Протокол 2619-го заседания хирургического общества Пирогова 28 января 2026 года

Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Ромащенко Павел Николаевич
1.  Демонстрация представлена сотрудниками:
А.В.Елькин, Л.Ю.Шабатуров, С.М.Симкин, И.И.Крылов, А.С.Лазарева, Н.В.Винокурова
ГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница (глав. врач – к.м.н. Алексеев С.М.)

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАСКАДА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВЫНУЖДЕННОЙ ПНЕВМОНЭКТОМИИ СЛЕВА ПО ПОВОДУ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РАНЕНИЯ ГРУДИ У ПАЦИЕНТА С ФОНОВОЙ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Цель демонстрации: показать опыт этапного лечения гнойных осложнений после пневмонэктомии у пациентов с иммунодефицитом и полирезистентной флорой с применением комплексного консервативного лечения, эндоскопических вмешательств, реконструктивно-пластических традиционных оперативных пособий в многопрофильном стационаре.
Пациент С., 45 лет, поступил в ЦРБ с огнестрельным ранением левой половины грудной клетки. 29.11.2021г. в условиях ЦРБ выполнена торакотомия слева, остановка кровотечения, удаление гематомы, ушивание дефектов легочной ткани, ПХО ран грудной стенки. Переведен в ГБУЗ ЛОКБ, где 01.12.2021 выполнена реторакотомия слева. При ревизии выявлена имбибиция кровью паренхимы левого легкого с множественными субплевральными гематомами и дефектами ткани легкого, инородные тела (дробь) в ткани легкого и грудной стенке. Обнаружен дефект мембранозной стенки левого главного бронха. Выполнена вынужденная левосторонняя пневмонэктомия, резекция ребер, формирование торакостомы, удаление инородных тел. В ходе обследования впервые выявлен ВИЧ 3 ст., начата антиретровирусная терапия.
В послеоперационном периоде на 14-е сутки диагностирована несостоятельность культи левого главного бронха (ЛГБ). Операция: реампутация культи ЛГБ с формированием ручного шва по Оверхольту. На 26-е сутки после операции выявлена частичная несостоятельность предельно короткой культи ЛГБ, развитие новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Принято решение о консервативной тактике лечения через торакостому.
На 40-е сутки на фоне консервативной терапии, тугой тампонады мазевыми салфетками достигнут герметизм культи ЛГБ путем вторичного заживления. Проводилось лечение эмпиемы плевры, с учетом роста полирезистентной микробной флоры. На 56-е сутки выявлена рубцовая посттрахеостомическая стриктура в/3 трахеи со стенозом 1/2 просвета, что потребовало выполнения 3-х сеансов эндоскопического рассечения и бужирования. Ввиду безуспешных консервативных мероприятий по санации вторичной эмпиемы и наличием стойкой остаточной гнойной полости в зоне ушивания культи бронха установлены показания к торакомиопластике. На 88-е сутки после пульмонэктомии пациенту выполнена тотальная десятирёберная торакомиопластика слева. Послеоперационный период благоприятный. Заживление раны первичным натяжением. Дренажи удалены на 20-е сутки. На 131-е сутки на фоне отсутствия инфекционного процесса в плевральной с целью ликвидации субкомпенсированного посттрахеостомического стеноза трахеи выполнена операция: резекция пяти полуколец трахеи. Дальнейший послеоперационный период без осложнений. Пациент выписан из стационара на 146-е сутки.
Вопросы и ответы. Проф. А.О. Аветисян: Большое спасибо Алексей Владимирович, очень большой труд и спасли по сути больного. В1. По какой причине резецировали рёбра? На обзорных снимках нет явного дефекта, понимаю, что перелом очевидно был. О1. Были многооскольчатые переломы. Рёбра были раздроблены, оставлялась после пневмонэктомии торакостома. Этим обусловлено удаление раздробленных рёбер. В2. Какова была причина свища левого главного бронха, если ни рентгенологических, ни клинических признаков до операции не было? О2. Очевидно три причины свища после пневмонэктомии, выполненной в состоянии шока, были расстройства микроциркуляции в условиях инфекции, сепсис и длинная культя бронха. Свищ был клинически значимым – диаметром 4 мм со сбросом воздуха. На рентгенограммах, вы абсолютно правы, лёгкое расправлено. По всей видимости, произошло дополнительное травмирование легкого, хотя и было представлено, что поступления воздуха нет, но поступает геморрогическое отделяемое. Лёгкие на рентгенограммах и компьютерных томограммах расправлены.
К.м.н. М.А. Атюков: Поздравляю Вас с прекрасным клиническим наблюдением. В1. Когда выполняли пневмонэктомию с интраперикардиальной обработкой сосудов, перикард ушивали после обработки сосудов? О1. Редкие швы на перикард были наложены. В2. Скажите, пожалуйста, ретроспективно, после ререзекции культи случилась опять несостоятельность, которая зажила вторичным натяжением. Могло бы такое произойти без повторной операции ререзекции культи с той длинной культёй, которая была после первой пневмонэктомии? О2. Мы обладаем опытом повторных ререампутаций. Но даже если технически всё грамотно: культя короткая, инфекции нет и ВИЧ-инфекции нет, риск несостоятельности выше 30%. Наличие фистулы после операции - хирург должен понимать, что не всё упирается в хирургию. Есть некие другие факторы. Но здесь ререампутация выполнена совершенно оправданно. При длинной культе мы не видим заживления фистул. Все мысли были о том, что ререампутация культи приведёт к ликвидации длинного перикультевого пространства, уменьшению аэродинамического удара и культя будет заживать. Но инфекция, последствия шока в совокупности привели к повторной несостоятельности.
Д.м.н. С.Ю.Дворецкий: Алексей Владимирович, позвольте Вас поблагодарить и поздравить с успехом. В1. Скажите, неэффективность эндоскопического лечения была причиной повторной трахеостомии у этого пациента? О1. Мы не можем утверждать достоверно, но в момент проведения электрокоагуляции, по всей видимости, была аспирации какими-то массами, что привело к острому состоянию, в связи с чем и была повторно наложена трахеостома. В2. Какие были показания к циркулярной резекции трахеи на фоне тяжёлого послеоперационного периода, потому что, это дополнительные риски, и, в случае несостоятельности это могло бы закончиться плохо для пациента? О2. На этапе лечения в общей сложности шесть сеансов рассечения и бужирования. Больному вообще предлагалось стентирование, от которого он категорически отказался. Надо сказать, что у больных с ВИЧ-инфекцией, а у нас это девятый пациент с ВИЧ-инфекцией, которому мы делаем резекцию трахеи, в силу не очень понятных причин развиваются довольно выраженные грануляции в зоне прилегания стента.Это могло ухудшить ситуацию на перспективу. Учитывая, что протяжённость стеноза не очень большая, пациент отказывался от стентирования, мы приняли решение о резекции трахеи. Из девяти пациентов у нас был один случай микронесостоятельности, других проблем мы не наблюдали. Трахеостомы к моменту операции не было. Мы проводили серию бужирований при подготовке. С трахеостомой стараемся не выполнять резекцию трахеи.
Хирург В.И. Николаев: В1. Вы связываетесь обычно с районными хирургами? О1. В данном случае они с нами связались быстрее. Больного перевели в состоянии геморрагического шока, вызова не было на себя. Они оперировали пациента сами. В2. У вас были какие-то вопросы по ходу? О2. Я не был свидетелем операции, но вопросы, всегда есть. Учитывая, что полтора литра крови после дренирования было получено, темп не уменьшался, ревизия плевральной полости была оправдана в данном случае, что они и сделали. Ушили дефекты лёгкого, останавливали кровотечение из межрёберных сосудов, дренировали и перевели пациента. На мой взгляд, тактика была адекватной.
Проф. В.И. Кулагин: В1. Скажите, пожалуйста, интересует судьба огнестрельной раны. Она в каком межреберье? В четвёртом? О1. Там множественные раны были в связи с тем, что это дробовое ранение в четвёртом-пятом межреберье. В2. По какой линии? О2. По средней аксиллярной. В3. Торакотомию вы делали вне этой раны? О3. Торакотомия выполнена первичная, с частичным иссечением раны. В4. То есть через рану? О4. Да. В5. Как это всё превратилось в торакостому? Или как сближали края? Как обработали первично рану? О5. Первично после ПХО торакоплевральная полость была ушита полностью, а при пневмонэктомии сформирована торакостома. В6. Торакомиопластика, то, что вы называете, я просто не специалист, но я увидел это всё без рёбер, правильно? О6. Торакомиопластика в данном случае значит – декостация задних отрезков рёбер с первого по десятое. В7. Их просто нет? О7. Да, и мышечным лоскутом выполнена вся плевральная полость. В8. То-есть, его было бы интересно посмотреть, раздеть, а не руки поднимать. О8. Мы можем показать, сделать доклад по торакомиопластикам отдельно. Есть пациенты, которые не будут стесняться, но в данном случае он не захотел даже приехать, тем более себя продемонстрировать в обнажённом виде.
Чл.-корр. РАН, проф. П.Н. Ромащенко (председатель): В1. Скажите, пожалуйста, цель звучит — поделиться опытом этапного лечения, прежде всего, гнойных осложнений после пневмонэктомии. Представлен опыт многоэтапного лечения огнестрельного ранения от момента травмы до приезда в областную больницу. Какие были установлены показания к выполнению торакотомии? Сделали диагностическую пункцию и увидели жидкость или сразу пошли на торакотомию (диагностическую), и там уже увидели все эти изменения, связанные с ранением? О1. На первом этапе было выполнено дренирование плевральной полости. В связи с тем, что темп кровотечения не уменьшался, выполнили торокатомию. В2. Какой был темп кровотечения? О2. 500 мл в час. Было принято решение о ревизии хирургами районной больницы. В3. При ревизии источник кровотечения - это размозжённая паренхима лёгкого, межрёберные сосуды? Что описано было? О2. В протоколе указано, что из множественных дробовых дефектов лёгкого поступает кровь. Попытки ушивания неэффективные. Из двух межрёберных артерий также поступала кровь в зоне размозжения грудной стенки. В4. После выполнения хирургического гемостаза и направления в областную больницу какой дальше был темп поступления крови? О4. У пациента до перевода темп поступления порядка 200 мл, но после перевода возобновление интенсивности до 500 мл за 2 часа и геморрагический характер экссудата. На основании этого оперирующий тогда хирург принял решение о ревизии. В5. Почему называется операция вынужденная пневмонэктомия? О5. Источником кровотечения была размозжённая паренхима. После первичной операции гематома лёгкого увеличилась, попытки повторного ушивания были неэффективны из-за прорезания швов в зоне кровоточащих ран, в связи с чем и была предпринята пневмонэктомия. В6. В соответствии с международной классификацией травмы AAST какая степень повреждения легкого была у пострадавшего, что потребовало выполнения «вынужденной» пневмонэктомии? О6. Мне сложно экстраполировать ретроспективно степень повреждения легкого. Но если бы это не ВИЧ-инфицированный пациент, возможно, мы бы настаивали на тампонаде превральной полости. Наша кафедра занимается лечением больных ВИЧ-инфекцией, у которых ещё и гепатиты. Мы видим, что на третий-пятый, иногда и позже у таких пациентов развиваются повторные кровотечения. Поэтому в  этой ситуации приняли решение в пользу пневмонэктомии.
Прения. Проф. А.Л. Акопов: Уважаемые Павел Николаевич, коллеги, Алексей Владимирович! Удивительна судьба вообще этого пациента. Он несколько раз обязан был погибнуть. Во-первых, от огнестрельного ранения, но он остался жив, удивительно. Во-вторых, от кровотечения. В-третьих, от операции пневмонэктомия, которая выполнялась в тяжелейших условиях. В-четвёртых, от несостоятельности культи главного бронха. Здесь не все торакальные хирурги. Я хочу сделать акцент на том, что даже маленький дефект в культе бронха сопровождается летальностью в 50% после удаления правого или левого лёгкого. С правым хуже дело, с левым ещё как-то чуть ниже летальность. Но в целом пациент перенес огромный каскад жизнеугрожающих осложнений. Длительное лечение несостоятельности с повторными операциями, каждая из которых технически очень рискованна и сложна. И в завершение всего стеноз трахеи, клиническая смерть в Турции. То, что он жив, это чудо. Я вышел не только, чтобы это всё сказать, но и обозначить философский вопрос - оценить роль личности в истории. Мы в школе учили в советское время, что такой роли нет. А вот хирург Алексей Владимирович, который занимался этим пациентом, во-первых, это, ведущий в стране хирург по лечению несостоятельности культи бронха. У него, наверное, самый большой или один из самых больших опытов в России, соответственно, и в мире. Это, удел фтизиохирургов. Алексей Владимирович, по основной своей работе, именно в фтизиохирургии, потому что при туберкулёзе гораздо чаще эти все несостоятельности. Это сложные операции, хирурги, выдающиеся онкологи и так далее, не берутся за эту хирургию, потому что это, совершенно другая хирургия, где ты работаешь в очень узких пространствах, и маленькое неосторожное движение приводит к летальному кровотечению или из аорты, или из лёгочной артерии. Во-вторых, у Алексея Владимировича, наверное, самый большой опыт в стране торакальной хирургии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Это тоже, надо решиться, извините, взять на операцию с нелеченой ВИЧ-инфекцией. В завершение всего, не так много в стране хирургов, которые имеют значимый опыт хирургии трахеи. И тоже у Алексея Владимировича этот опыт, по крайней мере, в Петербурге, наверное, два-три хирурга таких, кто хорошо понимает эту проблему. Понятно, что роль организма и судьбы больного, что коллективы больниц, где он лечился, включая первую районную больницу. То, что он там не умер, это тоже врачи совершили маленький или большой подвиг. Роль личности, роль конкретного хирурга, который со всеми осложнениями помог справиться. Я поздравляю коллектив и нас всех, что выслушали такую интереснейшую, демонстрацию. Спасибо.
Чл.-корр. РАН, проф. П.Н. Ромащенко (председатель): Представленные Алексеем Владимировичем и коллективом хирургов из областной больницы данные очень демонстративные. Представляют особый интерес сегодня, в период проведения СВО, когда любой гражданский хирург может столкнуться с таким ранением не только при самострелах или на охоте. И здесь важен, конечно, порядок действий диагностических и лечебных мероприятий. Мы видим, что проделан большой путь по спасению жизни этого пациента из ЦРБ до Ленинградской областной больницы. К сожалению, этот каскад инфекционно-гнойных осложнений развился закономерно в контаминированной ране. Представлена торакомиопластика, такая ужасающая по своему масштабу и описанию наблюдения, которая не помешала ему социализироваться и жить. Хотел бы сделать акцент на незамедлительных действиях и в ЦРБ, и по факту продолжающегося кровотечения. Очевидно, что темп кровотечения 500 мл в час - это многовато. По указаниям ВПХ считается, что темп поступления более 250 мл/ч - это показание к торакотомии. Что касается современных боевых действий, то огнестрельные ранения груди в 80-90% случаев осколочные и не всегда требуют выполнения торакотомии. Обычно достаточно дренирования плевральной полости, не всегда есть основания и показания к выполнению торакотомии, особенно на передовых этапах оказания медицинской помощи. Хочу поздравить коллектив авторов с успешным случаем спасения жизни пациента.
2.  Демонстрация не представлена сотрудниками:
В.И. Сердюк ¹, А.Е.  Демко ¹, Н.Н.Игнатенко ¹, И.М. Батыршин ¹, А.В. Решетов ^1,2
 1СПб ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор – проф. В.А. Мануковский)
²ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – проф. С.А. Сайганов), кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии (зав. каф. – д.м.н. проф. А.В.Елькин)

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВИДЕО ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА БУРХАВЕ

Цель демонстрации: показать осложнения синдрома Бурхаве и возможности видеоторакоскопических технологий при их лечении. Больной Л., 66г., поступил в НИИ СП им И.И. Джанелидзе 17.03.2025 г. в экстренном порядке с диагнозом «Перфорация язвы желудка». Состояние пациента при поступлении было тяжелое, с явлениями органной дисфункции – пациент госпитализирован в отделение хирургической реанимации. При обследовании у пациента диагностирована выраженная эмфизема средостения, двухсторонний плевральный выпот. При эзофагогастродуоденоскопии выявлен разрыв нижней трети пищевода. После короткой предоперационной подготовки с диагнозом «Спонтанный разрыв пищевода, осложненным медиастинитом двусторонней эмпиемой плевры и сепсисом» пациент оперирован по жизненным показаниям. Выполнено дренирование правой плевральной полости с последующей левосторонней торакотомией ушиванием разрыва пищевода, вскрытием и дренирование средостения и плевральной полости. После операции пациент получал лечение в реанимации Городского центра по лечению тяжелого сепсиса. В течение 4 суток явления сепсиса были купированы, пациент был переведен на отделение. Купированы также явления двусторонней эмпиемы плевры: легкие расправлены, жидкости в плевральных полостях нет, что позволило удалить плевральные дренажи из обоих плевральных полостей.

Несмотря на гладкое послеоперационное течение в раннем периоде начиная с 7 суток состояние больного ухудшилось, что проявилось в повторном появлении лихорадки до фебрильных цифр и вновь появлении клинической картины сепсиса, несмотря на отсутствие признаков несостоятельности швов пищевода. При компьютерной томографии выявлены признаки медиастинита – жидкостное скопление к нижнем средостение. Отмечено выделение гноя по дренажам, стоящим в средостении. Отсутствие эффекта от консервативного лечения заключающегося в антибактериальной терапии, попыток санации средостения по дренажам, состояние пациента не улучшалось, что заставило повторно оперировать больного 12.04.25 и 29.04.25. Выполняли видеоторакоскопию справа, рассечение медиастинальной плевры, санации и дренирования средостения и плевральной полости, что привело к полному купированию явлений медиастинита и полному выздоровлению больного, выписанного без жалоб 12.05.25.

3.Доклад представлен сотрудниками:
Д.В. Костяков¹, Е.В. Зиновьев^1,2, Э.К. Дерий^1
1ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (директор – д.м.н., проф. В.А. Мануковский)
²кафедра госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (зав. каф. – д.м.н., проф. М.Д. Ханевич)

КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ПУТЬ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ

Цель доклада: обосновать необходимость и продемонстрировать сравнительную эффективность хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами кожи в сочетании с применением клеточных продуктов.
 Материалы и методы. В докладе представлены результаты анализа хирургического и консервативного лечения 1634 пациентов, 270 из которых с целью повышения эффективности кожной пластики применялись клеточные продукты на основе аллогенных кератиноцитов, фибробластов, стволовых клеток, стромально-васкулярной фракции и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. В ходе работы оценивались показатели планиметрического, цитологического, гистологического методов исследования.
Результаты. Непосредственные результаты аутодермопластики глубоких ожогов кожи имеют прямую зависимость от площади раневых поверхностей, выбора коэффициента перфорации применяемых трансплантатов. При увеличении площади ран и коэффициента кожной пластики вероятность приживления снижается до 17%, а частота послеоперационных осложнений возрастает до 51,5%. Применение клеточных продуктов целесообразно при выполнении кожной пластики с коэффициентом перфорации не менее 1:3 у пострадавших с ожогами кожи более 20% п.т. глубокого ожога. Продукты на основе аллогенных кератиноцитов обладают выраженным регенераторным потенциалом в отношении ожогов, характеризующихся преимущественным повреждением эпителиального слоя кожного покрова. Их аппликация позволяет повысить эффективность хирургического лечения на 40% (p < 0,05). Выбор данной клеточной линии является приоритетным при использовании расщепленных аутодермотрансплантатов с коэффициентом перфорации от 1 к 3 и выше. Отмечено, что продукты на основе аллогенных фибробластов обладают значимым эффектом на репаративную регенерацию соединительно-тканных компонентов кожного покрова (дермы). Их использование повышает эффективность кожной пластики на 50% (p <0,05). Применение популяции фибробластов также возможно для ускорения подготовки ран к хирургическому лечению, а также в сочетании аутодермотрансплантацией неперфорированных, в том числе полнослойных трансплантатов. Мультипотентные мезенхимальные стволовые клетки являются универсальными стимуляторами репаративной регенерации при дефектах кожного покрова. Их использование обеспечивает полное приживления аутодермотрансплантатов уже в течение первых 5-и суток после кожной пластики.
На основании полученных данных была разработана технология последовательной трансплантации клеточных культур фибробластов и кератиноцитов, которая обеспечивает самостоятельное восстановление ограниченных по площади глубоких поражений в течение 14 суток с момента начала их применения. Последовательная трансплантация культур фибробластов и кератиноцитов может стать альтернативой кожной пластике у пациентов пожилой и старческой возрастных групп с тяжелым коморбидным фоном, а также при отказе обожженного от хирургического вмешательства.
К аутологичным клеточными продуктам можно отнести обогащенную тромбоцитами плазму, которая представляет собой доступный и высокоэффективный биологический стимулятор регенерации раневых дефектов. Её аппликационное применение сокращает сроки окончательного приживления аутодермотрансплантатов с полной эпителизацией перфорационных ячеек на 25% (p <0,05) относительно традиционной техники кожной пластики.
Анализ основных причин неудовлетворительных результатов применения клеточных культур в сочетании с аутодермотрансплантацией позволил выявить основные из них, а именно избыток раневого отделяемого или недостаточные адсорбирующие возможности перевязочных материалов или раневых покрытий, применение цитотоксичных повязок или антисептиков, высокий показатель контаминации ожоговых ран 10⁵ КОЕ и более, отсутствие адекватных условий влажной среды в первые сутки после трансплантации, ожоговое истощение пациентов, аппликация клеточного продукта на заднюю поверхность туловища при позиционировании обожженного во флюидизирующей установке, индивидуальная непереносимость компонентов клеточного продукта, позволил выявить их существенное влияние на результаты трансплантации. На основании полученных данных были разработаны рекомендации по использованию клеточных продуктов, внедрение которых позволило снизить частоту неудовлетворительных результатов применения биотехнологий в среднем на 80%.
Вывод. Внедрение биотехнологических методов восстановления кожного покрова в алгоритмы хирургического лечения обожженных повышает качество оказания высокотехнологичной медицинской помощи данной категории пострадавших.
Вопросы и ответы. Проф. А.О. Аветисян: Спасибо за очень интересный доклад. В1. Скажите, как и где оценивается флора, как осуществляется стерилизация поверхности, где выполняется в дальнейшем пластика и в какой последовательности? О1. Традиционно в нашем ожоговом центре исследование микрофлоры проводится раз в неделю. При выявлении патогена в концентрации более 10⁵ не выполняем трансплантацию, так как высокий уровень контаминации приведёт к усилению воспаления в области раны. Мы вносим извне питательную среду живыми клетками, тем самым потенцируя рост патогенной микрофлоры. Если получаем такие цифры, трансплантацию не выполняем. Стерилизация никакая не предусмотрена, ведём традиционным способом с использованием различных видов антисептиков. Чл.-корр. РАН, проф. П.Н. Ромащенко (председатель): В1. Скажите, пожалуйста, представленные сегодня результаты, это Ваше изыскание, диссертационное исследование - будущее или состоявшееся? Или это обобщённый просто опыт, который Вы представили сегодня членам Хирургического общества Пирогова? О1. Результаты диссертационного исследования, защита докторской диссертации прошла в декабре. В2. У вас, тогда самый большой опыт из всех здесь сидящих в зале. Вы изучили всю литературу и имеете собственный опыт. Скажите, на ваш взгляд, какая основная проблема в лечении ожоговых пациентов с глубокими ожогами? Там несколько слайдов было, что есть неудача, отторжение. Связано с использованием покрытий или с чем? В2. С увеличением площади поражения, увеличивается системный эффект влияния на организм. Усиливается интоксикация. Если мы ведём консервативно, то ожоговая болезнь переходит в период септикотоксемии, в септическое течение, и в этот период практически выполнение аутодермопластики неэффективно. Должны сначала побороться с микрофлорой. Считаем, что в первую очередь неудачи связаны с использованием высоких коэффициентов пластики. В то же время не можем использовать меньшие коэффициенты – один не перфорировать, использовать один к двум, один к трём, так как у пациента разовьётся дефицит ресурсов. Нам необходимо меньше взять, но больший процент ран закрыть. В данном случае клеточные технологии позволяют использовать коэффициент пластики один к шести. Циркулярно взяв кожу с обеих бёдер, мы можем полностью восстановить кожный покров у пациента. Тем самым исключить раны, потерю жидкости и ворота для инфекции. В3. Эти отторжения, они от чего зависят? От площади поражения, которые надо замещать, и использовать для этого какие-то покрытия как основу. То есть это будет расщеплённый аутодермальный лоскут или это какие-то известные искусственные покрытия. От этого зависит успех приживления трансплантата? Ваш опыт представлен применением аутодермального лоскута? Вы подсаживаете стромально-васкулярную фракцию, вытяжку из жировой ткани, и обогащаете сверху тромбоцитарной взвесью. Это как бы один подход? Второй — это применение фибробластов и кератинобластов? Одна группа подхода и вторая группа, что используется для выращивания кожи. О3. Так это две принципиальные группы препаратов, там мы говорим об аллогенах. А здесь аутологичные. Аутологичные - это фибробласты и кератинные с дермально-васкулярной фракцией и обогащённой тромбоцитами аутобласты. В4. Аутологичные, да. А фибробласты и кератинобласты - они используются от других доноров. На ваш взгляд, где лучше? О4. Если мы сравниваем эти две группы препаратов, конечно, аллогенные кератиноциты, фибробласты, они значительно эффективнее по сравнению с другой группой аутологичных препаратов. Мы можем использовать аутологичные кератиноциты и фибробласты. Однако в данном случае нам необходимо взять материал от пациента и срок их культивации составляет около трёх недель. В5. Так что лучше брать фибробласты, керотинобласты донорские? Выгоднее получается? Результаты сравнивали в работе по приживлению, они лучше? О5. В зависимости от культуры, если керотиноциты мы трансплантируем только поверх расщеплённого, перфорированного трансплантата, так как основная их роль это эпителизация. Нам необходимо усилить эпителизацию. В6. Ясно. В литературе представлен опыт использования в эксперименте защитных покрытий, напримертрековых мембран? В Военно-медицинской академии не так давно была защищена экспериментальная работа - применение трековых мембран с микропорами четыре микрометра. И как раз наилучшие результаты там, где были подсажены фибробласты. Какое ваше мнение, насколько перспективно использование трековых мембран как основы, на которую возможно подсаживать вот эти фибробласты и кератинобласты? Или всё-таки вопрос малоизученный, или вашего мнения на этот счёт пока нет или не сформировалось, так как Вы не проводили таких исследований? О6. По литературным данным мнения однозначного нет. Если мы говорим про глубокие ожоги, то применение фибробластов или керотиноцитов не восстановит кожный покров ни при каких условиях. Даже с трековыми мембранами. На данном этапе развития эффективно только хирургическое восстановление, если мы говорим о больших коэффициентах перфорации в комбинации с клетками. Ограниченные по площади участки мы можем восстановить при помощи трековых мембран, но обширные глубокие поражения – только хирургия.
Проф. А.А. Завражнов: В1. Можно использовать аллофибробласты при закрытии раневых дефектов кожи травматического происхождения или после отморожения? О1. Использование аллогена фиброласта возможно. Мы в данном случае воздействуем на фундаментальные основы раневого процесса, то есть стимуляция заживления. Тип идеологии раны абсолютно не имеет никакого значения.
 Прения. Проф. Е.В. Зиновьев: Уважаемый председатель, глубокоуважаемые участники заседания! Скажу правду, революции-то никакой не произошло в комбустиологии. Я прекрасно помню девяносто девятый год, комбустиология на рубеже веков. Конгресс и одновременно через несколько месяцев заседание Хирургического общества Пирогова, и профессор Малахов говорит, что проблема комбустиологии решена. У нас есть всё, что можно. У нас прекрасная реанимация, прекрасные дерматомы, кровати-клинитроны, сатурны. Сейчас у нас появились фибробласты, кератиноциты. Мы сделаем банк клеток, и, в принципе, у нас не будет проблем. Всех тяжёлых больных с критическими, сверхкритическими ожогами вылечим. Мы всё это внедряем в жизнь, смотрим. На самом деле результаты хирургического лечения тяжело обожжённых за последние лет 25 значительно улучшились. Конец девяностых годов летальность примерно соответствует тому, что есть. Она сейчас стала немножко снижаться, обожжённых меньше, и они стали не такие тяжёлые. Но существенного прорыва-то не произошло. От отсутствия, может быть, финансирования каких-то региональных центров, не университетских, я имею в виду клиник, а региональных каких-то ожоговых центров или хирургических подразделений, куда они попадают. За рубежом трудно заподозрить Америку и Западную Европу в том, что у них денег нет. Но тоже клеточные технологии там революции-то не произвели. На самом деле эксклюзивные случаи излечения в ранние сроки у здоровых и молодых людей, когда все выполняется в соответствии с нашими национальными клиническими рекомендациями - активная хирургическая тактика, удаление струпа в ранние сроки, своевременное прерывание ожоговой болезни и трансплантация своих клеток, которые к тому времени могут быть уже культивированы. Есть такие наблюдения. Мы в одиннадцатом году показывали на Пироговском обществе успешный случай лечения пациента с субтотальным ожогом. Но это эксклюзивные случаи, когда совпало всё. Когда молодой человек доставлен в ранние сроки после ожога, когда рана хорошо подготовлена, ординатор перед трансплантацией не помыл её спиртом, в общем, множество должно быть условий, чтобы это всё совпало, и трансплантация прошла успешно. Сейчас мы живём, в таких условиях, когда бывают массовые поступления. Они поступают все в ожоговый центр не по скорой помощи через 40 минут, а спустя 2-3 недели, когда у них уже неизбежно имеется септическое течение ожоговой болезни, полиорганная дисфункция, те или иные инфекционные осложнения в ране. И говорить о том, что здесь клетки нам помогут, не приходится. Да, они вошли в наш арсенал. Они обладают, как большинство из продуктов паракринным эффектом. Это аллофибробласты, это стволовые клетки, которые сейчас начали применяться. Их паракринный эффект помогает нам выполнить кожную пластику, большую кожную пластику с высоким коэффициентом перфорации один к четырём, один к шести в таких тяжёлых условиях. И мы достигаем приживления. Клетки не восстанавливают кожный покров. То есть говорить о том, что мы получаем искусственную кожу - это жаргон, категорически нет. Они обладают оптимизацией раневого процесса и нам помогают. По какому пути, скорее всего пойдёт наше развитие? Клетки тяжело культивировать, только крупные университетские клиники, институты, академии наук. То есть, внедрить в каждую больницу это будет невозможно. Но какие-то компоненты клеток, как экзосомы, то есть продукты, которые секретируют клетки, те продукты переработки стволовых клеток, которые могут, грубо говоря, замораживаться, храниться, транспортироваться, их можно банкировать и тогда это повысит кожную пластику. В каждом, может быть, рутинном случае, это можно уже распространять. И за рубежом, в принципе, идут по структурированию этих компонентов. У нас основное - это кожная пластика, и мы можем её повысить за счёт каких-то клеточных продуктов. Создание гистопластических материалов на основе полимеров. Трековые мембраны - это полиэтилен-трифтолат, то есть это полиэтилен, пропущенный через синхрофазотрон. Изобретение института Йоффе. Где-то лет 15 назад они его внедряли, в принципе, хороший современный продукт, который за неимением аллогенной кожи, за неимением трупной кожи, которая сейчас запрещена у нас в трансплантации федеральным законом, потому что там просто слово «аллогенная кожа» нет. Мы можем использовать хорошие образцы покрытий для временного закрытия ран, чтобы подготовить клетки, этапно выполнить аутодермопластику, и тогда речь идёт о спасении, конечно, критических, сверхкритических, тотальных ожогов, когда есть дефицит донорских ресурсов. Тогда клетки нужны как компонент лечения, как оптимизации раневого процесса и подготовка, выполнения сложной пластики в этих условиях. Тогда они будут работать. Я думаю, что нишу они свою неизбежно займут. Можно говорить, что уже заняли. Но мы в процессе апробации: какая линия будет всё-таки лучше в этих условиях.

Чл.-корр. РАН, проф. П.Н.Ромащенко (председатель): Интересное сообщение по поводу клеточных технологий, как инструмента повышения хирургического лечения обожжённых. Актуальная тема. В мире до 11 млн выявляется ежегодно ожоговых пациентов. Вдумайтесь в эти цифры. Это данные 2023 года Всемирной организации ВОЗ. И 180 000 случаев - это летальные исходы, которыми заканчиваются ожоги. Естественно, проблема - это глубокие ожоги. Конечно, колоссальнейший труд по спасению этих пациентов - многоэтапный, длительный, особенно если развиваются инфекционные осложнения. Убрать струп, подготовить кожу, защитить её. И одно дело, когда речь идёт о каких-то небольших площадях, где достаточно собственной расщеплённой аутокожи, которую возможно улучшить в трофическом плане и обогатить керотиноцитами, фибробластами или собственными стромальными васкулярными клетками. Это актуально на сегодняшний день для военной медицины, когда нужно закрывать обширные и глубокие ожоговые поверхности. Буквально на той неделе в Военно-медицинской академии состоялась защита диссертационного исследования, кандидатская диссертация, экспериментальная работа, где изучалась возможность применения трековых мембран, этого искусственного покрытия в нескольких группах исследований. Пока это всё в эксперименте, но было доказано, что использование трековых мембран, перфорированных 4 мкн и подсаженными фибробластами, обеспечивает наилучшие результаты по заживлению. Всё допущено к клинической апробации, возможно, будет применяться у такой категории больных с глубокими ожогами. Необходимы четкие показания, где кому, что и как применять. Комбустиология, как наука не стоит на месте, развивается, появляются и внедряются новые технологии на благо лечения этой сложной категории пациентов. Уважаемые коллеги, мы исчерпали повестку сегодняшнего заседания. Она получилась короче из-за непредставленной 2-й демонстрации. Пусть в истории этот факт останется, что должна выдерживаться повестка, как заявлено в программе, без сбоев. Прошу больше не подводить. Всех благодарю за работу, за участие. Доброго вечера!