябре 2009 г. была оперирована, сделана открытая декомпрессия чревного ствола по поводу диафрагмального сдавления и сужения до 80% по диаметру на выдохе. Клинические симптомы с 10 лет. Через год выявлен остаточно-рецидивный компрессионный стеноз чревного ствола до 75% по диаметру, и выраженная боль в надчревной области после приема пищи, недостаточность замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, неэрозивный рефлюкс-эзофагит при ЭГДС. В декабре 2010 года нами повторно сделана декомпрессия чревного ствола с хорошим исходом.
В 2012 г. первая беременность и роды. В январе 2013 г. двусторонняя надключичная скаленотомия ввиду нейрогенного синдрома грудного выхода. В декабре 2016 г. открытая фундопликация по Ниссену и низведение двенадцатиперстной кишки по Стронгу по причине рефлюкс-эзофагита и хронической низкой дуоденальной непроходимости соответственно.
В марте 2018 г. лапароскопическая коагуляция очага эндометриоза диаметром 5 мм на широкой связке матки. Обнаружено варикозное расширение вен малого таза при компрессии левой почечной вены. Менструация прекратилась в 36 лет. В ноябре 2018 г. третья открытая субадвентициальная декомпрессия чревного ствола с иссечением нейрофиброзной ткани чревного сплетения.
Гистологические данные: между нервными стволами и по периферии рыхлая волокнистая соединительная ткань с веретеновидными фибробластами и отложением коллагена. В сентябре 2020 г. холецистэктомия (мелкие конкременты в желчном пузыре) и повторное устранение рецидивной дуоденальной непроходимости по Стронгу. Спаек в области кишечника не было. С 2018 г. до сего времени чревный ствол и брыжеечные артерии анатомически и функционально в норме. Однако неустранимые мучительные боли в верхнем отделе живота, особенно после еды и физической нагрузки, продолжали беспокоить. Диагностирован хронический нейропатический висцеральный болевой синдром, солярный плексит, вероятно, после вмешательств на чревном стволе и сплетении. Другие возможные причины абдоминальной боли не выявлены. Решено прервать периферические боль-проводящие волокна со стороны вовлеченных органов и нервных структур.
Под контролем эндоскопической ультрасонографии в 2021 г. произведена блокада чревных ганглиев с временным улучшением. Для проведения тестовой нейростимуляции в 2022 г. была осуществлена имплантация эпидуральных электродов, декомпрессия заднего эпидурального пространства. Стимуляция оказалась неэффективной, так как боли в животе после приема пищи сохранялись. В 2022 г. и в 2023 г. дважды совершен нейролиз чревных ганглиев инъекцией спирта по упомянутой методике с временным облегчением абдоминальной боли. Умеренно-сильная боль в животе продолжала беспокоить.
В сентябре и октябре 2023 г. была последовательно выполнена видеотора- коскопическая левосторонняя и правосторонняя спланхникотомия большого и малого внутренностных нервов. Наблюдается отчетливая положительная динамика общего состояния и избавление от мучительной боли после выполненных вмешательств последние два года.
Цель демонстрации — обратить внимание на сочетание синдрома компрессии чревного ствола и сплетения с другими клинически значимыми сопутствующими и вновь возникшими заболеваниями и хроническим нейропатическим висцеральным болевым синдромом, и благоприятный исход многочисленных абдоминальных и нейрососудистых хирургических вмешательств при этом.
ДЕМОНСТРАЦИЯД. В. Куликов, П. И. Богданов, А. А. Помелова, И. С. Лыков, В. П. Морозов
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНОГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РАНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОРТОБИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России (ректор — академик РАН С. Ф. Багненко), кафедра хирургии общей с клиникой (зав. каф. — д. м. н., проф. В. П. Морозов)
Пациент С., 37 лет, 30.01.2025 поступил в Центр лечения сочетанной травмы ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова с диагнозом: минно-взрывное, осколочное ранение области правого коленного сустава с внутрисуставным оскольчатым переломом верхней трети большеберцовой кости.
Из анамнеза известно, что получил ранение от 29.12.2024 г. В области правого коленного сустава имелся большой костный и мягкотканный дефект. Были выполнены этапные санации, ревизии раны с применением NPWT-системы. 13.01.2025 произведено замещение дефекта мягких тканей несвободным кровоснабжаемым кожно-фасциальным сафенным лоскутом, установлен антибактериальный спейсер. Через 10 дней, диагностирован тотальный некроз сафенного лоскута, лоскут удален. Одномоментно выполнена повторная пластика дефекта медиальной головкой правой икроножной мышцы на сосудистой ножке, аутодерматопластика свободным расщепленным кожным лоскутом.
30.01.25 г. при поступлении в нашу клинику, в верхней трети правой голени, на передней поверхности с переходом на медиальную и латеральную поверхности определяется глубокая рана размерами 10×25см. В дне раны — антибактериальный цементный спейсер. Раневая полость заполнена пересаженным лоскутом медиальной головки икроножной мышцы, которая укрыта расщепленным кожным трансплантатом. По краю мышечного трансплантата определяются ишемизированные участки общей площадью около 4 см
2. Из- под пересаженного лоскута обильно поступает гнойное отделяемое. Кожные покровы и ткани по периферии раны отечны и гиперемированы. По данным КТ от 04.02.2025 — внутрисуставной оскольчатый перелом проксимального метаэпифиза и проксимальной трети диафиза правой большеберцовой кости со смещением отдельных крупных фрагментов кости по ширине и длине. В области передних отделов голени, среди отломков метаэпифиза большеберцовой кости визуализируется большой дефект костной ткани размерами 35×62×76 мм, с нечеткими контурами. В верхней области дефекта установлен цементный спейсер. Вокруг спейсера и участка субхондрального разрежения костной ткани отмечаются включения пузырьков газа. Костные отломки фиксированы аппаратом КСВП.
04.02.25 — ревизия раны, установка NPWT-системы; 06.02.25 — ревизия, некрэктомия, удаление спейсера, смена NPWT-системы; 10.02.25 — ревизия, смена NPWT-системы; 13.02.2025 — ревизия некрэктомия, установка спейсера в виде «бус», 25.02.25 — тотальный некроз оставшейся части трансплантата — некрэктомия, удаление цементного спейсера.
Таким образом, активное лечение огнестрельной раны, проводившееся в течение 25 дней и включавшее хирургическую обработку раны, некрэктомию, вакуумную терапию и антибиотикотерапию оказалось неэффективным. Раневой процесс хронизировался. Отсутствовала тенденция к заживлению. Кроме того, в связи с неудачными трансплантациями сформировался дефицит пластического материала.
Учитывая накопленный к настоящему времени опыт успешного лечения 32 пациентов с огнестрельными, минно-взрывными ранами различной локализации с помощью активированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, принято решение об использовании ортобиологических технологий для очищения раны, активации регенераторных процессов и подготовки раны к пластическому замещения дефекта латеральной головкой икроножной мышцы.
После шести сеансов A-PRP-терапии, проведенных в течение 21 дня, у пациента значительно уменьшился отек, на раневой поверхности появились розовые, легко кровоточащие грануляции, прекратилось выделение раневого экссудата. Сформированы благоприятные условия для проведения миопластики, которая была успешно выполнена 19 марта 2025 г. После пересадки латеральной головки икроножной мышцы и свободной аутодерматопластики отмечено хорошее приживление пересаженного лоскута и практически замещение утраченных тканей в ране.
Цель демонстрации — показать эффективность комплексного подхода в лечении сложного огнестрельного ранения голени, объединяющего лечение отрицательным давлением, гидрохирургические обработки, антибактериальную терапию и применение ортобиологических технологий для ускорения регенерации тканей и сокращения сроков лечения.
ДОКЛАДA. Е. Демко1,2, И. М. Батыршин1, И. И. Конякин1, С. А. Таранов1, Г. А. Пичугина1
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РАНЕНЫХ С КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ ПОСЛЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА: АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ОПЫТА
1СПб ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе (директор — д. м. н., проф. В. А. Мануковский),
2ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ
(нач. — академик РАН Е. В. Крюков)
В докладе представлен опыт этапного лечения 38 раненых с огнестрельными ранениями живота, оказание помощи которым осложнилось образованием кишечных свищей. При этом использовался двухэтапный подход, включавший в себя подготовительный (консервативный) и реконструктивно-восстановительный этапы. Проанализированы такие характеристики как: тяжесть травмы и состояния пострадавшего при ранении, объем и число оперативных вмешательств на этапах медицинской эвакуации и результаты лечения. Подробно оценены классифицируемые признаки «открытого живота» (Open Abdomen): наличие или отсутствие инфекционного процесса, спаечного процесса и энтероатмосферной фистулы по Bjork M. (2016). Кроме этого, были проанализированы тяжесть инфекционного процесса, степень недостаточности питания и т.д. В докладе уделено внимание практическим подходам при консервативном лечении на первом этапе и особенностям реконструктивных оперативных вмешательств, представлен мультидисциплинарный алгоритм дифференцированного периоперационного ведения этой категории больных. На основании проанализированных данных сформированы рекомендации по лечению раненых с кишечными свищами. Представлен алгоритм лечения больных в зависимости от степени открытого живота.
