Протокол 2613-го заседания хирургического общества Пирогова 08 октября 2025 года
Председатель правления-П.Н.Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Соловьев Иван Анатольевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
А.Х. Байсиев, Д.Н. Попов, А.С.Лапшин, А.Н.О. Ахмедов, Б.А. Абдикаримов, И.С. Дадашев, Д.В. Цыганок, А.Ю. Корольков ФГБОУВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - академик РАН С.Ф. Багненко)
НИИ хирургии и неотложной медицины (зав. отд.- к.м.н. Д. Н. Попов)
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ГИПОГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Цель демонстрации: показать эффективность оригинальной хирургической методики реконструкции гипогастральной области при гигантской рецидивирующей вентральной грыже, включающей устранение дефицита паховых связок, коррекцию дислокации и укорочения прямых мышц живота, удаление несостоятельных сеток и фиксацию нового протеза к металлоконструкциям.
Пациент Б., 58 лет, в 2018 году пострадал в ДТП, получив сочетанную травму с переломом костей таза с последующим остеосинтезом металлическими конструкциями, выполненным горизонтальным доступом в гипогастрии и с полным отсечением прямых мышц живота от мест крепления. На протяжении года следовало частичное удаление металлоконструкций.
В 2021 году пациент перенес TAPP по поводу паховой грыжи. Рецидив в раннем послеоперационном периоде. После этого, в течение года пациент перенес еще 3 операции по поводу рецидивных грыж, включая IPOM. Все операции были выполнены лапароскопически.
В ПСПБГМУ обратился 2022 году. После изучения анамнеза пациента и последующего дополнительного обследования, выявлены: гигантская послеоперационная грыжа, которая занимала всю гипогастральную область; отсутствие паховых связок с обеих сторон; укорочение прямых мышц живота и их дислокацией вместе с пупком в эпигастральную область.
Пациенту выполнено: горизонтальная герниолапоротомия в гипогастрии с иссечением кожно-подкожного лоскута; иссечение перерастянутых тканей в гипогастрии вместе со старыми сетчатыми протезами; ушивание брюшины; выделение забрюшинного пространства по задней стенке живота на 10 см вверх, до квадратной мышцы поясницы с обеих сторон; установка сетчатых протезов 20х15; формирование новых паховых связок из перерастянутого апоневроза и части сетчатого протеза с фиксацией сетки, в том числе к металлоконструкциям; установка сетчатого протеза в положение RS; ушивание раны с дренированием по Редону. Послеоперационный период без осложнений. При контрольном обследовании через 1 год состояние пациента удовлетворительное, жалоб не отмечает.
Вопросы и ответы. Проф. Б.В.Сигуа: 1. У меня технический вопрос. Какие сетки используются? Можно ли говорить о измерительных технических характеристиках сеток? – Мы использовали сетку отечественную стандартную – «Линтекс». 2. В тех местах, где сетка контактировала с семявыносящим протоком, сосудами, каким-то образом отграничивали её от контакта с анатомическими структурами или ничего не предпринимали? – Ничего не предпринимали, специально не отграничивали. Любая эндоскопическая пластика паховых грыж, если там есть жировая ткань, то сосуды отграничены от сетки, а когда это худой пациент там сложнее. 3. Я правильно понимаю, что протяженность контакта довольно большая? -Да.
Д.м.н. А.М.Белоусов: Спасибо большое за прекрасную демонстрацию. Что было с предыдущей операцией? Что вы сделали с предыдущей сеткой, какого размера она была? – Мы удалили сетчатый протез, который визуально находился в стадии хронического воспаления. Мы выполняли посев, который был отрицательным.
В.В.Семенов: 1. Спасибо большое за очень интересное наблюдение и блистательные результаты. Знаю, что у вас достаточно большой опыт работы с данными пациентами. Поделитесь, пожалуйста, секретом, почему не использовали в данной ситуации анкерную фиксацию? Какие секреты профилактики образования сером при достаточно большой площади установленного вами протеза, как удалось этого избежать? - Дренирование проводилось, дренаж был удален после того, как объем отделяемого снизился до 30 мл. Я думаю, что сером не было, потому что мы все-таки выполняли двустороннюю заднюю пластику порционно. Анкерную фиксацию мы не рассматривали, просто увидели металлоконструкцию, которая жестко фиксирована к костям таза. И мы прямо через отверстия этой конструкции параллельно зафиксировали сетку. На самом деле, эта конструкция нам помогла. Если бы её не было, просто очень тяжело было бы. Такой большой участок, без точек фиксации, по сути. По задней стенке точек фиксации нет, только за счёт перекрытия сетки, которая ложится на сосуды и на подвздошно-поясничную мышцу, только за счёт этого сформировался такой гамак.
Прения. Проф. И.А.Соловьев (председатель): Победа одного, даже самого легендарного героя, невозможна. Очень интересное наблюдение и оригинально хирурги вышли из ситуации. Это наблюдение ценно тем, что потом в кулуарах, мне не терпится узнать, что же это за стационар, где три раза в течение года пытались такую нестандартную крайне непростую ситуацию решать однотипно, минимально инвазивным путем. Нам необходимо помнить, что на чаше весов должны стоять возможности организма и, конечно, перспективы применения минимально инвазивных технологий конкретно в каждом случае. Выполняли TAPP пластику, IPOM-пластику, лапароскопию. Но авторы показали КТ, на которой видно исходное повреждение паховой связки, что отсутствуют и изменены некоторые анатомические структуры, у пациента тяжелый перелом таза. Обычные, стандартные эндовидеохирургические технологии априори были обречены. Конечно, традиционная большая хирургия, как занимала, так и будет продолжать занимать свое место в лечении сложной категории пациентов. Мы видим данным клиническим наблюдением, что применение минимально инвазивных технологий, даже, в самых продвинутых руках, все равно имеет свое ограничение. Еще раз поздравляю коллектив авторов с очень интересным наблюдением.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
А.А. Трушин, Р.В. Курсенко, И.В. Вервекин, Д.А. Зайцев, А.Н. Ананьев, Д.О.Кузьмин, А.А. Кутенков, Д.Д. Федотова, А.П. Литвинов, Н.А. Катаев, А.А. ЗахаренкоФГБОУВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - академик РАН С.Ф. Багненко)
НИИ хирургии и неотложной медицины (зав. отд.- к.м.н. Д. Н. Попов)
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ВОРОТНОЙ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМЕ В УНИВЕРСИТЕТСТКОЙ КЛИНИКЕ ПСПБГМУ ИМ.И.П.ПАВЛОВА
Цель демонстрации: показать эффективность ТП при воротной холангиокарциноме Bismuth-Corlette IV у отобранных пациентов после неоадъювантного лечения, подчеркнуть интраоперационные особенности и вероятность сосудистых осложнений при постлучевых изменениях, показать возможности лечения воротной холангиокарциномы в условиях многопрофильной университетской клиники с привлечением трансплантационных и интервенционных технологий.
Мужчина 47 лет, ECOG0, поступил с механической желтухой в ПСПбГМУ в 2022 г. При КТ и МРТ–воротная холангиокарцинома Bismuth-CorletteIIIа с инвазией правой печеночной артерии. Будущий ремнант печени (БРП) при потенциальной правосторонней гемигепатэктомии - 23%. 09.07.22 г. - наружное ЧЧХД. 18.08.22 г. – портовенозная эмболизация правой воротной вены. При КТ через 7 недель БРП - 31% c кинетикой роста 1,14%/неделю, что недостаточно после перенесенного холестаза. Запланирована 2-хэтапная резекция ALPPS. 24.10.24 г. лапаротомия: распространение опухоли на левый долевой проток и синусRex с невозможностью R0 резекции. Рестадирование опухоли до Bismuth-Corlette IV. Выполнена лимфодиссекция - в 13 лимфоузлах опухоли нет. Начато лечение по протоколу клиники Mayo с планированием трансплантации печени (ТП). Проведены конформная дистанционная лучевая терапия (ЛТ) СОД 45 Гр и брахитерапия СОД 20 Гр через ЧЧХ-дренаж, химиотерапия капецитабином. Стабилизация при КТ от 21.04.24 г. 17.05.24 г. выполнена трансплантация печени от посмертного донора. Интраоперационно -постлучевой фиброз, потребовавший мобилизацию верхней брыжеечной вены под перешейком поджелудочной железы и анастомозированием ее с воротной веной (ВВ) донора на этом же уровне. Время операции – 496 мин, кровопотеря – 4700 мл. В послеоперационном периоде (17 койко-дней) - внутрибрюшная гематома, купированная чрескожным пункционным дренированием. Гистологически - холангиокарцинома ypТ2N0R0 Mandard II. В отдаленном периоде - тромбоз ВВ, асцит, которые купированы чрескожно-чреспеченочнымстентированием ВВ 15.01.24 г. При КТ 21.02.25 г. – данных за рецидив нет.
Вопросы и ответы. Проф. И. А. Соловьев (председатель): 1. Поступил пациент и вы его готовили на радикальное вмешательство. Но во время двухэтапной операции поняли, что хирургическое вмешательство невозможно и приняли решение о подготовке к трансплантации. В докладе вы представили хорошие современные диагностические и лечебные возможности университета. Подготовка к трансплантации была стандартная или предпринято что-то новое в плане диагностики в процессе подготовки?
- Подготовка к трансплантации была в рамках собственно представленного протокола клиники Мейо, который также упоминается в наших национальных клинических рекомендациях. Из ее особенностей это оценка биологии агрессивности опухоли, то есть трансплантация противопоказана таким пациентам, если за время неадъювантного лечения опухоль прогрессирует, увеличивается. Соответственно, пациенты не перенесут последующую иммуносупрессию, поэтому такие пациенты исключаются из протокола. Собственно, в рамках этого и были особенности. 2. То есть, вы представили, ваш первый опыт и решили им поделиться? - Да.
Проф. Б.В.Сигуа: Адъювантная химиотерапия у таких пациентов вообще используется, и как она сочетается с иммунносупрессией? - Здесь, в данном случае, адъювантная химиотерапия пациенту не проводится, у него проводится только иммуносупрессия. Собственно, это является стандартным ведением, то есть после операции у этих пациентов химиотерапия не проводится.
Проф. А.В. Хохлов: Пациенту была выполнена попытка фиброгастро-дуоденоскопии, проводилась подготовка, установка гастрального зонда, эвакуация довольно объемного количества содержимого. Тем не менее, до сих пор сохраняются трудности в визуализации, поэтому пациент находится на диете. - В ближайшие пару дней будет повторная гастроскопия с биопсией и уже окончательное подтверждение, это фиброз или что – либо другое. Мы планируем при технической возможности попытаться выполнить бужирование и дальше поэтапно при эффективности или неэффективности стентирование. Вопрос о гастро-энтероанастомозе пока еще не стоит. Также по поводу стеноза печеночных вен планируем выполнить ему портографию и оценить на предмет возможно менее инвазивного лечения, может быть стентирования или баллонной ангиопластики. Как перспектива это ретрансформация в будущем.
К.м.н. Д.Ю. Бояринов: 1. Интересная демонстрация. Когда вы решили включить больного в лист ожидания? Когда начинали адъювантную терапию или же когда выявили эффект депрессии от данной терапии? – От включения пациента в лист ожидания на трансплантацию было 2−3 месяца. Это было до того, как мы инициировали химиолучевую терапию, потому что пациент подходил под критерии удовлетворительного соматического статуса. Естественно, мы расценили его как пациента, который может перенести этот объем. 2. Делали бы Вы сейчас все это с похожим пациентом? - Думаю, если пациент действительно подходит под эту опцию, то мы бы ее делали по показаниям, так как, собственно, есть и данные исследований, ну и плюс наш тоже клинический пример. На системном лечении, лишь без хирургического лечения выживаемость значительно ниже. Кроме того, эти пациенты часто очень страдают от рецидивирующих холангитов на фоне обструкций желчных протоков и, собственно, само наличие обструкции ухудшает качество жизни этих пациентов, так как приступы холангитов зачастую носят характер тяжелых с развитием билиарного сепсиса, септического шока, от которых пациент также может погибнуть.
Проф. И. А. Соловьев (председатель): Скажите, пожалуйста, такой практический вопрос. Если знаете, ответьте, пожалуйста. Как осуществляется в Санкт-Петербурге маршрутизация данных больных? Опухоль Клацкина это одна из самых сложных локализаций в абдоминальной онкологии. - Может быть, не смогу в полной мере ответить на этот вопрос. Соответственно, наша клиника открыта для консультации таких пациентов. У нас есть университетский онкологический центр, который ведет амбулаторный прием. Соответственно, пациентов мы консультируем. Если не подходит под хирургическое лечение, в том числе и под неоадъювантное лечение с последующим хирургическим лечением, естественно мы их берем, замыкаем на себя и лечим, в том числе и в нашей клинике.
Прения. Проф. И. А. Соловьев (председатель): Позвольте, подведу коротко результат, интересная демонстрация представлена коллективом авторов, где показаны современные возможности диагностики и лечения этих пациентов в сложном послеоперационном периоде. И главное, купирование возникающих различных, в том числе, хирургических осложнений, касающихся и сосудистых проблем, и пищеварительных, и всех остальных. Пожелаем, чтобы представленный первый опыт послужил хорошим заделом на будущее. Авторам пожелаем успехов. Спасибо.
3. Доклад представлен сотрудниками:
Е.В. Зиновьев1,2, Д.В. Костяков1, Э.К. Дерий11ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор – д.м.н., проф. В.А. Мануковский)
2 кафедра госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (зав. каф. – д.м.н., проф. М.Д. Ханевич)
ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТРОМАЛЬНО-ВАСКУЛЯРНОЙ КЛЕТОЧНОЙ ФРАКЦИИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ И АУТОПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ
Цель доклада: показать результаты инъекционного применения стромально-васкулярной клеточной фракции жировой ткани и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами с целью повышения эффективности кожной пластики. В докладе представлены результаты хирургического лечения обожженных с пограничными и глубокими ожогами кожи, стандартное лечение которых было дополнено однократным инъекционным введением стромально-васкулярной фракции и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в область ожоговой раны. Всего в исследовании приняло участие 160 пациентов – 80 с дермальными и 80 с глубокими ожогами кожи. Пациентам было проведено клиническое, планиметрическое, цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования.
Результаты. При выполнении аутодермопластики расщепленным перфорированным трансплантатом, одномоментное однократное инъекционное введение суспензии из аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и стромально-васкулярной клеточной фракции в грануляционную ткань под трансплантат позволяет ускорить сроки начала эпителизации перфорантных ячеек на 33,7% и сроки окончательного приживления трансплантата на 41,5%. Также на фоне использования суспензии отмечено снижение инфекционных осложнений в послеоперационном периоде на 30% и уменьшение реакций лизиса и отторжения на 20%. Одновременно с этим констатировано уменьшение к двенадцатым суткам в цитограммах числа нейтрофилов на 44,8% и увеличение числа фибробластов и макрофагов на 49,2% и 24,9% соответственно. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами и стромально-васкулярной клеточной фракции жировой ткани позволяет ускорить сроки начала эпителизации пограничных ожоговых ран на 24,3%, окончательного заживления ран на 37,5%, а также снизить частоту инфекционных осложнений на 20%. Помимо этого, на фоне введения суспензии к пятнадцатым суткам отмечено уменьшение площади пограничного ожога в 6,8 раз. Анализ цитологической картины позволяет констатировать сокращение числа нейтрофилов на 49,7%, увеличения числа фибробластов и макрофагов на 76,3% и 61% к двенадцатым суткам в мазках-отпечатках. Анализ полученных гистологических и иммуногистохимических данных подтверждает, что механизм действия суспензии повышает регенераторные и снижает воспалительные процессы в зоне глубокого и пограничного ожога кожи при однократном инъекционном применении.
Вывод: представленный в докладе, патогенетически обоснованный способ повышения эффективности кожной пластики путем однократного инъекционного введения суспензии, состоящей из стромально-васкулярной клеточной фракции жировой ткани и аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в область пограничных и глубоких ожогов при их хирургическом лечении позволяет сократить сроки восстановления целостности кожного покрова, а также снизить число осложнений в послеоперационном периоде, тем самым повышая эффективность оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Вопросы и ответы. Э.Р.Скопина: Вы отбор пациентов проводили? - Да. В первую очередь ориентировались на возраст, коморбидную патологию. Исключали пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями, находящихся на иммунно-супрессивной терапии. Показания к операции, в принципе, это наличие любого кожного дефекта, не только ожогового. Это могут быть незаживающие трофические язвы, везде, где необходимо улучшить репаративные процессы, можно использовать данную методику. При возможности, мы рекомендуем использовать, потому что это удобно и действительно эффективно повышает лечение пациента.
Д.м.н. А.М.Белоусов: 1. Спасибо большое за крайне интересный доклад, тема очень актуальна, в связи с этим вопрос, как вы это регламентируете в рамках научного исследования, т.е. это же хирургическое вмешательство? - Проводили именно в рамках научного исследования. На самом деле вопрос юридического аспекта в подвешенном состоянии находится. В отличие от тех же фибробластов, макрофагов, кератиноцитов. Данную методику можно теоретически проводить под трансплантацию органов и тканей.
Прения. Д.м.н. профессор Е.В.Зиновьев: Уважаемые коллеги, по части комбустиологии, есть в Северо-Западном федеральном округе регионы, где нет ожоговых центров, в Санкт-Петербурге их 5. Мы живем в уникальной ситуации: Институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Военная медицинская академия, Центр МЧС на Оптиков, Детский ожоговый центр на проспекте Ветеранов, Ленинградская областная клиническая больница. Самый большой поток идет через нас, 1200 обожженных в год. В других центрах есть своя специфика. Речь идет о быстром восстановлении кожного покрова при критических и сверхкритических поражениях и тех ситуациях, когда рана не совсем готова к кожной пластике. Мы любим биотехнологию безусловно, ее педалируем на всех научных форумах, но в соответствии с 180-м федеральным законом биомедицинские клеточные продукты, ни один еще биомедицинский клеточный продукт не включен в реестре биомедицинских клеточных продуктов. Для облегчения ситуации правительство прошлого года основало лабораторию-биомедицинские клеточные продукты, разработанные и производимые индивидуально для каждого пациента, имеющую лицензию при учреждении. Поэтому биомедицинские клеточные продукты достаточно очень сложные, в рутинную практику не входят, даже за рубежом. Поэтому аутологичные продукты разрабатываем с Институтом хирургии Вишневского. Наши мысли применять не аллогенные клетки, а столовые. Спасибо.
Проф. И.А.Соловьев (председатель): После такой речи Евгения Владимировича, члена Пироговского общества нынешнего правления, мне добавить больше нечего. Я благодарю всех за работу. Спасибо за интересные доклады. Всем спасибо. До новых встреч.
