Протокол 2606-го заседания хирургического общества Пирогова 09 апреля 2025 года
Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный секретарь - О.Ю. Боско
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Завражнов Анатолий Анатольевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
Аветисян А.О., Серезвин И.С., Кудряшов Г.Г., Чаусов А.В., Давыденкова Е.А., Яблонский П.К.ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии». Министерства здравоохранения Российской Федерации. Директор института: проф. Яблонский П.К.
ПРИМЕНЕНИЕ СПОСОБА ПЕРЕКРЕСТНОЙ МЫШЕЧНОЙ ПЛАСТИКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГРУДИНЫ
Цель демонстрации: показать эффективность предложенного способа миопластики в комплексном лечении больных с туберкулезом грудины. Пациент Ж., 64 г., считает себя больным с декабря 2023 г., когда появились боли и участок уплотнения до 20-25 мм в средней трети грудины. 29.02.24 выполнено иссечение образования грудины. По результатам гистологического исследования биоптатов картина гранулематозного воспаления. Методом ПЦР была обнаружена ДНК M. tuberculosis complex. В дальнейшем в зоне биопсии сформировался кожный свищ. Был установлен диагноз: туберкулез рукоятки и тела грудины, свищевая форма. МБТ (+) в отделяемом из свища. Получал лечение в соответствии с данными теста лекарственной чувствительности. По результатам спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки от 19.12.24 выявлены остеолитические изменения на границе рукоятки и тела грудины с формированием перифокального абсцесса. 17.02.25 госпитализирован на ОТЛХТ №3 СПб НИИФ. 26.02.25 выполнена резекция свища, резекция рукоятки и верхней 1/3 тела грудины с миопластикой. Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи были удалены 2-е, 6-е и 7-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. По результатам гистологического исследования операционного материала продуктивно-некротическое воспаление туберкулезной этиологии, КУМ (-). При контрольной СКТ ОГК от 10.03.25 мышечные лоскуты расположены адекватно, жидкостных скоплений между ними нет. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки послеоперационного периода для продолжения лечения в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.
Вопросы и ответы. Проф. В.Г. Пищик: 1. Как вы считаете, в чем причина развития туберкулеза грудины без каких-либо других проявлений туберкулеза? Достаточно редко, когда изолированно поражаются именно плоские кости, но первичный очаг зачастую у них просто не находится. При бронхоскопии, у пациента были рубцы бронхов, что могло быть следствием ранее существовавших у него бронхо-модулярных свищей. То есть у него был туберкулез внутренних грудных лимфоузлов, соответственно, пациент был инфицирован и, возможно, какой-то дремлющий очаг туберкулезной инфекции находился в грудине. 2. Этот пациент всего 12 дней пробыл у вас, после операции и вы его отпустили, проводилось ли какое-то лечение противотуберкулезное в этот период времени? - Обязательно. Пациент продолжал химиотерапию в том режиме, в котором она была назначена до операции. То есть, здесь суммарная продолжительность лечения составила не менее 6 месяцев. 3. Вы предполагали использование перекрёстных лоскутов большой грудной мышцы для того, чтобы заполнить сформировавшийся дефект в области грудины или была какая-то другая идея? - Нет, именно эту методику мы реализовали.
К.м.н. М.А.Атюков: 1. Скажите, пожалуйста, выполнялись ли посевы отделяемого из свищевого хода на неспецифическую флору? - Да, обязательно выполнялись, роста неспецифической флоры не обнаружено. 2. Как часто у этих пациентов вы наблюдаете рецидив остеомиелита после различных вариантов пластик? - В целом в год выполняется в среднем одна-две операции. Пока что за последние пять лет рецидивов у нас не было. Они все завершили курс лечения и пока что наблюдаются еще в третьей группе диспансерного учета. 3. Вы целенаправленно узнаете, что у этих больных нет рецидива, или по факту повторного обращения в вашу клинику? - С учетом того, что это штучные больные, мы всех их держим на связи. Плюс дополнительно мы запрашиваем данные из противотуберкулезных диспансеров и используем федеральный регистр по туберкулезу, где отражена вся информация.
Доцент В.И. Кулагин: Но существуют альтернативные методы операции, например, пластинами? - Безусловно, существуют. Мы сдержанно относимся к использованию синтетических материалов. Если говорить о других методах пластики, то используется пластика лоскутами на питающей ножке из большой грудной мышцы с оставлением источника кровообращения от грудинной части. Но в этом случае пересекается торакоакромиальный источник кровоснабжения. На наш взгляд, сохранение торакоакромиального кровоснабжения является ключевым, поэтому мы не использовали этот метод. Иногда используется сальник, но имея рядом лоскут из большой грудной мышцы нецелесообразно дополнительно вскрывать брюшную полость.
Проф. А.А. Завражнов (председатель): 1. Что подтолкнуло вас проводить исследования не только на неспецифическую, но и на специфическую флору? - Этот пациент к нам поступил уже из фтизиатрической среды. Он был прооперирован, у него возник свищ, выполнили посевы, но роста не было. Возникло предположение о специфической этиологии. 2. Скажите, это патофизиологическая особенность или микробиологическая, когда микобактерия подавляет рост другой неспецифической микрофлоры или все-таки встречается сочетание специфической и неспецифической микрофлоры? - Безусловно, встречается сочетание, особенно с кожной флорой, но конкретно у этих пациентов его не было. 3. Стоит ли всегда выполнять поперечную резекцию грудины в пределах здоровой ткани или можно оставить заднюю пластинку грудины, если она цела? Какие рекомендации вы нам дадите для последующего лечения? - Здесь важный момент наличие патологической подвижности. Если она есть, нужно делать полную поперечную резекцию грудины. 4. Что вы хотели добиться миопластикой, укрыть линию швов грудины? - Ликвидировать пустое пространство, потому как при инфекционных процессах остаточная полость значительно повышает вероятность рецидива. После резекции и максимального сведения концов грудины остался диастаз 4 сантиметра и именно в это место был уложен мышечный лоскут.
Проф. А.Е.Демко: 1. Пациент оперирован в обоих случаях в специализированных стационарах с известным диагнозом. Скажите, пожалуйста, как вы считаете, в чем причина рецидива? Это недостаточное по объему удаление образования, или неадекватная химиотерапия до момента постановки диагноза? Как определить этот объём резекции, интраоперационно, есть ли у вас какие-то стандартные подходы? - Комментировать недостаточность объёма резекции я, наверное, не имею права, поскольку не участвовал в операции. Единственное что я могу предположить, что иссекли наверняка всё что могли увидеть, но ключевой момент в том, что пациент не получал химиотерапию на тот момент, а активный инфекционный процесс - это самая главная предпосылка к развитию рецидива.
Академик С.Ф.Багненко: Когда говорят о больных туберкулезом, часто бывают сочетания с гепатитами и ВИЧ. В частности, что было у ваших пациентов? – Из последних пяти пациентов, которые были за последние пару лет, у двоих ВИЧ инфекция и гепатит А, у нашего пациента был гепатит С.
Прения. Проф. В.Г.Пищик: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги, поскольку я первым задал много вопросов, было бы правильно, чтобы я так или иначе прокомментировал эту ситуацию. Я уверен, что из ста больных, которые обратятся к вам с образованием жидкостным или полостным образованием в проекции грудины, примерно столько же будет злокачественных образований грудины, либо остеомиелитов. Здесь речь идет о туберкулезном остеомиелите. Я в своей практике видел только несколько случаев, и все это было вторичное инфицирование у больных, которые оперировались в туберкулезных учреждениях по поводу нетуберкулезных заболеваний. Здесь речь идет о первичном поражении грудины у пациента без выявленного легочного туберкулеза. Мы знаем, что весь туберкулез внелегочный, он вторичный. В любом случае, первичный источник должен быть где-то в дыхательной системе, и это факт. Безусловно, очень важно понимать, что у этих больных, скорее всего, у одного точно был гепатит С. Это больные компрометированные, у которых вероятность нетипичного течения туберкулезной инфекции существенно выше. Дьявол кроется в деталях. Вы говорите, что в какой-то клинике, я так понял, что они из других регионов приехали, человеку по поводу новообразования грудины делали его иссечение. То есть там речь шла просто об инцизионной биопсии и не более того. Потому что, если бы у этого больного подозревалась какое-то большое новообразование, ему должны были бы сделать полнослойную резекцию грудины. У нас была небольшая дискуссия по поводу того, насколько имеет смысл этим больным восстанавливать каркасность. Я уверен, что каркасность нужно восстанавливать всем пациентам с сквозными дефектами грудины. И я соглашусь, скорее всего, с вашей тактикой использовать толстые лавсановые швы. Потому что, есть предубеждение, что вокруг металлических швов инфекция развивается быстрее. Тампонада мышцами – это хорошо. Вы использовали грудинную часть. Это правильно. При остеомиелите грудины после кардиохирургических операций действительно существует методика заворачивать отсеченную от акромиального отростка мышцу, но такая техника может использоваться только при сохранении arteria mammaria interna, а ее повреждение вероятно при резекции 2 и 3 ребра. В целом, хочется поблагодарить вас за то, что вы нас познакомили с таким редким наблюдением. И мы будем знать, если у нас будет какой-то нетипично протекающий остеомиелит грудины, нужно будет подумать о том, что это может быть туберкулезный процесс. Большое спасибо.
Проф. А.А.Завражнов (председатель): Будучи главным хирургом Краснодарского края, я наблюдал, как через клинику профессора Очаповского прошло более 40 таких пациентов с первичным гнойным заболеванием грудины. Я бы еще к этой группе причислил синдром Титце с деструкцией и некрозом грудинно-ключичного сочленения, которые, наверное, по этиологии могут иметь одни и те же корни. Мы отбросим пока в сторону рассуждения о лечении кардиохирургических стерномедиастинитов - это целый огромный раздел, который требует как особой профилактики, так и своего лечения. Мы подведем итог по первичным, неспецифическим воспалениям грудины и грудино-ключичного сочленения. Для меня было неожиданным такое разнообразие этиологических факторов деструкции грудины. Самым эффективным методом является иссечение поражённого участка грудины в пределах здоровых тканей. Дальше возникает вопрос: как заканчивать операцию? Если ткани инфильтрированы, промежуточным этапом может быть ВАК-дренирование. Опыт нашей команды показывает, когда выполнялась миопластика из большой грудной мышцы или лоскутом кивательной мышцы часто происходит перерождение и некроз концевых участков. Поэтому, если достаточно наложения хороших надёжных швов, нет глубокого дефекта, мы используем полнослойные кожно-подкожные лоскуты, а не выкраиваем мышцу, увеличивая операционную травму. По поводу остеосинтеза подходы разные. В данном случае у молодого функционально активного человека, чтобы устранить парадоксальное движение грудины можно выполнить первичный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью которые надежнее лавсановых и проволочных швов, создают хорошую компрессию и дают меньше вторичных осложнений с хорошими функциональными результатами. У пожилых людей, которые менее активно двигались, а биомеханика дыхания не требовала такого жесткого каркаса, мы ограничивались швами без остеосинтеза и, также, все заживало достаточно хорошо. В целом наблюдение очень интересное, есть о чем подумать, в частности при отсутствии роста микрофлоры не забывать о возможном присутствии микобактерий и проводить специфическое лечение. Спасибо.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
Аванесян Р.Г., Тилеубергенов И.И., Поликарпов А.А., Амари Ш.З., Плетнев М.Ю.1. ФГБОУ ВО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России
2. ФГБУ РНЦ РХТ имени академика A. M. Гранова Минздрава России
3. СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница”
МНОГОЭТАПНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, ВОЗНИКШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕПРЕДНАМЕРЕННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Цель демонстрации: показать возможности многоэтапных комбинированных оперативных вмешательств при коррекции множественных осложнений, полученных в результате непреднамеренных ошибок операций, выполненных по поводу хронического калькулезного холецистита и структуры билиодигестивного анастомоза.
Пациент Ю., 36 лет поступил 15.05.2024 в 4 х/о СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с диагнозом: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия от 10.2009 года, повреждение общего печеночного протока (пересечение и иссечение), наружное дренирование желчных протоков, стриктура правого долевого протока, гепатикодуоденоанастомоз, антеградное стентирование правого долевого протока саморасправляющимся нитиноловым стентом от 10.2010 года, инкрустация стента, синдром не дренируемой левой доли печени, внутрипеченочный холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха, печеночная недостаточность. При поступлении состояние больного средней тяжести, клиническая картина рецидивирующего холангита и механической желтухи. Первым этапом 18.05.2024 года больному выполнена операция: чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым и рентгенологическим контролем левого долевого протока. Получена ахоличная желчь и гной. При рентгенологическом исследовании контрастирования правого долевого протока контрольном не получено. Больной продолжал лихорадить, показатели билирубина не снижались, в связи с чем решено выполнить наружное дренирование правого долевого протока. Операция от 24.05.2024 года – чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым и рентгенологическим контролем правого долевого протока. При контрольном рентгенологическом исследовании: множественные разнокалиберные конкременты во внутрипеченочных желчных протоках, контрастное вещество из правого долевого протока через просвет стента поступает в двенадцатиперстную кишку, левый долевой проток блокирован, затеков нет. Больной был выписан 30.05.2024 года под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства с целью купирования холангита, печеночной недостаточности и определения регенеративной способности ткани правой доли печени после декомпрессии желчных протоков. Больному было рекомендовано восполнение потерь желчи. В сентябре 2024 года больной госпитализирован в РНЦ РХТ имени академика А.М.Гранова для дообследования, и выполнения планового оперативного лечения. С целью окончательного определения функционального состояния правой доли печени выполнена ангиография сосудов печени, при котором выявлено, что ткань правой доли печени атрофична, кровоснабжение скудное в сравнении с перфузией ткани левой доли, объем правой доли печени не превышает 25-30% всего объема ткани печени. Реконструктивная операция выполнена 15.09.2024 года: лапаротомия по Рио-Бранко, висцеролиз, ревизия органов брюшной полости, разобщение гепатико-дуоденоанастомозов, ревизия и санация желчных протоков с литоэкстракцией левой доли печени, правосторонняя гемигепатэктомия, гепатикоэнтеростомия на отключённой по Ру кишке, ушивание дефекта желчного протока S4, дренирование брюшной полости. Операция без осложнений. В послеоперационном периоде выполнено контрастирование желчных протоков через наружные дренажи, оставленные для декомпрессии во время реконструктивной операции. Выявлен резидуальный холедохолитиаз – конкременты во внутрипеченочных протоках левой единственной доли печени. Учитывая отсутствие холангита, больной выписан 16.10.2024 года с рекомендациями повторной госпитализации через 1-2 месяца для антеградной минимально инвазивной литоэкстракции. В декабре 2024 года выполнена чрескожная антеградная литоэкстракция с применением баллонного катетера. При контрольных рентгенологических исследованиях конкрементов в просвете желчных протоков нет, дренажи удалены, больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога поликлиники.
Вопросы и ответы. Проф. Д.И.Василевский: 1. Этого юношу оперировали в нашем городе? - Нет, он оперировался даже не в нашей стране. Академик С.Ф. Багненко: Когда открыли протоки правой доли печени, убрали этот стент, белая желчь была? - Уважаемый Сергей Федорович, к моменту операции, дренажи функционировали в течение нескольких месяцев, у него восстановилась нормальная желчная динамика. 2. А если восстановился цвет желчи, и функция правой доли восстановилась. Зачем вы решили ее убрать? - Протоки были непроходимы. Иссечение продленного фиброзированного участка печени с сохранением доли печени было невозможно.
Проф. П.Н. Ромащенко: Я понимаю, сложная ситуация. Анализируя все эти документы, которые вам достались с предыдущего этапа, как бы вы характеризовали это ятрогенное повреждение с учетом международной классификации? Почему задаю этот вопрос? Потому что тактические подходы складываются, исходя из международной классификации. - Ответить на этот вопрос будет сложно, потому что истинной картины мы не знаем. Вероятнее всего поступил с острым холециститом и с инфильтратом. Оперировать такого пациента в стадии инфильтрации сложно. Если бы это была бы обычная плановая операция, во время которой пересекли два протока, нужно было сформировать анастомоз. Если нет возможности сформировать анастомоз, выполнить наружное дренирование, а потом уже в экспертном центре оперировать соответствующим образом подготовленному хирургу. Наложение гепатикодуоденоанастомоза, а потом установка непокрытого стента – тактика весьма спорная и необычная. Вот таким образом я это понимаю.
Проф. А.Ю.Корольков: 1. Вы последнюю операцию закончили следующим образом. У вас были дренажи Фелькера установлены. Вы в какой период времени их удалили? - Мы выписали пациента в октябре 2024 года. В декабре мы выполнили антеградную литоэкстракцию и удалили в конце декабря все дренажи через два месяца. 3. Через два месяца. Соответственно, вопрос: Обсуждался ли, когда вы формировали гепатикоеюноанастомоз, возможность каркасного транспечёночного дренирования и стентирования с целью профилактики последующей рубцовой стриктуры анастомоза? – Наружно-внутреннее дренирование каркасов мы не обсуждали, потому что левый долевой проток, на который мы вышли, выше уровня блокирования был достаточно широкий, конкременты полтора сантиметра в диаметре легко были гидравлически низведены, анастомоз получился хороший, адекватный. На МРХПГ, которая выполнена через четыре месяца, никакой структуры анастомоза не было. 4. Спасибо. Доцент В.И. Кулагин: Если логично рассуждать, стент инкрустировался, отток нарушился, протоки в правой доле печени должны расшириться. Вы видите протоки склерозированными, фибринозно изменёнными. Изучалось это на гистологии как-то? Какая может быть причина? Может быть, это склерозирующий холангит такой? По идее, всё должно быть расширено, атрофии при блоке, она не бывает, наоборот, печень и протоки раздуваются от биллиарной гипертензии. Как вы это можете прокомментировать? - До этого я общался с апологетами гепатохирургии, и мы логически пришли к выводу, что на тот момент левая доля печени взяла на себя практически всю функцию печени. Правый долевой проток и сама паренхима атрофировались. Из левого долевого протока вытекало 450-500 миллилитров желчи, из правого долевого протока 50−70 миллилитров желчи. Для эвакуации этого количества достаточно было этого тонкого соустья, уже фибринозного кольца. Почему расширился левый долевой проток? Когда фиброз нарос критически, он начал давить на левый долевой проток, и тогда в течение двух лет уже появился синдром недренируемой левой доли печени. Правая доля бы атрофировалась. У меня несколько детей таких есть после травм, которых оперировали. Правосторонних гемигепатэктомий мы не выполняли. Через некоторое время, когда я за этими детьми наблюдаю, атрофируется правая доля полностью.
Прения. Академик С.Ф.Багненко: Поздравляем авторов с прекрасным результатом и очень хорошей, красивой операцией. На этом примере лишний раз убеждаемся, что таких больных надо концентрировать и лечить там, где это умеют делать, а то, что, в начале в девяностом году положили бигепатикодуоденоанастомоз, это свет потухшей звезды 50-летней давности.
Уже к этому времени никто не делал этих холедоходуоденоанастомозов. Я не знаю насчет резекции правой доли печени. Сама правая доля, наверное, она уже не представляла из себя никакой ценности, если она и желчь не продуцировала, может быть действительно и правильно сделали, что ее убрали. В остальном все сделали правильно, не сразу, поэтапно удалили все конкременты, восстановили отток. Просто красивое лечение, спасибо. Если говорить о желчной хирургии, конечно нужно выделять уровни лечебных учреждений: 2-й уровень - это межрайонные центры Всеволожска, Гатчины, Выборга, Тихвина. Что касается холецистита острого, панкреатита острого, то это место для их лечения, все что более тяжелое, не говоря уже о реконструктивной хирургии, конечно, должно уходить на третий уровень. Третий уровень, на самом деле, даже не каждая областная больница миллионного субъекта готова это делать. По сути дела, надо формировать центры на федеральный округ и там концентрировать сложных больных. А отражать это надо в порядках и в национальных клинических рекомендациях. Тогда мы этот вопрос упорядочим, будут гораздо лучше результаты.
Проф. А.Е.Демко: Прекрасный доклад, действительно, который можно разделить на до и после, как этапное лечение, так и этапы доклада. Это те серьезные многоэтапные вмешательства, которые выполняются в центрах высокого уровня. И вторая часть доклада, это то, что не надо было делать. То, что сказал Сергей Федорович, где оперировать холецистит осложнённый, в какие сроки оперировать - не после десятых суток, когда имеется инфильтрат; не выполнять холедоходуоденоанастомозы. Что касается стентирования - это временная процедура у больных с доброкачественной патологией. Она имеет право быть только у больных с онкологической неоперабельной патологией. Единственный вопрос, который можно было бы обсуждать, это вопрос, почему и что случилось с правой долей. У нас было в нашем центре два таких случая, пациенты поступали с диагнозом опухоль правой доли а находили там перевязанную правую печёночную артерию, которая приводила к гипотрофии правой доли, это выглядело на МРТ как опухоль, а причиной оказалась гипоперфузия правой доли. Хотелось бы авторов поздравить. Больше не будем обсуждать. Все остальное Сергей Фёдорович четко рассказал, где и как делать. Спасибо большое, коллеги.
