2629 заседание Хирургического общества Пирогова
24 июня 2026 г. (в 17:00)
аудитория № 7 Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)
Председатель: В. А. Кащенко
ДЕМОНСТРАЦИЯП. Н. Ромащенко, А. К. Алиев, А. А. Феклюнин, Н. А. Майстренко
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» (нач. академии — академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии им. С. П. Федорова
(нач. — чл. корр. РАН П. Н. Ромащенко)
Пациент Б., 24 лет, 23.09.2014 г. переведен в клинику факультетской хирургии им. С. П. Федорова ВМедА из военного госпиталя. Из анамнеза известно, что болен с 08.08.2014 г. когда при выполнении плановой ЛХЭ по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, произошло ятрогенное повреждение общего желчного протока (полное электрокоагуляционное пересечение, сочетающееся с частичной окклюзией общего желчного протока). Повреждение было выявлено на 4-е сутки послеоперационного периода (12.08.2014 г.) и проявилось болью в правом подреберье, повышением температуры тела до субфебрильных цифр 37,40°C, потемнением мочи, субиктеричностью склер, повышением уровня общего билирубина крови до 107,8 мкмоль/л за счет прямой фракции. В стационаре, где было получено повреждение 12.08.2015 г. выполнена лапаротомия, ревизия желчевыводящих путей, формирование гепатикоеюноанастомоза (ГЕА) на длинной петле тонкой кишки с межкишечным соустьем по Брауну. В послеоперационном периоде на 6-е сутки выполнялась санация и дренирование брюшной полости вследствие частичной несостоятельности ГЕА. 04.09.2014 г. в связи с развитием желудочно-кишечного кровотечения выполнена релапаротомия, гастротомия, энтеротомия, ревизия желудка, приводящего и отводящего отделов тонкой кишки, интраоперационная гастроскопия, осмотр ГЕА и межкишечного анастомозов, дренирование брюшной полости. 12.09.2014 г. в связи с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения, была выполнена операция: релапаротомия, резекция начального отдела тощей кишки с межкишечным анастомозом, резекция ГЕА, наружное дренирование культи общего печеночного протока, гемостаз прошиванием мест кровотечения и тугим тампонированием ворот печени (6 тампонов) из неустановленного источника, дренирование брюшной полости. Пострадавший находился в крайне тяжелом состоянии, связанным с развитием геморрагического шока III ст., полиорганной недостаточности, на фоне которой 12.09.2014 г. зафиксирована асистолия. Выполненные реанимационные мероприятия были успешными, восстановлен синусовый ритм.
В связи с критическим состоянием пострадавшего, в данное медицинское учреждение была откомандирована специализированная бригада из ВМедА. Учитывая тяжелое течение заболевания на фоне желчного перитонита и кардиологических нарушений, была санирована брюшная полость с наружным дренированием желчного дерева. 16.09.2014 г. выполнено удаление гемостатических тампонов и ушивание дефекта воротной вены, редренирование желчных протоков, восстановление непрерывности тонкой кишки с формированием энтероэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки (для формирования в последующем ГЕА), санация и дренирование брюшной полости, формирование лапаростомы.
Источником кровотечения явился дефект воротной вены. После ряда программных санаций брюшной полости и стабилизации состояния пострадавший авиатранспортом был эвакуирован в клинику факультетской хирургии ВМедА. При поступлении в клинику состояние средней степени тяжести, стабильное. Дренаж общего печеночного протока функционировал, по нему выделялось около 300 мл желчи. Дренирование желчного дерева признано адекватным. Учитывая регресс признаков перитонита, принято решение об устранении лапаростомы.
В послеоперационном периоде на 7-е сутки отмечено появление дуоденального отделяемого по подпеченочному дренажу. Причиной поступления, отделяемого из двенадцатиперстной кишки в подпеченочный дренаж явился пролежень наружного желчного дренажа через стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК), подтвержденный при ФГДС.
В ходе проводимого лечения поступление отделяемого по подпеченочному дренажу прекратилось, свищ закрылся. Пациент был выписан с наружным желчным дренажом и подробными рекомендациями по питанию, включая реинфузию желчи. Для выполнения реконструктивного этапа лечения пациент был госпитализирован через 2 месяца. Наружный желчный свищ функционировал адекватно, по нему выделялось около 700–800 мл желчи за сутки. С целью оценки степени заживления свища ДПК была выполнена ФГДС, при которой в «луковице» ДПК определялся дренаж, установленный в общем печеночном протоке, и проходил через двенадцатиперстную кишку в виде «ручки чемодана», длиной около 3 см. Полученные данные свидетельствовали о том, что, наружный свищ ДПК закрылся. Однако в связи с развитием рубцово-спаечного процесса в подпеченочном пространстве и втяжением дренажа общего печеночного протока в стенку ДПК, произошло его пролабирование в ее просвет со спонтанным формированием внутреннего свища. Пациент был предупрежден о возможности неоперативного восстановления тока желчи, путем удаления наружного желчного дренажа с последующим стентированием гепатикодуо- денального свища. Через 1 месяц повторно госпитализирован, выполнено удаление наружного желчного дренажа, а затем под контролем дуоденоскопа по проводнику проведен и установлен в соустье нитиноловый стент с двойным покрытием диаметром 8 мм и длиной 5 см. Через 3, 6, 9 и 12 месяцев повторно выполнялись этапные замены нитиноловых стентов с двойным покрытием. Через 15 месяцев стент был удален, состояние пациента за время лечения удоветворительное, не лихорадил, кожный покров нормальной окраски, стул окрашен. В настоящее время прошло 11 лет после лечения, пациент жалоб не предъявляет, работает, трудоспособность не снижена.
Цель демонстрации — показать особенности хирургического лечения пострадавшего с ятрогенным повреждением желчевыводящих протоков.
ДЕМОНСТРАЦИЯА. В. Святненко1,2, Д. А. Суров1,2, В. Е. Савелло1
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ ДОПОЛНЕННОЙ РЕАЛЬНОСТИ (AR) В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
1 ГБУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, (директор — д. м. н., проф. В. А. Мануковский)
2 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» (нач. академии — академик РАН Е. В. Крюков), кафедра и клиника военно-морской хирургии (нач. — д. м. н. Д. А. Суров)
Актуальность. Технология дополненной реальности (AR) внедрена в хирургию около 30 лет назад, но уже получила довольно широкое практическое распространение в различных областях хирургии. Представлен первый опыт применения технологии дополненной реальности в реконструктивной хирургии желчных протоков.
Цель демонстрации. Освещение собственного опыта использования AR- технологии в реконструктивной гепатобилиарной хирургии.
Материалы и методы. Представлен клинический случай хирургического лечения пациентки П., 39 лет, в анамнезе оперированной в октябре 2021 года по поводу синдрома Мириззи 4-го типа. Была выполнена холецистэктомия с анастомозом общего желчного протока «конец в конец» на Т-образном дренаже. Послеоперационный период протекал без ранних осложнений, однако пациентка отмечала сохранение желтушности кожи, периодическое потемнение мочи. Спустя месяц после операции по данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) выявлена протяженная стриктура от верхней трети общего печеночного протока. При поступлении в ГБУ СПб НИИ СП им. И. И Джанелидзе в феврале 2022 года пациентка была полностью обследована, из особенностей — уровень общего билирубина составлял 206,2 мкмоль/л. Первым этапом выполнена антеградная билиарная декомпрессия путем чрескожно-чреспеченочного наружного дренирования билиарного тракта. В последующем, с учетом данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)-фистулографии и МСКТ живота, построена топографо-анатомическая модель в режиме реального времени с применением технологии дополненной реальности. Спланировано и выполнено реконструктивное оперативное вмешательство. Из особенностей следует отметить значительное уменьшение времени для определения и дифференцировки анатомических сосудистых и билиарных структур в воротах печени на фоне выраженного спаечного процесса при использовании AR. Реконструктивный этап завершился формированием гепатико-еюноанастомоза на петле тощей кишки по Ру с межкишечным анастомозом.
Результаты. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 17 сутки выполнено МРХПГ, где установлена полная состоятельность анастомоза и проходимость билиарного тракта. Через 3 месяца после операции на контрольной МРХПГ билиодигестивный анастомоз функционирует удовлетворительно.
Вывод. AR при операциях (особенно повторных) на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны имеет хорошие перспективы и позволит сократить время вмешательства и число интраоперационных осложнений.
ДОКЛАДР.В.Курсенко, А.А.Трушин, И.В.Вервекин, И.Р.Скопина, А.А.Бородулина, Д.О.Кузьмин, А.А.Захаренко
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ (ректор — академик РАН С. Ф. Багненко), НИИ хирургии и неотложной медицины (зав. отд. — к. м. н. Д. Н. Попов)
Актуальность. Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) при частоте в 11–48% является наиболее распространенным осложнением при панкреатодуоденальной резекции (ПДР). Крупным фактором риска ИОХВ является предоперационное билиарное дренирование (ПБД), в результате которого более чем в 80% случаев происходит бактериальная контаминация изначально стерильных желчных протоков, а также просвета ЖКТ антибиотикорезистентными внутригоспитальными патогенами. В дальнейшем, при вскрытии просвета желчных протоков, желудка, тонкой кишки, их анастомозирования во время ПДР происходит обсеменение операционной раны этими патогенами, что в дальнейшем является источником ИОХВ на фоне нечувствительности этих микроорганизмов к стандартной периоперационной анти- биотикопрофилактике (ПАП). Также в условиях предоперационного билиарного дренирования и инфицирования желчи возможно развитие воспаления стенки желчных протоков в виде активного или субклинического холангита, что является перманентным очагом инфекции в периоперационном периоде при ПДР, требующим проведения периоперационной антибиотикотерапии.
Цель доклада — обосновать необходимость и продемонстрировать сравнительную эффективность персонализированного подбора периоперационной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в снижении частоты ИОХВ после ПДР.
Материалы и методы. Проанализированы промежуточные результаты исследования персонализированной ПАП при ПДР по поводу периампулярных опухолей на фоне ПБД. Ретроспективно применялась стандартная ПАП. Проспективно подбор антибиотика осуществлялся на основании предоперационного посева желчи из билиарного дренажа, а также данных о наличии антибиотикорезистентных штаммов на основании полимеразной цепной реакции (ПЦР) ректального мазка, при этом при нормальном уровне С-реактивного белка (СРБ) проводилась персонализированная ПАП в течение 48 часов, а при повышении СРБ пациентам устанавливался диагноз субклинический холангит и проводилась периоперационная антибиотикотерапия в течение 5–7 дней. Первичная контрольная точка — частота ИОХВ.
Результаты. Ретроспективно и проспективно включено n=46 и n=20 пациентов. Патогены из билиарного дренажа: Escherichia coli 72,7%, Klebsiella pneumoniae 45,5%, Enterococcus faecalis 18,2%. У 81,8% выявлена полимикроб- ная флора. Антибиотикочувствительность к цефалоспоринам 1–2 поколения — 21,2% штаммов. При ПЦР ректального мазка диагностировано носительство продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) в 50,0%. В группе контроля использованы стандартные антибиотики в соответствии с национальными клиническими рекомендациями (цефазолин, цефуроксим, амокси- клав). В основной группе в большинстве использованы антибиотики широкого спектра, в том числе ингибиторо-защищенные бета-лактамы — меропенем, цефепим/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, цефтазидим/авибактам. Субклинический холангит, потребовавший проведения периоперационной анти- биотикотерапии, диагностирован в 60% (n=12) случаях. В основной группе были реже общая частота ИОХВ: 40,0% (n=8) против 76,1% (n=35), раневая ИОХВ: 15,0% (n=3) против 54,3% (n=25); внутрибрюшная ИОХВ — 35,0% (n=6) против 65,2% (n=30), (p<0,05). Возбудители ИОХВ в большинстве случаев были со свойствами БЛРС. При гистологическом исследовании холедоха по краю резекции в составе операционного материала выявлены морфологические признаки бактериального холангита в 50,0% случаев.
Выводы. Микробиом желчи, а также ИОХВ после ПДР на фоне ПБД резистентен к широко применяемым для ПАП цефалоспоринам 1–2 поколения. В развитии ИОХВ после ПДР участвуют как патогены желчи, так и патогены ЖКТ со свойствами БЛРС. При ПДР, выполняемой после ПБД, целесообразно применение антибиотиков расширенного спектра, учитывающих высокий риск мультирезистентных возбудителей ИОХВ после ПДР. У пациентов после ПБД диагностируется субклинический холангит до 50% случаев, диагностика и персонализированная периоперационная антибиотикотерапия которого может снизить частоту ИОХВ после ПДР.
