Протокол 2618-го заседания хирургического общества Пирогова 14 января 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Ромащенко Павел Николаевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
Л.Ю.Шабатуров, И.И.Крылов, А.В.Елькин, С.М.Симкин, Е.И.Анисимова, А.С.Лазарева, М.В.Козлов, Е.И.БабанинаГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница (глав. врач – к.м.н. Алексеев С.М.)
РЕИМПЛАНТАЦИЯ ВЕРХНЕДОЛЕВОГО БРОНХА В ТРАХЕЮ КАК ВАРИАНТ БРОНХОПЛАСТИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ У КОМОРБИДНОГО БОЛЬНОГО
Цель демонстрации
: показать один из вариантов бронхопластической операции в виде реимплантации верхнедолевого бронха в трахею, позволяющий избежать выполнения пневмонэктомии, сохранив при этом адекватную радикальность операции и соблюдение онкологических принципов.
Пациент А, 56 лет с диагнозом: «Плоскоклеточный рак правого промежуточного бронха сT4N1M0, IIIA ст.» По результатам бронхоскопии опухоль исходила из нижнедолевого бронха, распространялась на промежуточный бронх и правый главный бронх по медиальной стенке. По данным КТ образование интимно прилежало к пищеводу и перикарду, не исключалась инвазия в эти структуры. Признаков N2 поражения не выявлено. Пациенту выполнено 3 цикла неоадьювантной ПХТ по схеме TP. При контрольном обследовании констатирована стабилизация опухолевого процесса.
При предоперационном обследовании выявлена значимая сопутствующая патология: распространенный атеросклероз, ИБС, ГБ 2ст, ХСН, ХОБЛ, ожирение 2 степени, хронический вирусный гепатит С, (ИМТ-34, ЖЕЛ-2.9л, ОФВ1-2.1л, ФВ 60%, pPA - 25 мм.рт.ст.). Выполнение правосторонней пневмонэктомии сопряжено с высоким риском осложнений со стороны кардиореспираторной системы. 24.01.2024 проведена расширенная комбинированная бронхопластическая нижняя билобэктомия с анастомозом верхнедолевого бронха и трахеи «конец в бок», а также резекцией мышечной стенки средне-грудного отдела пищевода и заднего листка перикарда. Последовательность операции: систематическая лимфаденэктомия, резекция мышечной стенки пищевода (4х1см) с последующим ушиванием, разделение горизонтальной междолевой щели, аппаратное пересечение нижней и средней легочных вен и промежуточной артерии, резекция заднего листка перикарда, аппаратное пересечение правого главного бронха по устью, после чего верхнедолевой бронх был отсечен по устью. Нижняя и средняя доля удалены. В боковой стенке трахеи, проксимальнее культи на 1см, сформировано окно 12х7мм. Непрерывным швом PDS 4.0 сформирована передняя стенка анастомоза, затем задняя полуокружность анастомоза сформирована двумя Z-образными швами. Циркулярное укрытие анастомоза и первичная миопластика культи правого главного бронха. Длительность операции 310 минут. Кровопотеря 100мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 8-е сутки без признаков дыхательной и сердечной недостаточности. При обследовании через месяц. Прогрессирования опухоли нет. Функциональные показатели удовлетворительные.
Вопросы и ответы. Проф. А.О. Аветисян: Поздравляю Вас с прекрасным результатом, с чистой, убедительной победой. В.1. Выполняли срочное гистологическое исследование среза бронхов, как главного, так и верхнедолевого? О 1. Мы выполняли срочное исследование. Шов главного бронха был аппаратным, потому что мы за него не боролись, так как завершали пневмонэктомию перед реимплантацией. Этот срез мы отдавали на исследование. Так как не было данных о переходе на латеральную стенку и на устье верхнедолевого бронха, его мы не отдавали на исследование. В2. Из доклада непонятно, какая была методика стадирования, в частности эндо-стадирования? О2. Эндостадирование по компьютерной томографии. Нам было достаточно конгломератного вовлечения в опухоль лимфатических узлов бронхопульмональной группы по короткой оси, при отсутствии лимфатических узлов средостения более чем десяти миллиметров в диаметре. К.м.н. М.А.Атюков: Поздравляю Вас с прекрасным ближайшим результатом. В1. Скажите, пожалуйста, есть ли у вас собственный опыт выполнения нижней билобэктомии с имплантацией и формированием анастомоза между верхнедолевым и главным бронхом? О1. Нет. 2.То есть страхи, которые вы нам описывали, связанные с несоответствием диаметра бронхов, это страхи из литературы, я правильно понимаю? О2. Возможно, из литературы, возможно, из моих глаз и уст, потому что в данном случае эти бронхи у пациента гиперстеника, были достаточно кальцифицированы и значимо различались в диаметре. В3. Скажите, пожалуйста, получал ли после операции пациент адъювантное лечение? О3. Нет, ничего не получал, потому что посчитали достаточным неадьювантное лечение в три цикла. Да, это не четыре, но, всё же, учитывая то, что не было значимого ответа патоморфологического на проведённую химиотерапию платиновым дуплетом, решили оставить до прогрессирования с последующим возможным применением иммунотерапии. Проф. П.К. Яблонский: В1. Какой доступ и проводилась ли иммунотерапия? О1. Уважаемый Пётр Казимирович, это была классическая боковая торакотомия. На тот момент, к сожалению, в стандарты не входила иммунотерапия, адъювантная препаратом атезолизумабом, который после был включён в рекомендации Минздрава и, к сожалению, это оff-label, и у нас не было возможности применить в адъювантном режиме какой-либо иммунологический агент, анти PD-L-агент.
Чл.-корр. РАН, проф. П.Н. Ромащенко (председатель): В1. Это такая особенность из бокового торакального доступа формировать анастомоз? В начале передняя как бы полуокружность, потом задняя. Не легче ли как в хирургии желчной, абдоминальной, вначале заднюю полуокружность анастомоза сформировать, а потом переднюю? О1. Техническая особенность: анастомоз формировался со спины. И обусловлено это тем, что сосудистые структуры верхней доли проходят спереди. И они не давали доступа к адекватному наложению лигатур спереди. А в бронхиальной хирургии узел должен быть вне бронха. Поэтому была выбрана парашютная техника по опусканию. В2. Бронхопластический элемент, миопластика. Заготавливали лоскут, как подтверждали его жизнеспособность, потом переходя уже на пластический вариант, окутывая саму зону анастомоза бронха? О2. При заготовке лоскута важно использовать как можно меньше энергии, чтобы не вызвать тромбоз проходящих сосудистых структур максимально тупо и в конце операции. До конца операции до миопластики лоскут окутан влажной тесьмой и после видим, во-первых, демаркационную линию, во-вторых, разрезая мышцу, пересекая мышцу по ней, видим, есть ли кровоснабжение или нет. И если оно активное, значит, лоскут достаточно жизнеспособен.
Прения. Проф. П.К. Яблонский: Уважаемые коллеги, уважаемый Павел Николаевич, прежде всего, хочу поздравить коллектив авторов с этой замечательной презентацией. Потому, что сегодня можно уже даже так говорить, что любая реконструкция лучше стандартной пневмонэктомии. И то, что авторы избрали столь нестандартный вариант реконструкции, отважились на неё и успешно сделали, это, безусловно, большая победа. Есть, наверное, много нюансов, которые можно обсуждать в ординаторской, скажем так, относительно дооперационного стадирования, относительно
PD-L статуса (ECOG0), относительно вариантов неоадъювантной иммунотерапии в данной ситуации и так далее. Но они нисколько не омрачают впечатление этой хирургической победы, которую вы сегодня одержали. В моей практике не было ни одного случая, когда надо было бы вшивать верхний долевой бронх в трахею. Мы всегда справлялись с верхнедолевым бронхом, в смысле, с главным бронхом. Хотя сейчас в ближайшие два месяца выйдет работа с нашей кафедры и проведена большая методическая работа в поисках литературы. Мы вернулись к классификации Людвига относительно рисков несостоятельности этих анастомозов. И есть математически доказанные формулы, которые хорошо знает Атюков Михаил Александрович и, наверняка, может быть, даже об этом сегодня скажет. Но сам факт такой реконструкции, мне кажется, расширяет наши представления о возможностях. Уверен, что когда-нибудь кому-то из нас пригодится. Что касается онкологии, наверное, здесь есть ортодоксальные онкологи, которые могут сказать по этому поводу больше, но я точно знаю, что сегодня PD-L статус курильщиков, скажем, играет определяющую роль в проведении адъювантной химотерапии после операции. Более того, у нас есть пациенты с PD-L статусом ноль (ECOG0) и по заключению наших химиотерапевтов-иммунологов им всё равно помогает иммунотерапия, потому что они курильщики. И в этом смысле, такое более настойчивое поведение хирургов на мультидисциплинарном консилиуме может обогатить нас, в том числе отдалёнными результатами. Хочется пожелать здоровья больному, обретения опыта команде и всем нам, чаще докладывать подобные случаи, советоваться, собираться на консилиумы и вдохновлять друг друга на подобные нестандартные операции. Спасибо. Чл.-корр. РАН, проф. П.Н. Ромащенко (председатель): Поздравляю коллектив авторов с завершением лечения данного пациента, великолепной техникой. Действительно, сообщение демонстративное, и ответы на дополнительные вопросы расширяют наше представление. Конечно, хотелось бы, чтобы онкологические отдалённые результаты были такими же, как представлены в работе Е.В.Левченко по выживаемости и по функциональности при сохранении верхней доли. Всё-таки, видите, три сегмента, оставленные справа. Верхушка имеет большое значение, когда пациент в плане функциональном никак не поменялся, то есть он выполняет свою профессиональную деятельность, те же самые нагрузки и ещё курит. Наверное, надо задуматься о продолжении, возможно, какого-то варианта химиотерапевтического или иммунологического воздействия, наверное, действительно после дополнительного обследования и обсуждения, чтобы отдалённый результат был такой же эффективный, как и ближайший (24 месяца). Спасибо большое.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
С.Ю. Дворецкий, Р.П. Мишра, А.И. Петрунина, А.В. Прудников, А.А. Смирнов, А.Л. АкоповФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (ректор – академик РАН С.Ф. Багненко), кафедра госпитальной хирургии №1 с клиникой (и.о. зав.– д.м.н., проф. С.М. Лазарев)
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ПРОТЯЖЕННОГО РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ПИЩЕВОДА, ОСЛОЖНЕННОГО ФОРМИРОВАНИЕМ РЕСПИРАТОРНО-ДИГЕСТИВНОГО СВИЩА
Цель демонстрации: показать редкий случай сочетания идиопатического протяженного рубцового стеноза пищевода, осложненного формированием респираторно-дигестивного свища и обсудить тактику лечения, поскольку по данным литературы подобная патология представлена единичными наблюдениями.
Пациентка С., 37 лет впервые поступила в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в октябре 2022 года с жалобами на затруднение проглатывания пищи. Считает себя больной с августа 2022 года, когда внезапно стала отмечать затруднения при проглатывании вначале твёрдой, а потом и кашицеобразной пищи. Употребление химических веществ, способных вызвать химический ожог пищевода, отрицает. При обследовании в клинике по данным видеоэзофагоскопии (ВЭС): на расстоянии около 24 см от резцов по эндоскопу определяется циркулярная рубцовая стриктура пищевода с остаточным просветом около 3 мм. При рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом: на границе верхне- и среднегрудного отделов пищевода (на уровне бифуркации трахеи) визуализируется стойкий циркулярный дефект наполнения, равномерно обтурирующий просвет пищевода, протяженностью 13 см. С декабря 2022 года по сентябрь 2023 года в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с временным положительным эффектом проведено14 сеансов бужирования пищевода. При расширении просвета пищевода использовался буж, диаметром 7 мм и экспозицией 5 минут.
При очередной госпитализации в апреле 2025 года, помимо жалоб на дисфагию, пациентка стала отмечать возникновение кашля, связанного с приемом жидкой пищи и воды. При обследовании в клинике по данным ВЭС: на расстоянии около 35 см от крыла носа по аппарату (эндоскоп диаметром 5,3 мм) определяется циркулярное рубцовое сужение пищевода до 4 мм в диаметре. При рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом: протяженность рубцовых изменений пищевода составляет 12 см, при каждом глотке небольшая часть контраста на уровне проксимальной границы стеноза (ниже бифуркации трахеи) поступает в левый главный бронх. При выполнении видеотрахеобронхоскопии: в нижней трети левого главного бронха определяется дефект мембранозной стенки, диаметром 2-3 мм, при глотке раствора красителя (метиленовый синий) отмечается его поступление через свищевой ход в левый главный бронх.
Таким образом, учитывая осложненное течение заболевания с развитием респираторно-дигестивного свища, значительную протяженность рубцовых изменений в стенке пищевода, а также бесперспективность внутрипросветных методов лечения, сформулированы показания к радикальному хирургическому лечению.
05.06.2025 г. выполнена операция: гибридная трансторакальная (лапароскопическая мобилизация желудка, торакотомия справа) минимально инвазивная субтотальная резекция пищевода; разобщение бронхопищеводного свища; флюоресцентная ангиография с Индоцианином зеленым межреберного мышечного лоскута, первичная миопластика дефекта левого главного бронха; пластика пищевода узким желудочным стеблем (диаметром до 5 см) с формированием ручного пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости. Продолжительность операции составила 6 часов 30 минут, кровопотеря – 100 мл. На 3-и сутки после операции больная переведена из ОРИТ на профильное отделение. На 5-е сутки выполнена КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным и пероральным контрастированием, по данным которой определяется значительное расширение просвета желудочного стебля (диаметром до 10 см), признаков несостоятельности сформированного пищеводно-желудочного анастомоза нет. На 6-е сутки выполнена ВЭГС: в желудочном стебле определяется большое количество застойного содержимого, вялая перистальтика, привратник свободно проходим; с целью декомпрессии и энтерального питания установлен двупросветный зонд. На 11-е и 15-е сутки послеоперационного периода по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки: желудочный стебель расположен справа от средней линии, перерастянут и занимает практически всё пространство правой плевральной полости. Однако жалоб пациентка не предъявляла, тошноты и рвоты в послеоперационном периоде не было. В удовлетворительном состоянии выписана на 19-е сутки после операции под амбулаторное наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Рекомендовано контрольное обследование в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова через 3 месяца после операции.
По результатам гистологического исследования операционного материала: морфологическая картина диффузного фиброза стенки пищевода, хронического эзофагита; патоморфологические изменения, с высокой долей вероятности, могут соответствовать поражению соединительной ткани системного характера.
Вопросы и ответы. Проф.: Н. Ю. Коханенко: В1. Скажите, пожалуйста, когда у больной кашель появился? О1. Кашель появился в апреле двадцать пятого года, спустя два с половиной года после первых признаков рубцового стеноза пищевода. В2. Эндоскописты делали бужирование по струне? О2. Да, конечно. В3. Насколько форсированным было бужирование? О3. Постепенно, за несколько сеансов, здесь я нюансов не могу сказать. Я не врач-эндоскопист, но постепенно с увеличением, вот слайд, с увеличением диаметра бужей. В4. Это за один сеанс от трёх миллиметров до десяти? О4. Сеансов было четыре. Это за одну госпитализацию. То есть в одну госпитализацию в декабре. Затем в июне ещё четыре сеанса и в сентябре ещё шесть сеансов. В5. Каков вы считаете, генез этой стриктуры? Это не рак? Это рубцовая стриктура образования пищеводно-бронхиального свища? О5. Вы знаете, мне сложно ответить на этот вопрос. Потому что мы даже причину не знаем. Пациентка говорит, она ничего не употребляла химического, у нас нет оснований ей не верить, хотя сомнения тоже могут быть. Проф. М.Д.Ханевич: В1. Скажите, пожалуйста, чем отличается картинка, которую вы показали, от химического ожога пищевода? Или она ничем не отличается ни макро-, ни микроскопически? О1. Визуально и макроскопически различий особых нет. Но в нашей клинике за 10 лет было четыре пациента прооперированных с протяжёнными рубцовыми стенозами. В основном, в большинстве своём отдаются эти пациенты врачам эндоскопистам. В2. Делали ли вы что-нибудь с привратником, потому что, удалив такую часть пищевода, фактически выполненной стволовой ваготомией на всём протяжении, обязательно возникает спазм привратника. Это, не что-то неожиданное, это не 6%, это у всех должно быть. Делали вы что-то: дигитоклазию или пилоропластику какую-то для того, чтобы этого не было? О2. Уже достаточно давно дискутируется вопрос, нужно ли делать пилоропластику по Гейнеке-Микуличу или пилородигитоклазию. В настоящее время, в связи с развитием минимально инвазивных технологий, при лапароскопической мобилизации это вообще не делается. Например, в передовых клиниках Китая (в Шанхае), в которой мне посчастливилось быть, выполняется больше 500 операций в год. Там никто этим не занимается, а 6-7%, они как есть, так и есть, и это вряд ли связано. Если мы идём, оперируем открыто, то конечно, можно сделать. Если лапароскопически, этого не сделаешь, то, по мнению китайских коллег, развитие пилороспазма с этим не связано. Д.м.н., доцент А.С.Прядко: Спасибо большое за прекрасное выступление и демонстрацию. В1. Скажите, пожалуйста, не было соблазна полечить этот свищ? Он был, собственно говоря, не такой большой и очень протяжённый, с тонким свищевым ходом, малоинвазивно после бужирования путём какого-нибудь стента покрытого или ВАК-терапии, или что-то комбинировать малоинвазивного без большой операции? Рассматривался ли такой вопрос? О1. Просвет пищевода был на тот момент 4 мм, поэтому никакой стент и ВАК-терапию со стороны пищевода не установить. А со стороны бронха, тоже, в общем-то, это всё проблематично. В2. Вы же его бужировали до 10 мм? О2. Когда получалось бужировать, да. А когда уже есть свищ, мы посчитали нецелесообразным бужирование. Чл.-корр.РАН, проф. П.Н. Ромащенко: Сергей Юрьевич, скажите, пожалуйста, с учётом названия и цели, звучит как идиопатический. Во-первых, нет доказательств, что это не последствия ожога с развитием стриктуры? Во-вторых, по морфологическому заключению не исключается, что есть связь с каким-то заболеванием соединительной ткани? О1. Павел Николаевич, я могу сказать, когда больная лежала у нас в клинике, мы советовались, в 1-ом Медицинском университете есть даже отделение, группа, которая занимается данной проблемой. Внятного ответа мы от них не получили. А после операции, нам больную даже было не вызвать на очную госпитализацию и на презентацию, потому что она не может приехать. В2. То-есть гистологическое заключение специалистов о заболевании соединительной ткани есть, но оно не убедительное. Вопрос не возникал о дополнительном морфологическом исследовании, с привлечением иммунногистохимических методик, чтобы прояснить ситуацию? О2. Задавали вопрос нашим специалистам по лечению заболеваний соединительной ткани. Внятного ответа и рекомендаций мы не получили. В3. В своём докладе вы продемонстрировали методику применения ICG флюоресценции, причём для оценки кровоснабжения мышечного лоскута, для укрытия ушитого дефекта бронха и при оценке кровоснабжения желудочного стебля. Какую установку применяли для оценки перфузии тканей в открытой ране, в чем особенности качественной и количественной оценки результатов? Что вы измеряли? В каких единицах измерения? О3. У нас на отделении проходит апробацию отечественный прибор для количественной ICG визуализации, он прошёл регистрацию. Он не был целью этого доклада. Здесь нужно было просто показать сравнение между качественной и количественной оценкой. А качественная - это Karl Storz, который, визуализацией нас не удовлетворяет и мы исследуем количественную ICG-технологию. В4. При количественной оценке в каких единицах измеряли? О4. Скорость накопления и уменьшение интенсивности ICG индоцианина. B5. Какой-то физический параметр оценивали? О6. Скорость накопления и выведения индоцианина. В8. Анализируя послеоперационный период, основная проблема, которая возникла – это парез в области желудочного стебля. Вы сказали там случайно выпал зонд на третьи сутки, потом поставили двухканальный и для питания, и для декомпрессии. А изначально что за зонд стоял? И какой потом поставили зонд: двухканальный или два зонда? О8. Изначально устанавливался обычный назогастральный зонд для декомпрессии за пилорический жом. После выпадения этого зонда завели новый – для декомпрессии и энтерального питания.
Прения. Проф. А.С.Прядко: Добрый день, уважаемые коллеги! Хочется поблагодарить авторов за прекрасный результат. И, на чём авторы не сделали акцент? Мне видится, очень выгодным в данной демонстрации - это радикальный подход хирургического лечения у молодой женщины, которая, во-первых, не может часто приезжать на бужирование, как этого бы хотелось, и, во-вторых, она с большой долей вероятности, ввиду своего молодого возраста и отсутствия коморбидности, перенесёт такую большую операцию. Опыт клиники, позволяет делать эти операции без существенных осложнений. Хотелось бы в плане дискуссии озвучить, что у нас были такие осложнения. У нас очень много, каждую неделю, например, шесть - восемь человек проходит бужирование при абсолютно известных причинах стриктур пищевода, и в основном это ожоговые и постожоговые стриктуры, и редко это бывает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. У таких пациентов, бывают пищеводно-плевральные свищи, и в основном они связаны с микроперфорациями пищевода при бужировании либо струной, либо бужом. Они могут закрываться, потом проявляться, могут сразу проявляться. Наверное, в 95% случаев мы выходим из этой ситуации малоинвазивным путём, разбужировав пищевод до адекватного диаметра стента, который на якоре через нос подшивается и он через какое-то время удаляется. И практически у всех достигается хороший эффект, закрываются эти свищи. Поэтому, для коморбидных больных, для, малокомплаентных больных такой вид малоинвазивного лечения, наверное, надо иметь в виду. А так, отличная презентация. Спасибо огромное. Проф. Н.Ю. Коханенко: Глубокоуважаемый Павел Николаевич, глубокоуважаемые коллеги! Я уже говорил, что кафедра занимается хирургией пищевода порядка восьмидесяти лет. Начал профессор С.С.Юдин, потом профессор А.А.Русанов, потом профессор Б.И.Мирошников и уже более 20 лет эту проблему курирует Константин Вадимович Павелец, который сейчас, к сожалению, болен. С 2005 года, прошло порядка 70 больных с условными стриктурами. Я не помню, чтобы при рубцовой стриктуре был трахеопищеводный свищ. Мне кажется, что генез образования этого свища ятрогенный. Мы же всегда хотим сделать больному как лучше. Но, к сожалению, в хирургии невозможно без осложнений. Они были, есть и будут. Мы стремимся, чтобы их было меньше. Вышли хирурги из ситуации, довольно профессионально. Минимально инвазивным способом удалось сделать довольно большую операцию. Лапароскопических вмешательств у нас таких нет, но всегда, во время операции пилоропластику не делают. Дигитоклазию делают всегда. И чтобы, трансплантат был 10 см, я, честно говоря, такого не помню. Безусловно, лапароскопически это сделать практически невозможно. Больная находится далеко, контроль сейчас не сделать и не посмотреть, в каком состоянии трансплантат. Если сейчас клинических проявлений нет, больная продолжает нормально питаться, то, наверное, там всё хорошо. Хотел бы ещё раз поздравить докладчиков, с довольно успешным лечением этой непростой пациентки. Спасибо. Чл.- корр. РАН, проф. П.Н.Ромащенко: Позвольте подвести итог. Действительно интересное наблюдение, и докладчики поставили целью обсудить, во-первых, идиопатический вариант стеноза; во-вторых, обсудить тактические действия, как быть? На мой взгляд, скорее всего стриктура пищевода связана с химическим ожогом после принятия неизвестной жидкости. Естественно, этот факт установить крайне и крайне сложно. Были хотя бы какие-то морфологические тому подтверждения или какие-то иммуногистохимические маркеры, свидетельствующие о каком-то заболевании соединительной ткани. Выступал Андрей Станиславович. Я знаю, в Ленинградской областной больнице проходят через эндоскопическое отделение много пациентов с ожоговыми стриктурами, развивающимися после приёма кислот и щелочных растворов, и это проблема. Они в очередь идут в эндоскопический кабинет на различные варианты бужирования. И, наверное, я соглашусь с Николаем Юрьевичем, что, не произнося слова ятрогенного, это, наверное, так скажем, непреднамеренное формирование пищеводно-трахеального свища. А вот в плане дискуссии как поступить тактически? Знаете, победителей не судят, есть результат и успешный. Но минимально инвазивный подход, наверное, не надо снимать со счетов. Сразу напрашивается вопрос: раз при бужировании произошло формирование этого свища, хорошо бы поставить стент. Но где вероятность того, что он не усугубил бы формирование пролежня и всё равно бы закончилось операцией. Подход правильный, с одной стороны, интересный, особенно для коморбидных пациентов, наверное, стоило бы, если эта пациентка не в какой-то глубинке жила, после проведения сеансов бужирования, поставить стент и попробовать. Но раз сформировался свищ, в кавычках «ятрогенный» то, наверное, всё-таки та тактика, которую предприняли хирурги, оказалась победоносной. А в плане пареза культи. Тут есть определённые вопросы, я думаю, каждый сделает определённый вывод. Но для декомпрессии здесь важно устанавливать и зонд. Сформированный участок пищевода из желудка, и питание дальше, быть может, даже постановка двух зондов. Наверное, не дожидаться, потому что удлинение послеоперационного периода произошло именно из-за этого осложнения. Хотя в целом оно не повлияло на благоприятный исход и избавление от этого недуга у данной пациентки. Мы, коллеги, можем только поздравить коллектив и Сергея Юрьевича, с успешным клиническим наблюдением и избавлением пациентки от этого заболевания. Я думаю, Андрей Станиславович, она оценит это вмешательство, чтобы больше другой жидкости какой-то не выпила и не произошло рецидива заболевания.
