Протокол 2624-го заседания Хирургического общества Пирогова 08 апреля 2026 года
Председатель правления — П. Н. Ромащенко
Ответственный секретарь — В. В. Семенов
Референт — А. Н. Галилеева
Председатель заседания — Кащенко Виктор Анатольевич
1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АУГМЕНТАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ФРАГМЕНТОМ ЖЕЛУДКА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОМБИНИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА СИГМОВИДНОЙ КИШКИН.В.Герасимовский, А.А.Воскресенский
БУЗ ВО «Вологодский областной онкологический диспансер» (главный врач - А. С. Шаталов):
Цель демонстрации заключалась в представлении альтернативного по отношению к традиционным реконструктивным подходам варианта выбора трансплантата для аугментации мочевого пузыря.
Пациент, мужчина 57 лет, обратился с жалобами на выделение крови из прямой кишки при дефекации. В рамках первичного обследования была выполнена колоноскопия. По данным колоноскопии, проведенной в январе 2023 года, выявлено образование дистальной трети сигмовидной кишки. По результатам патологоанатомического исследования диагностирована умеренно дифференцированная аденокарцинома. После обращения в Вологодский областной онкологический диспансер пациент был дообследован. При МРТ органов малого таза в январе 2023 года визуализировано образование в дистальной трети сигмовидной кишки с признаками регионарной лимфоаденопатии и инвазии в дно мочевого пузыря. При МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненной в январе 2023 года, данных за отдаленные метастазы не получено. От проведения цистоскопии пациент отказался.
Предварительный диагноз был сформулирован как рак сигмовидной кишки T4bN0M0, II стадия, с инвазией в дно мочевого пузыря; 2-я клиническая группа. На мультидисциплинарном консилиуме принято решение о проведении неоадъювантной полихимиотерапии по схеме FOLFOX. Пациент получил 6 курсов лечения. При контрольной МРТ органов малого таза в марте 2023 года отмечена выраженная положительная динамика с практически полным регрессом опухоли. Стенка мочевого пузыря в зоне ранее предполагаемой инвазии оставалась несколько утолщенной, однако достоверных признаков сохраняющейся инвазии в мочевой пузырь не выявлено. Консилиум рекомендовал оперативное лечение.
В ходе предоперационного обследования в клиническом анализе крови выявлена тромбоцитопения, в связи с чем оперативное вмешательство было отложено. Пациент был консультирован гематологом; получены соответствующие рекомендации и определена новая дата госпитализации в хирургический стационар. В назначенный день пациент на осмотр не явился по личным обстоятельствам. Следующее обращение к онкологу состоялось в августе 2023 года. По данным МРТ органов малого таза от августа 2023 года установлено продолжение роста первичной опухоли сигмовидной кишки с инвазией в мочевой пузырь и его субтотальным поражением. По данным МСКТ от августа 2024 года признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Цистоскопия повторно не проводилась в связи с отказом пациента. Учитывая продолженный рост опухоли менее чем через 6 месяцев после завершения лекарственного противоопухолевого лечения, а также наличие осложнения в виде тромбоцитопении, пациенту рекомендовано хирургическое лечение.
Предоперационный диагноз: рак сигмовидной кишки T4bN0M0, II стадия; инвазия в мочевой пузырь с формированием коловезикального свища; состояние после 6 курсов НАПХТ по схеме FOLFOX; продолженный рост опухоли; 2-я клиническая группа. 11.08.2023 выполнено оперативное вмешательство. При интраоперационной ревизии выявлено образование дистальной трети сигмовидной кишки, прорастающее дно мочевого пузыря на значительном протяжении. Выполнены резекция сигмовидной кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза и субтотальная резекция мочевого пузыря с сохранением треугольника Льето. Аугментация мочевого пузыря проведена фрагментом желудка. С этой целью выполнена резекция тела желудка; кровоснабжение трансплантата обеспечивалось правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Низведение трансплантата в малый таз осуществляли через окно в брыжейке поперечноободочной кишки и тонкой кишки. Фиксация трансплантата к мочевому пузырю выполнена непрерывным швом нитью Vicryl 4/0 или 3/0.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Уретральный катетер удален на 18-е сутки после операции. На момент выписки значимых нарушений мочеиспускания не отмечено. В дальнейшем пациент наблюдался в течение 2 лет. По данным колоноскопии, МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, а также МРТ органов малого таза от октября 2025 года признаков системного или местного рецидива не выявлено.
По данным цистоскопии от ноября 2025 года слизистая мочевого пузыря без особенностей; признаков местного рецидива по линии резекции мочевого пузыря не обнаружено. Качество жизни пациента существенно не нарушено. Нарушений стула пациент не отмечает. Сумма баллов по опроснику IPSS составила 15. Тем самым демонстрация иллюстрировала возможность использования желудочного трансплантата как альтернативного варианта аугментации мочевого пузыря.
Вопросы и ответы:
Профессор Д.И.Василевский отметил клиническую значимость наблюдения и уточнил, рассматривались ли активные способы коррекции тромбоцитопении, поскольку ожидание восстановления показателей крови после химиотерапии заняло около 5 месяцев и фактически отсрочило хирургическое вмешательство. В ответ было пояснено, что госпитализация была перенесена первоначально только на 3 недели, однако пациент, изначально настроенный к лечению негативно, фактически вышел из медицинского наблюдения, не отвечал на звонки и был вновь выявлен в потоке пациентов лишь спустя несколько месяцев.
Профессор Б. В. Сигуа задал вопрос о целесообразности формирования превентивной стомы перед химиотерапией, учитывая предполагаемую связь между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем. Докладчик сообщил, что такой вариант не рассматривался, поскольку достоверных признаков свища на момент начала лечения не было. На уточняющий вопрос о риске последующего формирования свища было указано, что даже при его развитии концептуально тактика лечения существенно не изменилась бы; формирование превентивной колостомы в данной ситуации не рассматривалось как принципиально меняющее лечебную стратегию.
Отвечая на вопрос о резецированном объеме мочевого пузыря, докладчик уточнил, что сохранен был только треугольник Льето, тогда как остальные отделы мочевого пузыря были удалены. На вопрос о сосудистой основе желудочного трансплантата было указано, что трансплантат сформирован на правой желудочно-сальниковой артериальной аркаде.
Профессор А.В.Хохлов предложил ретроспективно оценить исходную диагностическую и лечебную логику. В ответ прозвучало, что по данным МРТ изначально нельзя было исключить муцинозный характер опухоли. Проведение неоадъювантной химиотерапии в этом контексте рассматривалось как элемент биологической селекции: на старте лечения невозможно было достоверно предсказать поведение опухоли, а выполнение операции при исходно большом размере опухолевого конгломерата представлялось технически крайне сложным. Поэтому выбранная последовательность лечения была оценена докладчиком как оправданная.
Профессор В.А.Кащенко попросил сопоставить представленную методику с литературными данными, уточнить области ее применения и возможный алгоритм выбора того или иного способа реконструкции. Докладчик отметил, что при лечении колоректального рака накопленный опыт аугментации мочевого пузыря, особенно в рамках больших серий и в одних руках, остается ограниченным. Публикации, как правило, представлены отдельными наблюдениями и авторскими позициями. Основной опыт гастроцистопластики накоплен в педиатрической практике, где данный метод используется преимущественно для коррекции функциональных нарушений у детей. Во взрослой практике, в том числе в России, количество публикаций по гастроцистопластике невелико.
Обсуждая алгоритм выбора метода, докладчик подчеркнул, что практическое решение во многом определяется имеющимся опытом хирургической команды. В данном случае выбор гастропластики был обусловлен опытом выполнения около 20 реконструкций мочевого пузыря при местнораспространенном раке мочевого пузыря. Метод был выбран потому, что команда была уверена в технической воспроизводимости вмешательства. Дополнительным аргументом стала частота несостоятельности при энтероцистопластике, которая, по приведенным данным, составляет 9-26%. Для данного пациента несостоятельность анастомоза могла повлечь крайне тяжелые последствия: необходимость повторной операции, возможное формирование двусторонних нефростом, утрату мочевого пузыря, выраженное снижение качества жизни и риск летального исхода. В собственном опыте команды интраоперационно был отмечен лишь один случай некроза гастротрансплантата, что также повышало уверенность в выбранном варианте реконструкции.
В качестве дополнительных факторов выбора докладчик указал необходимость учитывать предшествующие вмешательства на органах брюшной полости, выраженность спаечного процесса и объем требуемого адгезиолиза. В ситуации, когда тонкая кишка потенциально компрометирована, выполнение энтероцистопластики может быть технически и клинически менее предпочтительным. Поэтому гастроцистопластику следует рассматривать как альтернативный реконструктивный вариант у пациентов, которым планируется подобная хирургия.
Профессор В.А.Кащенко также обратил внимание на значительную анатомическую дистанцию между желудком и мочевым пузырем, в связи с чем сосудистая ножка трансплантата должна проходить через несколько брыжеечных структур. Был задан вопрос о риске перекрута, компрессии и нарушения кровоснабжения трансплантата. Докладчик пояснил, что трансплантат проводится через окно в брыжейке поперечноободочной кишки и тонкой кишки; технических трудностей при низведении не возникло, длины трансплантата всегда было достаточно, натяжения брыжейки не отмечалось.
На вопрос о ближайших и отдаленных осложнениях, ожидаемых при использовании ткани желудка для аугментации мочевого пузыря, докладчик прежде всего выделил риск несостоятельности. В собственном опыте при ортотопических пластиках отмечался один случай несостоятельности с формированием свища, связанный с перфорацией передней стенки прямой кишки при диссекции в малом тазу; дефект был ушит, сформирована колостома, однако на 7-е сутки послеоперационного периода появились признаки осложнения. В отдаленной перспективе обсуждался риск малигнизации; по литературным данным он составляет около 1,8% в течение 18 лет после операции. Докладчик расценил этот риск как относительно небольшой. В ближайшем послеоперационном периоде основными ожидаемыми осложнениями были несостоятельность, выраженные послеоперационные парезы и спаечно-кишечная непроходимость.
Профессор Б.В.Сигуа отметил отсутствие у себя большого личного опыта подобных вмешательств и сослался на опыт профессора Б.К.Комякова, который, по его сведениям, располагает одним из крупнейших опытов реконструктивной урологии в Санкт-Петербурге, России и, возможно, в мире. По словам профессора Б.В.Сигуа, Б.К.Комяков отдает предпочтение илеоцистопластике, несмотря на наличие значительного опыта гастроцистопластики в прошлом, от которой впоследствии, насколько известно, отказался. Было предложено прокомментировать эти данные.
В ответ докладчик сообщил, что знаком с публикациями Б.К.Комякова, хотя лично с ним не знаком. В этих публикациях представлен опыт 26 гастроцистопластик и почти 1000 илеоцистопластик. Причины отказа от гастроцистопластики, по мнению докладчика, в публикациях прямо не раскрыты. Было подчеркнуто, что энтероцистопластика для хирурга, как правило, технически проще. Напротив, формирование гастроанастомоза является более длительным этапом, а проведение трансплантата через брыжеечные окна требует высокой точности, поскольку существует риск перекрута препарата. Основной причиной меньшего распространения гастроцистопластики докладчик назвал техническую сложность метода. При этом функциональные результаты подобных реконструкций в целом не всегда удовлетворительны: пациент должен быть социально адаптирован к жизни после операции, однако нет уверенности, что после энтероцистопластики функциональный исход будет принципиально лучше. В любом варианте речь идет о больших инвалидизирующих вмешательствах, после которых пациенты нередко продолжают наблюдаться у урологов общебольничной сети.
Прения:
Профессор В.А.Кащенко поблагодарил авторов и отметил, что коллегами из Вологодского онкологического диспансера была представлена интересная и нестандартная методика аугментации после комбинированной колоректальной резекции. Было подчеркнуто, что в современной практике часто обсуждаются лапароскопическая и робот-ассистированная колоректальная хирургия, однако при запущенных формах колоректального рака хирургическая команда нередко вынуждена выходить за пределы стандартных операций и использовать альтернативные пути решения сложных реконструктивных задач.
Отдельно было обращено внимание на особенности современного контингента пациентов: в представленном наблюдении пациент последовательно отказался от ряда стандартных диагностических процедур, затем исчез из поля зрения врачей и появился повторно уже при прогрессировании заболевания. Такая низкая вовлеченность пациента в лечебный процесс существенно осложняет клиническое ведение и частично объясняет необходимость нестандартной реакции хирургической команды, адаптированной к конкретным клиническим и организационным условиям.
С методической точки зрения представленная аугментация была охарактеризована как демонстрация возможностей трансплантата на сосудистой ножке с его дистанционным перемещением. Методика потенциально применима в различных хирургических ситуациях, когда требуется перенос васкуляризированного лоскута для решения сложной реконструктивной задачи. Было подчеркнуто, что данный опыт расширяет представления о технических возможностях не только колоректальной, но и смежных областей хирургии. Авторам была выражена благодарность за демонстрацию и достигнутый клинический результат.
2. ОПЫТ УРГЕНТНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПАЦИЕНТУ С ПЕРВИЧНЫМ СКЛЕРОЗИРУЮЩИМ ХОЛАНГИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ МНОЖЕСТВЕННЫМИ АБСЦЕССАМИ ПЕЧЕНИД. О. Кузьмин¹,², А. Ю. Корольков¹, И. В. Шлык¹, А. А. Трушин¹, Д. Д. Федотова¹,², Л. А. Логвин¹, Д. Н. Попов¹, К. С. Соколова¹, А. А. Афанасьев¹, Д. А. Малинина¹, В. М. Теплов¹, Д. М. Прасол¹, К. А. Домиенко¹, К. С. Сень¹, В. С. Сенчуков¹, А. А. Кутенков¹,², В. Курсенко¹, И. В. Вервекин¹,², Д. В. Фитро¹,², И. В. Логинов¹,², А. А. Захаренко¹, Ю. С. Полушин¹, В. А. Мануковский², С. Ф. Багненко¹.
1 - ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России (ректор — академик РАН, д. м. н., профессор С. Ф. Багненко), кафедры госпитальной хирургии № 2 с клиникой имени академика Ф. Г. Углова (заведующий кафедрой — д. м. н., профессор А. Ю. Корольков)
2 - ГБУ СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург (директор — д. м. н., профессор В. А. Мануковский).
Цель демонстрации состояла в представлении эффективности ургентной трансплантации печени у пациента с первичным склерозирующим холангитом, осложненным множественными абсцессами печени.
Пациент, мужчина 59 лет, с установленным диагнозом первичного склерозирующего холангита, в течение предшествующих 6 месяцев перенес множественные стентирования холедоха, лапароскопическое дренирование поддиафрагмального абсцесса, а также назобилиарное дренирование желчных протоков. 5 сентября 2025 года он был экстренно госпитализирован в клинику ПСПбГМУ. По данным лабораторно-инструментального обследования уточнена тяжесть функционального нарушения печени: цирроз печени класса C по Чайлд–Пью (13 баллов), MELD-Na — 23 балла. Были также диагностированы следующие осложнения: холангиогенный сепсис, холангиогенные абсцессы в S7 правой доли печени, тромбоз печеночной вены, кандидозный эзофагит 3-й степени, острое повреждение почек смешанного генеза, портальная гипертензия, асцит, печеночно-клеточная недостаточность с коагулопатией, гипопротеинемией и тромбоцитопенией. Сопутствующая патология включала сахарный диабет 2 типа и гипертоническую болезнь III стадии с риском сердечно-сосудистых осложнений 4. Пациент получал лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лабораторно отмечалось нарастание маркеров системного воспаления: прокальцитонин — 75,7 мкг/л, С-реактивный белок — 258 мг/л. Уровень общего билирубина составлял 96,4 мкмоль/л. При бактериологическом исследовании крови выявлен рост Klebsiella pneumoniae. Антибактериальная и противогрибковая терапия проводилась с учетом результатов посева и включала меропенем, полимиксин, флуконазол, линезолид и колистиметат натрия.
Пациенту последовательно выполнены инвазивные вмешательства: 18.09.2025 - рестентирование холедоха; 25.09.2025 - трахеостомия; 27.09.2025 - лапароцентез и дренирование брюшной полости. По данным КТ-ангиографии выявлены признаки цирротической трансформации печени, портальной гипертензии (выраженная спленомегалия, асцит), билиарной гипертензии, холангиогенные абсцессы печени с увеличением одного из очагов в левой доле в динамике, абдоминальная лимфоаденопатия, а также тромбоз печеночной вены VII сегмента с распространением до печеночного сегмента нижней полой вены.
С учетом того, что источником инфекционного процесса являлся гепатобилиарный тракт на фоне тяжелого течения первичного склерозирующего холангита в стадии декомпенсированного цирроза печени, а на фоне проводимой терапии был достигнут контроль системной инфекции (снижение воспалительной активности, отсутствие роста микроорганизмов при посеве крови из центрального венозного катетера), трансплантация печени, несмотря на чрезвычайно высокие риски, была расценена как единственный возможный способ радикального лечения. 30.09.2025 пациент был включен в ургентный лист ожидания трансплантации печени.
07.10.2025 выполнена трансплантация печени. Донором был мужчина 45 лет с диагнозом «внезапная сердечная смерть», доставленный в стационарное отделение скорой медицинской помощи ПСПбГМУ. Время от остановки кровообращения до канюляции сосудов составило 1 ч 40 мин, продолжительность ЭКМО с целью сохранения органов — 8 ч 30 мин. Лабораторные показатели донора: АЛТ — 47 Е/л, АСТ — 41 Е/л, общий билирубин — 3,9 Е/л, лактат — 12,1 Е/л. По данным КТ перфузия печени была удовлетворительной. Было подчеркнуто, что возрастающий дефицит донорских органов обусловил клиническое внедрение альтернативных стандартной практике технологий; использование органов от субоптимальных посмертных доноров у пациентов, находящихся в ургентном листе ожидания, в данной ситуации было признано оправданным.
Оперативное вмешательство прошло без технических особенностей. Последовательно сформированы кавакавальный анастомоз «бок-в-бок» по методике piggyback, анастомоз воротной вены «конец-в-конец», артериальный анастомоз между общей печеночной артерией трансплантата и общей печеночной артерией реципиента «конец-в-конец», а также холедохоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле.
Послеоперационный период протекал гладко. Отмечался закономерный регресс маркеров воспаления; через 14 дней после операции лабораторные показатели находились в пределах референсных значений.
Вопросы и ответы:
Профессор В.А.Кащенко уточнил, с чем могло быть связано фульминантное течение септического процесса, поскольку первичный склерозирующий холангит обычно является медленно прогрессирующим аутоиммунным заболеванием, пациенты длительно наблюдаются гастроэнтерологами и получают лечение. В ответ было высказано предположение, что ведущую роль могли сыграть многократные попытки дренирования и стентирования желчных протоков. После каждого дренирования появлялись новые абсцессы печени, затем прогрессировало ухудшение ее функции. При этом точную причину установить сложно, поскольку при первичном склерозирующем холангите происходит постепенное снижение функциональных резервов печени. Вероятно, сочетание инвазивных вмешательств и снижения функционального резерва привело к тому, что пациент фактически стал реанимационным больным, которого пришлось брать на трансплантацию непосредственно с койки отделения реанимации и интенсивной терапии, что всегда сопряжено с высоким риском.
На вопрос о том, можно ли рассматривать септические осложнения как возникшие вследствие медицинских манипуляций, было отмечено, что напрямую судить об этом затруднительно. Пациент поступил в клинику уже с сепсисом и ростом Klebsiella pneumoniae, характерной для внутрибольничной флоры. При этом период нахождения пациента дома вне стационара до госпитализации составлял лишь несколько дней.
Профессор В.А.Кащенко обратил внимание на противоречие между необходимостью трансплантации печени как высокотравматичной операции с последующей иммуносупрессией и наличием септического процесса. Был задан вопрос о том, как команда балансировала риски сепсиса и иммуносупрессии; рассматривалась ли подготовительная тактика с контролем инфекционного процесса, дренированием очагов, стабилизацией состояния и последующим выполнением трансплантации. В ответ было указано, что множественность и размеры абсцессов печени делали их дренирование технически невозможным или малореалистичным, а ожидаемая эффективность такого вмешательства была сомнительной. На момент включения пациента в ургентный лист ожидания анестезиологической командой был достигнут так называемый «холодный период»: подобран спектр антибактериальной терапии, снизились маркеры воспаления, прекратилась лихорадка, гемокультуры стали отрицательными. Пациент находился в относительно стабильном, хотя и тяжелом состоянии. В классическом понимании на этом этапе он уже не находился в активной фазе сепсиса, что позволило выполнить операцию и одновременно санировать основной очаг инфекции в виде пораженной печени.
На вопрос о соотношении печеночной недостаточности и инфекционного процесса в структуре показаний было отмечено, что при MELD-Na 23 и отсутствии инфекционных осложнений пациент мог бы продолжать ожидание плановой трансплантации. Однако при наличии текущего инфекционного процесса прогноз был крайне тяжелым. Поэтому показания, обусловленные инфекцией, в данном наблюдении превалировали над показаниями, связанными только с печеночной недостаточностью.
Технически отдельное значение имел тромбоз печеночных вен. На вопрос о его влиянии на трансплантацию докладчик пояснил, что потребовался полный обход нижней полой вены для ее безопасного выделения при гепатэктомии. Тромб был удален из устья правой печеночной вены, впадающей в нижнюю полую вену, что позволило исключить дальнейшее распространение тромботических масс по венозному руслу.
Отвечая на вопрос о профилактике септических осложнений после трансплантации, докладчик сообщил, что антибактериальная терапия продолжалась в прежнем режиме, включавшем пять препаратов, перечисленных в докладе. Иммуносупрессия была редуцирована: поскольку печень является менее иммуногенным органом, команда ограничила применение глюкокортикостероидов и не стала сразу назначать полный объем иммуносупрессивной терапии. Ингибиторы кальциневрина были введены на 5–7-е сутки после операции, когда контроль септического процесса и отсутствие признаков активной инфекции были подтверждены.
Хирург-онколог Н.В.Герасимовский уточнил, как часто криптогенные абсцессы печени у пациентов с первичными множественными очагами могут быть связаны со склерозирующим холангитом. В ответ было отмечено, что абсцедирование печени при первичном склерозирующем холангите встречается редко; обычно пациенты с ПСХ включаются в лист ожидания трансплантации без абсцессов. Следовательно, это нечастая, но возможная причина абсцессов печени.
На вопрос о тактике хирурга общего хирургического отделения при выписке таких пациентов — следует ли направлять их в поликлинику или в федеральный центр для поиска более глубокой причины при отсутствии очевидных первичных факторов, например холестаза, — было отмечено, что решение должно определяться клинической ситуацией. Если абсцессы полностью излечены, инфекционный процесс санирован, печеночной недостаточности нет, динамического наблюдения может быть достаточно. Немедленное направление в центр трансплантации, вероятно, не обязательно, хотя трансплантационные центры часто организационно и клинически связаны с отделениями панкреатобилиарной и гепатобилиарной хирургии, где хирурги работают в тесном взаимодействии с трансплантологами.
Прения:
Профессор В.А.Кащенко отметил впечатляющий результат и исключительную клиническую редкость представленного наблюдения. Демонстрация была охарактеризована как пример уникального случая, для обсуждения которого и предназначен формат подобных заседаний. Коллегам была выражена благодарность и поздравление в связи с тем, что четкая организация процессов и благоприятное стечение обстоятельств позволили выполнить срочную трансплантацию печени.
Было подчеркнуто, что в данной нестандартной ситуации показания к трансплантации формировались не только на основании выраженности печеночной недостаточности — при MELD-Na 23 без инфекционных осложнений прямые показания к экстренной трансплантации могли быть менее очевидными, — но и на основании совокупного прогноза с учетом тяжелых инфекционных осложнений. Демонстрация была оценена как крайне интересная, а авторам выражена благодарность за достигнутый клинический результат и успешное ведение пациента в ситуации исключительно высокого риска.
