Протокол 2616 заседания хирургического общества Пирогова 10 декабря 2025 года
Председатель правления — П.Н. Ромащенко
Ответственный секретарь — В.В. Семенов
Референт — А.Н. Галилеева
Председатель заседания — Кащенко Виктор Анатольевич
1. ТОРАКО-ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РАСШИРЕННАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДОЧНЫМ СТЕБЛЕМ, РЕТРОСТЕРНАЛЬНЫМ ПРОВЕДЕНИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА И АНАСТОМОЗОМ НА ШЕЕ (ОПЕРАЦИЯ MCKEOWN)Л.Ю. Шабатуров, А.С. Прядко, К.В. Семенцов, И.И. Крылов.
ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» (главный врач — к.м.н. С.М. Алексеев).
Цель демонстрации состояла в представлении безопасного минимально-инвазивного хирургического подхода к лечению пациентов с опухолями грудного отдела пищевода. Продемонстрированный вариант операции обеспечивает онкологически адекватное удаление опухоли вместе с регионарным лимфатическим коллектором и позволяет рассчитывать на удовлетворительный функциональный результат.
Пациентка А., 74 лет, поступила в ГБУЗ ЛОКБ с жалобами на дисфагию I степени и снижение массы тела на 5 кг за 2 месяца. По результатам обследования верифицирована аденокарцинома G3 среднегрудного отдела пищевода T3N0M0, располагавшаяся на уровне 27–31 см от резцов, без признаков метастатического поражения лимфатического аппарата.
С учетом протяженности опухоли и низкой степени дифференцировки аденокарциномы первым этапом пациентке проведена предоперационная химиолучевая терапия: 2 цикла полихимиотерапии по схеме TP и дистанционная лучевая терапия с суммарной очаговой дозой 44 Гр.
При контрольном обследовании констатирована стабилизация опухолевого процесса. По решению мультидисциплинарного консилиума определены показания к хирургическому лечению. Через 10 недель после установления диагноза и через 5 недель после окончания предоперационного курса химиолучевой терапии пациентке выполнена минимально-инвазивная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом по McKeown.
Общая продолжительность оперативного вмешательства составила 360 минут. Операция выполнена в три этапа. Первый, торакальный, этап выполнен в положении пациентки на боку через 4 торакопорта. Он включал полную мобилизацию грудного отдела пищевода в едином блоке с параэзофагеальной клетчаткой и лимфатическими узлами, грудным протоком и блуждающим нервом от верхней апертуры грудной клетки до ножек диафрагмы, а также медиастинальную лимфаденэктомию. На втором этапе, после поворота пациентки на спину, через 5 лапаропортов выполнена мобилизация желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и лимфаденэктомия. Пищеводное отверстие диафрагмы ушито, сформирован ретростернальный канал. Через минилапаротомию желудок выведен наружу, после чего сформирован узкий желудочный трансплантат. На третьем этапе выполнена цервикотомия вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выведением культи пищевода на шею. Желудочный стебель проведен ретростернально, после чего сформирован эзофагогастроанастомоз. Интраоперационная кровопотеря составила 80 мл.
Пациентка активизирована в первые сутки после операции. Зондовое питание начато со 2-х суток. Все дренажи удалены на 3-и сутки. Минимально-инвазивный характер вмешательства в сочетании с эпидуральной аналгезией позволил избежать применения наркотических анальгетиков. Прием жидкости per os начат на 5-е сутки. После выполнения рентгеноскопии пищевода на 7-е сутки удален назогастральный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Пациентка выписана домой на 10-е сутки. При регулярном наблюдении в течение года отмечена прибавка массы тела на 5 кг при отсутствии проявлений дисфагии. По данным контрольного обследования признаков прогрессирования заболевания не выявлено.
Обсуждение:
Профессор Н.А.Бубнова отметила клиническую и методическую значимость сообщения и предложила авторам дополнить демонстрацию краткой исторической справкой о McKeown, включая сведения о хирурге, времени и обстоятельствах описания методики. В ответ было указано, что доступные сведения об авторе операции ограничены; докладчик подчеркнул, что не располагает информацией, позволяющей дать развернутую историко-биографическую характеристику.
Профессор М.А.Атюков уточнил, используется ли эндоскопическое ультразвуковое исследование для оценки распространенности опухоли пищевода и стадирования. Докладчик сообщил, что ЭУС пищевода применяется для эндосонографической оценки распространенности опухоли. При этом метод имеет особое значение при опухолях подслизистого слоя, когда необходимо определить целесообразность эндоскопической подслизистой диссекции либо первичного хирургического вмешательства.
Отдельно был задан вопрос о лимфодиссекции в зоне левого возвратного нерва (группа 106L), поскольку этот этап не был в полной мере представлен на видеоматериале. Авторы пояснили, что диссекция в зоне правого возвратного нерва выполняется рутинно, с выделением соответствующих лимфатических узлов преимущественно путем тупой диссекции и без применения энергетических устройств. Диссекция в зоне левого возвратного нерва не выполняется рутинно и проводится при наличии дооперационных данных об изменениях в этой зоне. В представленном наблюдении опухоль была стадирована как T3N0, без признаков поражения лимфатического аппарата, поэтому объем лимфаденэктомии не включал группу 106L.
Обсуждая выбор ретростернального пути проведения желудочного трансплантата, докладчик сослался на данные метаанализов, в которых оценивались длина трансплантата и варианты его размещения — интраплеврально, в заднем средостении или в переднем средостении. Было указано, что при переднем средостении путь проведения может быть на 2–3 см короче, чем при размещении в заднем средостении. С учетом необходимости сформировать максимально длинный трансплантат без чрезмерного его истончения и без нарушения кровоснабжения авторы предпочитают более короткий путь, позволяющий сохранить больший объем жизнеспособной ткани желудка.
Дополнительным аргументом в пользу ретростернального расположения названа безопасность при потенциальной несостоятельности продольного аппаратного шва, формирующего кондуит. При расположении трансплантата в заднем средостении несостоятельность этой линии может сопровождаться развитием заднего медиастинита. Ретростернальное пространство, ограниченное плевральными листками, перикардом и грудиной, рассматривается авторами как более контролируемая анатомическая зона, потенциально обеспечивающая более быструю экспозицию трансплантата при необходимости повторного вмешательства.
Профессор Н.Ю.Коханенко уточнил частоту несостоятельности шейного анастомоза по данным авторов и мировой литературы, а также попросил прокомментировать возможность торакоскопического выполнения операции Lewis. В ответ было отмечено, что, по данным мировой литературы, частота несостоятельности анастомоза на шее составляет 20–40%. Высокая частота осложнения связывается прежде всего с длиной трансплантата и риском ишемизации его проксимального отдела. Вместе с тем большинство таких несостоятельностей являются контролируемыми и разрешаются через формирование слюнного свища.
Авторы сообщили, что в своей практике используют анастомоз по типу «конец пищевода в бок желудочного трансплантата» с сохранением небольшой культи проксимального отдела трансплантата, что, по их мнению, улучшает локальные условия кровоснабжения и закрывает вход в заднее средостение. Частота несостоятельности шейного анастомоза в их серии составила около 20%; большинство случаев разрешались путем формирования слюнного свища с последующим закрытием в течение примерно месяца. Было также отмечено, что анастомоз «конец в конец» при несостоятельности чаще ассоциируется с развитием стриктур.
В отношении операции Lewis докладчик подтвердил, что она может выполняться торакоскопически. Однако формирование внутригрудного анастомоза при торакоскопической операции Lewis технически более сложно и трудоемко. Частота несостоятельности при операции Lewis, по данным мировой литературы, составляет примерно 10–20%, включая микронесостоятельности, которые могут быть купированы консервативно, в том числе с применением вакуум-терапии.
Профессор Б.В.Сигуа задал ряд технических вопросов. В отношении пилорического жома при тораколапароскопическом выполнении операции авторы сообщили, что при формировании желудочного стебля через минилапаротомию применяется дигитоклазия. По их мнению, этого достаточно, поскольку при высоком расположении трансплантата гравитационный фактор способствует прохождению жидкости и пищевого комка.
Отвечая на вопрос о формировании трансплантата с применением степлерных швов, докладчик подтвердил использование аппаратного шва и обязательное его укрытие. Шейный анастомоз формируется ручным узловым швом: сначала фиксируется задняя стенка пищевода к передней стенке желудочного трансплантата, затем формируются две губы анастомоза. При наличии избытка пищевода авторы стремятся дополнительно укрыть переднюю губу связочными швами, однако такая возможность возникает нечасто.
На вопрос о частоте стриктур эзофагогастроанастомоза на шее авторы сообщили, что в их серии стриктур не наблюдалось, несмотря на случаи несостоятельности. Было отмечено, что стриктуры чаще описываются при операциях McKeown с анастомозом «конец в конец».
Профессор В.А.Кащенко обратил внимание на то, что в представленном наблюдении речь идет об аденокарциноме пищевода, и уточнил, менялась бы лечебная тактика и техническое исполнение операции при плоскоклеточном раке. Докладчик отметил, что принципиально техника операции не меняется; для авторов это единая нозологическая область с различиями в прогнозе и ответе на химиолучевую терапию. При плоскоклеточном раке ответ на химиолучевую терапию, как правило, выше, тогда как аденокарцинома менее чувствительна, что усиливает аргументы в пользу хирургического этапа лечения.
При обсуждении вопроса, следует ли лечить аденокарциному пищевода иначе, чем плоскоклеточный рак, было указано, что в практике авторов применяется также альтернативная трехкомпонентная схема DCF без лучевой терапии, доказавшая эффективность, сопоставимую с химиолучевым подходом.
Отдельно обсуждалась оценка перфузии трансплантата с использованием ICG-технологии. Докладчик охарактеризовал ее как полезный метод, особенно при высоких анастомозах и длинных желудочных стеблях. В то же время было подчеркнуто, что на риск несостоятельности влияет не только кровоснабжение проксимального отдела трансплантата, но и внешняя компрессия. Поэтому авторы уделяют особое внимание формированию достаточно широкого ретростернального тоннеля, исключающего сдавление и странгуляцию стебля.
Обсуждая внутренний алгоритм выбора операции, докладчик отметил, что при опухолях нижнегрудного отдела пищевода или дистальной части среднегрудного отдела в первую очередь рассматривается операция Lewis. Если опухоль достигает уровня карины или с учетом необходимого клиренса может потребоваться более высокий уровень резекции, предпочтение отдается операции McKeown.
На вопрос о возможности полного тораколапароскопического выполнения операции Lewis было указано, что если минимально-инвазивная эзофагэктомия по Ivor Lewis начинается в таком варианте, ее, как правило, удается завершить торакоскопически с формированием внутригрудного анастомоза. Однако при прогнозируемых технических трудностях — распространенной стадии заболевания, подозрении на инвазию в смежные структуры, выраженных изменениях параэзофагеальной клетчатки, последствиях химиолучевой терапии, вероятности спаек и фиброза — авторы предпочитают торакотомию с формированием ручного анастомоза и более надежным контролем потенциально уязвимых анатомических структур.
Прения:
Профессор Н.Ю.Коханенко отметил многолетнюю традицию хирургии пищевода на кафедре, которая занимается этой проблемой почти 80 лет, начиная с работ С.В.Гейница с 1948 года, затем А.А.Шурзанова и Б.И.Мирошникова. В настоящее время данное направление курирует К.В.Павелец. Было подчеркнуто, что развитие лапароскопической хирургии стало принципиальным этапом прогресса, а накопление опыта в минимально-инвазивной хирургии пищевода должно привести к дальнейшему улучшению как операционных, так и функциональных результатов. Представленная демонстрация была оценена положительно как пример технологического развития данного направления.
Профессор А.М.Карачун в ходе обсуждения обратил внимание на дискуссионность ретростернального проведения трансплантата. По его мнению, естественное ложе удаленного пищевода представляет собой наиболее прямой и анатомически обоснованный путь, и при выполнении операции McKeown в 2012 году после европейского мастер-класса по малоинвазивной хирургии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в их практике трансплантат располагали именно в ложе удаленного пищевода. Было подчеркнуто, что вопрос выбора пути проведения кондуита остается предметом профессиональной дискуссии.
Профессор В.А.Кащенко поблагодарил авторов за демонстрацию, целью которой было показать высокие технологические возможности тораколапароскопического метода в лечении тяжелой категории пациентов. Было отмечено, что представленные видеоматериалы убедительно демонстрируют высокий уровень технического исполнения операции и онкологическую радикальность вмешательства.
В отношении общей лечебной стратегии председатель обратил внимание на изменение современных подходов к аденокарциномам пищевода. Было отмечено, что данная категория опухолей все чаще рассматривается по аналогии с аденокарциномами желудка, в связи с чем на междисциплинарных консилиумах чаще обсуждается возможность периоперационной химиотерапии без лучевого компонента. Вместе с тем продемонстрированный вариант лечения соответствует действующим клиническим рекомендациям, а дальнейшее развитие доказательной базы должно уточнить оптимальные стратегии, обеспечивающие наилучшую выживаемость.
Отдельно было подчеркнуто, что операция Ivor Lewis постепенно уступает позиции операции McKeown, особенно если анализировать опыт зарубежных, в том числе азиатских, центров. При этом вопрос ретростернального или ортотопического расположения кондуита не может считаться окончательно решенным. Существуют ситуации, благоприятствующие ортотопическому расположению трансплантата, однако в ходе заседания были представлены убедительные аргументы в пользу ретростернального пути. Было высказано предположение о перспективности более персонализированного выбора технологии в будущем. Минимально-инвазивный подход был охарактеризован как доминирующее направление дальнейшего развития хирургии пищевода.
2. УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ И ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДОЙ У ПАЦИЕНТА, РАНЕЕ ПЕРЕНЕСШЕГО ЛЕВОСТОРОННЮЮ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЮ
А.Ю. Винокуров, А.В. Побоева, К.В. Семенцов, А.С. Прядко, И.О. Руткин, В.Н. Жуйков, И.И. Тилеубергенов, В.Ю. Кулаков, Е.Ю. Кояниди, И.Т. Гайфулин, Д.А. Гранов.
ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница» (главный врач — к.м.н. С.М. Алексеев)
Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова (директор — д.м.н. Д.Н. Майстренко)
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, кафедры радиологии и хирургических технологий ФПО (заведующий кафедрой - академик РАН Д.А. Гранов)
Цель демонстрации состояла в представлении роли мультидисциплинарной команды и взаимодействия многопрофильных стационаров в купировании тяжелых осложнений трансплантации печени, особенно у ранее оперированных пациентов с высоким хирургическим риском.
Пациент А., 55 лет. Заболевание манифестировало в 2020 году клинической картиной механической желтухи и холангита. Была диагностирована протяженная стриктура левого долевого протока печени. Первым этапом в городском стационаре выполнены чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков. В ноябре 2020 года в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова пациенту выполнена левосторонняя гемигепатэктомия. По данным гистологического исследования установлен первичный склерозирующий холангит.
До 2024 года пациент жалоб не предъявлял. В декабре 2024 года развилось кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, по поводу которого выполнено лигирование. При обследовании установлено прогрессирование первичного склерозирующего холангита в оставшейся правой доле печени с развитием механической желтухи, холангита, цирроза печени и портальной гипертензии. В РНЦ РХТ имени академика А.М. Гранова установлены показания к трансплантации печени; пациент включен в лист ожидания для пациентов Ленинградской области.
В январе 2025 года, в связи с рецидивом кровотечения, выполнено повторное лигирование вен пищевода. В марте 2025 года пациент госпитализирован в ЛОКБ. Отмечены прогрессирование воспалительно-интоксикационного синдрома, желтуха с уровнем общего билирубина 230 мкмоль/л, появление асцита и развитие синдрома «острой печеночной недостаточности на фоне хронической». Установлен диагноз: первичный склерозирующий холангит, цирроз печени класса C по Child–Pugh (10–11 баллов), MELD — 18 баллов.
20.05.2025 в ГБУЗ ЛОКБ выполнена ортотопическая трансплантация печени. Донором был мужчина 55 лет со смертью головного мозга на фоне острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Продолжительность операции составила 9 часов.
Гепатэктомия сопровождалась значительными техническими трудностями, связанными с выраженным рубцово-спаечным процессом вокруг правой доли печени, нижней полой вены и печеночно-двенадцатиперстной связки, невозможностью прецизионной дифференцировки тканей и выраженной кровоточивостью. Во время гепатэктомии и имплантации донорского органа отмечалась нестабильность гемодинамики, потребовавшая инфузии трех симпатомиметиков.
Кавальный анастомоз сформирован по типу piggy-back по Tzakis, портальный анастомоз — «конец в конец». На момент включения донорской печени в кровоток среднее артериальное давление не превышало 50–60 мм рт. ст. Артериальный анастомоз сформирован по типу «конец в конец». Селезеночная артерия лигирована в области устья. Выполнено наружное дренирование желчного протока. Агепатический период составил 90 минут. Общая кровопотеря — 10 000 мл, объем реинфузии — 4 800 мл.
В раннем послеоперационном периоде развился постгеморрагический синдром с нарушением перфузии органов и тканей на фоне высоких доз инотропной поддержки и периферической вазоконстрикции. Уровень лактата крови в 0–2-е сутки составлял 17,7–19,8 ммоль/л. Отмечены признаки тяжелой белково-энергетической недостаточности: альбумин 12,9 г/л, общий белок 26,08 г/л, фибриноген 0,78 г/л на момент окончания операции.
Одновременно диагностирована дисфункция трансплантата печени с выраженным цитолитическим синдромом: АЛТ 3664 Ед/л, АСТ 7950 Ед/л, общий билирубин 183 мкмоль/л. По данным УЗДГ имелись признаки нарушения перфузии трансплантата. Со 2-х суток на фоне преренального острого почечного повреждения 2–3 стадии по KDIGO начата заместительная почечная терапия в режиме продленной гемодиафильтрации, в дальнейшем — интермиттирующего гемодиализа.
На 3-и послеоперационные сутки развилось гипокоагуляционное кровотечение, что потребовало выполнения релапаротомии, ревизии и санации брюшной полости. С 4–5-х суток наметилась положительная динамика: тенденция к нормализации лабораторных показателей и начало выделения желчи в объеме 50–100 мл в сутки. Пациент был экстубирован. На 5-е сутки появилась перистальтика, инициирована трехкомпонентная иммуносупрессивная терапия.
К 13-м суткам дебит желчи составлял 1100–1300 мл, что позволило выполнить билиарную реконструкцию: гепатикоеюностомию на отключенной петле по Ру с наружным дренированием холедоха по Фелкеру. На 15-е сутки отмечено разрешение острого почечного повреждения. На 24-е послеоперационные сутки появились признаки кишечного кровотечения. По данным фиброколоноскопии источником являлось латерально распространяющееся образование поперечной ободочной кишки (LST-NG типа) с признаками дефекта на поверхности; выполнен эндоскопический гемостаз. На 27-е сутки послеоперационного периода по результатам фистулографии зона билиарной реконструкции признана состоятельной, наружный дренаж холедоха перекрыт, пациент переведен из реанимационного отделения в палату.
На 35-е сутки возник рецидив кишечного кровотечения. Источником определена ишемическая язва ободочной кишки; достигнут эндоскопический гемостаз. В дальнейшем послеоперационный период протекал удовлетворительно: функция печени восстановилась, острое почечное повреждение разрешилось. Пациент выписан на 45-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение:Профессор Н.Ю. Коханенко обратил внимание на крайне низкие послеоперационные показатели общего белка и альбумина, значимые с точки зрения риска несостоятельности анастомозов, и уточнил их динамику, а также частоту подобных нарушений в практике авторов. В ответ было отмечено, что такие показатели были послеоперационными и обусловлены как исходной тяжелой печеночной недостаточностью на стадии цирроза, при которой белково-энергетическая недостаточность является типичным состоянием, так и массивной кровопотерей. В течение 25 суток пребывания в реанимационном отделении пациенту практически ежедневно вводили альбумин по 300–400 мл. Авторы подчеркнули, что это ресурсозатратная, но в данном случае необходимая терапия.
Профессор В.А. Кащенко отметил масштабность представленной хирургии и уточнил этимологию термина piggy-back. В ответ было указано, что термин связан с описанием Tzakis и образно отражает положение одного объекта «на спине» другого. Докладчик отметил, что точная история возникновения названия требует отдельного изучения, однако термин прочно вошел в трансплантационную хирургию.
Председатель также попросил пояснить, чем был обусловлен выбор варианта обработки нижней полой вены и почему в данном случае использована технология piggy-back. Докладчик отметил, что при классической методике гепатэктомия может быть технически проще, поскольку необходимо выделить нижнюю полую вену выше и ниже печени, однако при этом требуется формирование двух анастомозов. Кроме того, пережатие нижней полой вены не всегда хорошо переносится пациентами; больные циррозом с развитой сетью коллатералей переносят его легче, но риск остается значимым. В историческом аспекте такие вмешательства выполнялись с обходным кровообращением. Методика piggy-back имеет преимущества за счет одного анастомоза и потенциального уменьшения холодовой и тепловой ишемии.
В то же время докладчик отметил, что выбор техники во многом определяется опытом центра. В литературе подчеркивается, что сохранение кавального сегмента и выполнение piggy-back предпочтительны преимущественно у пациентов без предшествующих вмешательств на печени. Ретроспективно авторы признали, что в настоящее время в подобной ситуации, с учетом предшествующей операции и выраженного рубцово-спаечного процесса, вероятно, предпочли бы классический вариант. Однако в ходе конкретного вмешательства изменить тактику уже было невозможно.
На уточнение о том, был ли выбор piggy-back связан с желанием избежать сложной мобилизации нижней полой вены в зоне предшествующего вмешательства, докладчик отметил, что полую вену в любом случае необходимо мобилизовать. При этом было признано, что решение во многом принималось интраоперационно: до определенного этапа операция протекала относительно контролируемо, однако затем переход на иной вариант техники стал невозможен.
Вопрос об альбуминовом диализе был связан с уходом соответствующей технологии с рынка. Докладчик отметил, что вместо альбуминового диализа появились аппаратные технологии, которые могут частично замещать эту функцию. Система MARS исторически рассматривалась как вариант «искусственной печени», предназначенный для временного замещения функции нефункционирующего трансплантата и создания временного резерва для поиска нового трансплантата в центрах органного донорства.
Прения:Профессор В.А. Кащенко поблагодарил авторов за демонстрацию и подчеркнул, что трансплантация печени остается специфической областью хирургии, выполняемой в ограниченном числе центров, что объективно ограничивает широту дискуссии. Представленный случай был охарактеризован как демонстрация высокого уровня развития клинической медицины в Ленинградской областной больнице и взаимодействующих с ней центрах.
Особо было отмечено, что успех лечения определялся не только хирургической техникой, но и междисциплинарной организацией процесса, многоэтапным принятием решений, интенсивной терапией, коррекцией осложнений и скоординированной работой нескольких команд. В совокупности данный клинический путь был охарактеризован как сложная «шахматная партия», завершившаяся благоприятным результатом благодаря последовательности и точности принятых решений.
