Протокол 2621 заседания хирургического общества Пирогова 25 февраля 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
Ответственный секретарь - В.В. Семенов
Референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Корольков Андрей Юрьевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
П.Н.Ромащенко1, А.Е.Демко2,3, А.А.Сазонов1, Я.В.Козлов1, А.К.Алиев1, А.А.Ланкина1, Д.С.Сахно3, Г.А.Пичугина3, И.М.Батыршин2,3, Р.К.Алиев1, А.А.Акулов1, Н.А.Майстренко11. ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»
(нач. академии — академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии им. С. П. Федорова
(начальник академии— член корр. РАН П. Н. Ромащенко),
2. 2-я кафедра хирургии усовершенствования врачей
(зав. кафедрой— д. м. н., профессор А. Е. Демко),
3. ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»
(дир. — д. м. н., профессор В. А. Мануковский
)МНОГОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛЫМ ПУЛЕВЫМ ПОЛИОРГАННЫМ РАНЕНИЕМ ЖИВОТА
Цель демонстрации: показать особенности многоэтапного хирургического лечения пострадавшего с тяжелым пулевым полиорганным ранением живота с ведущим повреждением двенадцатиперстной кишки (D3-D4, AAST-V) и развившимися осложнениями послеоперационного периода.
Пациент Т., 40 лет, 06.11.2025 г. поступил в клинику факультетской хирургии им. С. П. Федорова с диагнозом: «Тяжелое сочетанное пулевое ранение живота, конечностей от 01.11.2025 г. Сквозное проникающее ранение живота с повреждением желудка (AAST— IV), двенадцатиперстной кишки (AAST— V), поджелудочной железы (AAST— II), ветвей верхней брыжеечной артерии и вены, множественным повреждением тонкой кишки (AAST— III), ворот левой почки (AAST— V), селезенки (AAST— II-III). Распространенный перитонит. Посттравматический панкреатит. Сквозное пулевое ранение левого бедра с огнестрельным переломом левой бедренной кости. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени».
На этапах оказания медицинской помощи выполнены: лапаротомия, перевязка ветвей брыжеечной артерии и вены, обструктивная резекция D3-D4 сегментов двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода, ушивание ран желудка и тощей кишки, левосторонняя нефрэктомия, декомпрессия желудка и дуоденум зондами, лапаростомия, установка аппарата внешней фиксации КСВП «таз-бедро» слева (01.11.2025); остановка кровотечения из брыжейки тонкой кишки, лапаростомия (01.11.2025); программная ревизия брюшной полости, остановка кровотечения из ветвей верхней брыжеечной артерии, спленэктомия, лапаростомия (04.11.2025).
При поступлении в клинику состояние крайне тяжелое (ВПХ-СП — 37 баллов, ВПХ-П (ОР) — 18,05 баллов, обусловленное сочетанным характером полученного ранения и развившимся сепсисом.
После стабилизации состояния пациента в условиях ОРИТ выполнена операция (06.11.2025) — программная ревизия брюшной полости, в ходе которой выявлены признаки распространенного фибринозно-гнойного перитонита, отека поджелудочной железы с наличием очагов стеатонекрозов в области брыжейки тонкой кишки, гематома ложа удаленной левой почки, культи двенадцатиперстной и тощей кишки. Сформирована холецистостома, скорректированы установленные ранее желудочный и дуоденальный зонды, выполнены санация брюшной полости с ее редренированием, лапаростомия, некрэктомия раны поясничной области по поводу гнойно-некротического целюллофасциомиозита.
На 2-е сутки при программной санации брюшной полости выявлена острая перфоративная язва тощей кишки на расстоянии 90 см от ее культи диаметром 0,5 см, которая была ушита двухрядным швом. В связи с несостоятельностью вышеуказанных швов, на 4-е сутки выполнено формирование концевой энтеростомы. Раненому проводилось комплексное интенсивное лечение сепсиса и полиорганной недостаточности, санационные операции на брюшной полости и поясничной области, в том числе с применением терапии локальным отрицательным давлением.
После регресса перитонита на 8-е сутки сформирован дуоденоеюноанастомоз по типу «бок-в-бок», начато зондовое энтеральное питание. На 10-е сутки выполнена видеофлюоресцентная ангиография зоны сформированного анастомоза с целью оценки перфузии тканей (индекс флюоресценции составил 0,85), что соответствовало адекватному кровоснабжению указанной области и позволило устранить лапаростому.
На 18-е сутки у пациента диагностирована острая перфоративная язва тонкой кишки на расстоянии 10 см проксимальнее энтеростомы. В связи с интраоперационной картиной (IV по классификации M. Bjorck), принято решение о формировании наружного тощекишечного свища.
К 20-м суткам лечения в клинике отмечена положительная динамика в виде регресса проявлений сепсиса (по шкале SOFA с 8 баллов до 4 баллов), эндогенной интоксикации, дыхательной и почечной недостаточности, восстановления физиологического пассажа химуса через двенадцатиперстную кишку. Тенденция к закрытию тощекишечного свища (уменьшение отделяемого по свищу с 500 мл до 30 мл). Однако клинически и при ФГДС выявлены признаки состоявшегося кровотечения из слизистой дуоденоеюноанастомоза.
Для продолжения лечения 27.11.2025г. пациент переведен в НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе, где достигнуто закрытие тощекишечного свища и разрешение почечной недостаточности. При КТ живота от 28.11.2025г. выявлен абсцесс в области хвоста поджелудочной железы, выполнено его вскрытие, санация и дренирование. На 2-е сутки после поступления при ФГДС отмечен рецидив кровотечения из слизистой дуоденоеюноанастомоза. Выполнено устранение кровотечения коагуляцией и инъекцией адреналина. На 6-е сутки выявлены абсцесс мягких тканей средней трети левого бедра и большой поясничной мышцы слева, выполнено их вскрытие и дренирование.
В последующем фиксированы неоднократные рецидивы кровотечения из области анастомоза с осуществлением различных вариантов комбинированного эндоскопического гемостаза. Выполнена СКТ-ангиография, выявлены признаки стеноза чревного ствола на 90% и выраженная артериальная гипертензия сосудов панкреато-дуоденальной зоны без экстравазации контрастного вещества. При очередном рецидиве кровотечения и последующей прямой ангиографии выявлена аневризма нижней панкреато-дуоденальной артерии. Выполнена селективная эмболизация аневризмы и гастродуоденальной артерии.
Несмотря на предпринятые меры, возник очередной рецидив кишечного кровотечения, что потребовало прошивания кровоточащих язвенных дефектов в зоне задней губы дуоденоеюноанастомоза из мини-доступа под контролем ФГДС. В последующем отмечались 2 эпизода кровотечения, остановленные эндоскопически.
В настоящее время пациент продолжает консервативное лечение в условиях общего отделения с положительным эффектом. Не лихорадит, рецидивов кровотечения не было.
Вопросы и ответы. Проф. А.Ю. Корольков (председатель):
1. С чем вы можете связать рецидивирующее кровотечение из зоны сформированного анастомоза? - Кровотечения, вероятнее всего, связаны с аномалией сосудистого русла, повышением артериального давления в панкреато-дуоденальной зоне и стенозом чревного ствола.
2. Вы прошивали заднюю губу анастомоза, выполнив энтеротомию? – Мы с техническими сложностями мобилизовали тощую кишку под контролем эндоскопа и прошили заднюю губу.
Прения. Член корр., проф. П.Н. Ромащенко:
Тактика контроля повреждений здесь реализована на каждом этапе оказания помощи, начиная со второго и заканчивая четвёртым уровнем. Несмотря на то, что все правила, которым нас когда-то научили, соблюдались, мы имеем каскад законных осложнений. Неважно получить осложнения, важно, как на эти осложнения реагировать. Те осложнения, которые были получены, вовремя диагностированы. Объём помощи, который оказывался, был максимально адекватным. Поэтому давайте ещё раз поблагодарим докладчика. С моей точки зрения, очень прекрасная демонстрация.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
С.Я.Ивануса1, М.В.Лазуткин1, И.И.Дзидзава2, В.Л.Белевич1, Д.Н.Иванов1, С.А.Солдатов2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ
(нач. академии — академик РАН Е. В. Крюков),
1. кафедра общей хирургии с клиникой им. И. Ф. Буша
(нач. — д. м. н., проф. С. Я. Ивануса),
2. кафедра и клиника госпитальной хирургии (нач. — д. м. н., проф. И. И. Дзидзава)
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОСКОЛОЧНЫМ ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ВЫПОЛНЕНИЕМ ПЛАСТИКИ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ АУТОВЕНОЗНЫМ СПИРАЛЕВИДНЫМ ПРОТЕЗОМ
Цель демонстрации: показать тактику лечения пациента с огнестрельным проникающим ранением живота с повреждением печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и верхней брыжеечной вены с формированием дуоденального свища.
Пациент К., 25 лет, получил огнестрельное осколочное проникающее ранение живота с повреждением печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и верхней брыжеечной вены. Через 8 часов с момента ранения в тяжелом состоянии доставлен на этап квалифицированной медицинской помощи, где выполнена лапаротомия, ушивание дефекта стенки верхней брыжеечной вены, остановка кровотечения из VI сегмента печени, ушивание дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия.
На 3-и сутки пациенту выполнена релапаротомия, санация брюшной полости, устранение лапаростомы. На 5-е сутки после ранения пациент эвакуирован в окружной военный госпиталь, где в связи с тотальным нагноением лапаротомной раны, несостоятельностью швов апоневроза передней брюшной стенки с подкожной эвентрацией петель тонкой кишки выполнена релапаротомия, санация и редренирование брюшной полости, сальниковой сумки, назогастроинтестинальная интубация, лапаростомия. На 6-е сутки после ранения авиатранспортом доставлен на этап специализированной медицинской помощи в Военно-медицинскую академию имени С. М. Кирова, госпитализирован в клинику общей хирургии. В 1-е сутки с момента поступления выполнена релапаротомия, дренирование забрюшинного пространства справа, редренирование брюшной полости и сальниковой сумки, санация полости брюшины, лапаростомия. Пациент получал инфузионную, антибактериальную, антисекреторную, противоязвенную и антикоагулянтную терапию. В рамках реализации тактики «контроля повреждений» пациенту выполнялись ежедневные программные санации брюшной полости. На 5-е сутки с момента поступления в клинику общей хирургии и 12-е сутки с момента ранения диагностирована несостоятельность швов луковицы двенадцатиперстной кишки. Учитывая наличие перитонита и риск повторной несостоятельности при ушивании дефекта, сформирована дуоденостома с использованием катетера Фолея. На 6-е сутки госпитализации возникло кровотечение из зоны несостоятельности швов ранее ушитого дефекта передней стенки верхней брыжеечной вены, выполнена резекция поврежденного участка с протезированием спиралевидным аутовенозным протезом, сформированным из рассеченной продольно большой подкожной вены.
Пациенту выполнялись ежедневные программные релапаротомии и на 24-е сутки госпитализации (30-е сутки с момента ранения) под эндоскопическим контролем выполнена замена дуоденостомы на ПХВ-дренаж с грибовидным расширением в просвете двенадцатиперстной кишки с завершением программы ежедневных санаций брюшной полости.
На фоне проводимого лечения ежесуточный дебит отделяемого по дуоденостоме сократился до 50–100 мл, в связи с чем на 58-е сутки госпитализации под эндоскопическим контролем выполнено удаление грибовидного дренажа из просвета двенадцатиперстной кишки с установкой контрольного ПХВ-дренажа в область сформированного дуоденального свища. На 67-е сутки госпитализации пациент в удовлетворительном состоянии переведен на медицинскую реабилитацию.
Вопросы и ответы. К.м.н. В.Р.Шведюк: Спасибо за интересный доклад.
1. Как Вы оцениваете возможность и пользу от наложения холецистостомы в период, когда имелся дуоденальный свищ и посттравматический панкреатит? - Вариант наложения холецистостомы в тот момент не рассматривали в связи с определёнными техническими особенностями состояния подпеченочного пространства.
2. Применялся ли метод лечения ран отрицательным давлением в брюшной полости у пациента, почему? Ваше отношение к этому методу? - Отношение к лечению ран и перитониту с помощью отрицательного давления у нас положительное. Однако, в данном случае, показаний для использования «VAC» не было ни на одном из этапов лечения этого пациента. Вакуум-ассистированную лапаростому мы не устанавливали.
Проф. В.И.Кулагин: Я прочитал, что делались ежедневные этапные санации. А сколько всего было их сделано? Какие показания? Какие были показания для проведения следующих санаций? И когда вы всё- таки решили остановиться? Какие показания к продолжению этих санаций и к завершению этого процесса? - Глубокоуважаемый Владимир Иванович, санаций было выполнено 16. Начиная с 7-ой, вместо полного вскрытия брюшной полости проводилось очищение только ограниченной зоны, непосредственно в проекции шунта. И показанием к прекращению санации явилось полное отграничение данной зоны.
Проф. А.А.Завражнов:
1. Будьте добры, конкретизируйте показания к пластике и восстановлению верхней брыжеечной вены. - Уважаемый Анатолий Анатольевич, показание к пластике верхней брыжеечной вены может быть одно — возможность технического её исполнения.
2. Имеются ли сейчас у пациента признаки портальной гипертензии? Если имеются, то, как они проявляются и в какой степени? - Признаки портальной гипертензии, которые мы можем выявить в настоящее время доступными инструментальными методами исследования у него не выявлены. И мы расцениваем, что портальная гипертензия у пациента отсутствует в настоящий момент.
3. Можно конкретизировать, это на мой взгляд, важный нюанс: были ли интраоперационно признаки венозного застоя, которые бы угрожали инфарктом венозным тонкой кишки или других отделов кишечника, плюс опасность кровотечения из-за повышения портального давления? Или же всё-таки показанием для вас послужил сам факт повреждения верхней брыжеечной вены? - Уважаемый Анатолий Анатольевич, при интраоперационном и инструментальном исследовании конфлюэнс верхней воротной вены и селезёночной вены был интактен. Интраоперационно установлено, что сохранялся кровоток по селезёночной вене и по воротной вене, таким образом, кровоток в печени не страдал. Интраоперационно было сложно понять, через какое время оценивать инфаркты кишки. Естественно, первая мысль была и первое действие у многих перевязать и создать надёжную профилактику рецидива кровотечения, а дальше лечить уже осложнения по мере того, как они будут развиваться, не сразу решение было принято о том, что всё-таки, выполнить пластику и протезирование верхней брыжеечной вены. Однако, взвесив высокий риск ишемии кишки, было принято решение о восстановлении брыжеечного кровотока.
К.м.н. А.В.Жабин:
1. Не считаете ли вы, что основной причиной катастрофы у конкретного пациента явилось именно раннее послойное зашивание лапаротомной раны на передовых этапах медицинской эвакуации? Соответственно, если да, то какие рекомендации по зашиванию вы бы дали, хотелось бы услышать? - На наш взгляд, зашивание лапаротомной раны, ликвидация лапаростомы на одном из лечебно-эвакуационных этапов, скорее всего, внесло свой негативный вклад в судьбу этого раненого.
2. Учитывая наложенный сосудистый анастомоз в последующем, насколько целесообразно было проводить вакуум-аспирационное дренирование? Либо нужно было применить разработанное и используемое на вашей кафедре «вшивание молнии» в переднюю брюшную стенку с последующими программированными релапаротомиями? - Наша позиция, что до поступления на этап специализированной помощи лапаростома ликвидироваться не должна.
3. Извините, почему вы не использовали VAC-терапию? Или вы использовали вакуум-аспирационное дренирование, а не стандартные сеансы релапаратомии, в том числе с вшиванием молнии в переднюю брюшную стенку? - Мы не использовали терапию отрицательным давлением в лечении перитонита, использовали традиционную санацию. Но опыт нашего коллектива показывает, что при возможности сопоставления кожных краёв внутрикожным непрерывным швом позволяет сохранить кожные края для последующего закрытия в лучшем виде, чем использование каких-либо других вариантов временного закрытия брюшной полости.
Прения. Проф. А.А.Завражнов:
На самом деле лечение таких раненых своеобразное хирургическое ремесло, которое характеризует слаженную работу коллектива, великолепную подготовку, знания патофизиологии и особенность течения инфекционного процесса огнестрельного происхождения и заставляет приклонить голову при том, что это не единичное наблюдение. Наверное, каждый пятый раненый имеет такое тяжёлое повреждение и требует комплексного подхода, характеризующего большую профессиональную подготовку всего медицинского коллектива. Тем не менее, есть особенности, связанные с повреждением крупных сосудов живота, в частности, венозных сосудов. Я полностью соглашусь, что в острый период ранения не более суток, повреждение системы воротной вены, особенно самой воротной вены, верхней брыжеечной вены должны быть восстановлены. Но если прошла уже неделя, а здесь было, наверное, 12 дней, возникло эрозивное кровотечение, в условиях перитонита. Уже произошла, если не полная компенсация, то субкомпенсация венозного оттока.
На мой взгляд, был риск делать такую сложную аутовенозную пластику спиралевидным венозным протезом для восстановления венозного оттока. Всем известно, что даже в самых благоприятных условиях венозный шов в 90% случаев восстанавливается через тромбоз. Потом действительно происходит реканализация. Но в данном случае была ли это энцефалопатия, связанная с портальной гипертензией, или она была связана с эндотоксикозом, многократной анестезией общей или другими факторами, связанными с лечением такого тяжёлого раненого, сказать сейчас трудно. Если бы у него при перевязке верхней брыжеечной вены, которая имела меньший риск эрозивных кровотечений, возникли признаки излечения портальной гипертензии было бы выполнено, микропортокавальное шунтирование, как это делает кафедра общей хирургии блестяще больным с портальной гипертензией. Наверное, в процессе раневой болезни в самый неблагоприятный период развития инфекционных осложнений, таких сложных реконструктивных операций без явных признаков венозной гипертензии выполнять не следует.
Д.м.н. В.И.Бадалов:
Уважаемые коллеги, я бы просто хотел сказать в заключение этих интересных презентаций о том, что мы все в очередной раз обратили внимание на всю сложность проникающих ранений живота. Наиболее тяжёлая патология повреждение панкреатодуоденальной печёночной зоны, с повреждением двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, крупных сосудов живота. Обратите внимание, как тяжело протекают эти ранения. Какие серьёзные ресурсы и труд требуется многопрофильным хирургическим бригадам, анестезиологам, чтобы вытащить этих пациентов. Сроки лечения до 90 суток. Тяжелейшая хирургическая патология. И самое главное, как сказал Анатолий Анатольевич, здесь действительно очень индивидуальное ремесло, потому что при такой сложной многогранной патологии единого алгоритма применения тактики хирургического лечения не существует. Каждый раз приходится действовать индивидуально, по наитию, по какому-то внутреннему чутью для того, чтобы применить тот единственный метод, который может позволить спасти жизнь человека. Я хочу поздравить бригады хирургов от кафедр, которые выступали с успешным лечением пациентов, со спасением их жизней. К сожалению, первое клиническое наблюдение, насколько я понял, ещё не завершено лечение, но все мы видели, что у пациента явная положительная динамика, он идёт на поправку. Дай Бог ему здоровья. Коллективы поздравляю с прошедшими праздниками. Спасибо за вашу работу.
Проф. А.Ю. Корольков (председатель):
Гепатопанкреатодуоденальная зона - это самая сложная зона брюшной полости для реализации хирургической техники и тактики при её ранениях. Уже неоднократно в этой аудитории мы обсуждали ранение этой зоны. В прошлом году на конгрессе гепатопанкреатодуоденальных хирургов была целая секция, посвящённая ранению этой зоны. Настоящая демонстрация говорит о том, что мы уже сегодня приходим к консенсусу и успешно научились лечить раненых с ранением такой локализации. Стоит ещё раз поблагодарить авторов за настоящий блестящий хирургический результат и за тот колоссальный труд, который они вложили в пациента и достигли результата.
