Протокол 2626-го заседания хирургического общества Пирогова
от 13 мая 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Зиновьев Евгений Владимирович
1 Демонстрация представлена сотрудниками:
В.А. Рева1, Д. В. Тришкин2, А. И. Бабич3, В. Д. Потемкин1, И. М. Раджабов1, К. А. Макеев1, Ю. И. Бровко41 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (начальник академии — академик РАН Е. В. Крюков), кафедра и клиника военно-полевой хирургии (нач. — д. м. н., проф. В. И. Бадалов)
2 Главное военно-медицинское управление МО РФ (нач. — д. м. н., проф. Д. В. Тришкин),
3 ФГБУ «СПб НИИФ» МЗ РФ (директор — д. м. н., проф. П. К. Яблонский),
4 39 отдельный гвардейский медицинский отряд Воздушно-десантных войск
(командир отряда — Ю. И. Бровко)
УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ ДЛЯ СПАСЕНИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ РАНЕНОМУ С ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИЕЙЦель демонстрации: показать возможности технологии временной консервации и экстракорпоральной перфузии в лечении раненых с тяжелой ишемией конечностей на передовых этапах медицинской эвакуации. Пациент И., 29 лет, поступил в подвижную медицинскую группу спустя 5 часов после получения осколочного ранения правого плеча. При оказании первой помощи наложен жгут, который находился в подмышечной впадине в течение более 1 ч, после чего заменен на гемостатическую повязку. При поступлении: признаки общей кровопотери, шока 2 степени; движения и чувствительность в правой руке отсутствуют. При пальпации и выполнении допплерографии отмечается отсутствие кровотока по артериям правого предплечья. Ввиду стабильного состояния пациента, выраженной (около 6 ч) ишемии конечности и массового поступления раненых принято решение о временной консервации конечности с последующей экстракорпоральной перфузией. Первым этапом выполнен доступ к подмышечной артерии справа, при вскрытии гематомы выявлено повреждение плечевой артерии в верхней трети, повреждение вен и локтевого нерва. Проксимальный отдел артерии лигирован. В дистальный участок плечевой артерии введена перфузионная канюля 10Fr. Получен минимальный ретроградный кровоток. В зону повреждения плечевой вены и основной вены плеча ретроградно введены 2 заборные канюли 14Fr. Сосудистое русло конечности промыто через артериальную канюлю охлажденным раствором кустодиола и дозой СЗП, начато внешнее охлаждение конечности, на канюли наложены зажимы. Спустя 3 ч, потребовавшиеся на выполнение неотложной операции другому раненному в шею с продолжающимся артериальным кровотечением, начат второй этап перфузии конечности. За это время конечность была охлаждена до 15 град. Канюли подсоединены к заранее подготовленному контуру перфузии с оксигенатором. К заборной канюле дополнительно подключен пакет искусственных переносчиков кислорода. Начата экстракорпоральная перфузия конечности со скоростью 200–400 мл/мин в течение 90 минут. При этом отмечено появление розовой окраски правой руки, появление капиллярного ответа, увеличение показателей регионарной тканевой оксиметрии до 85– 90%. Выполнено аутовенозное протезирование дефекта плечевой артерии. После этого прекращена перфузия, канюли извлечены, вены перевязаны. Конечность постепенно согрета до нормотермии, пациент эвакуирован на этап специализированной помощи, откуда для долечивания переведен в ЦВМО. При контрольном осмотре спустя 10 мес — имеется умеренное ограничение функции кисти, связанное с повреждением локтевого нерва (несмотря на выполненную пластику нерва). Кровоток в конечности сохранен.
Вопросы и ответы
. Проф. А.Е. Демко: Спасибо большое за доклад. Представленная Вами хирургическая методика, в т.ч. ее медикаментозное сопровождение были разработаны эмпирически? Или этому предшествовали какие-то экспериментальные работы сотрудников других клиник?
Рева В.А.: Состав раствора в перфузии составлен эмпирически. Мы провели оценку эффективности его различных схем, с участием специалистов из НИИ трансплантологии им. В.И.Шумакова. В ходе нашей командировки в работе принимал участие Бабич А.И., который впервые применил данный раствор.
Проф. А.Е.Демко: Хочу напомнить заседание, посвящённое Дню Победы в 2024 г, на котором был представлен доклад сотрудников Института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и Мариинской больницы по клиническому применению этой методики у раненых. Тогда в докладе были приведены результаты экспериментальных исследований, которые предшествовали клиническим наблюдениям. В прениях на заседании Вы говорили, что применение кустодиола — это очень опасно и нецелесообразно. Точно так же, вы написали в рецензии. Что изменилось за эти два года? Вы провели какие-то исследования и доказали эффективность и безопасность этой методики? Нет ли тут конфликта интересов?
Рева В.А.: Работает ли кустодиол, как таковой, вопрос открытый. Результаты наших исследований свидетельствуют и об эффективности его аналогов. В настоящее время нами при участии ГВМУ запланировано сравнительное исследование, которое позволит заключить о том что из указанного перечня работает: охлаждение, кустодиол или комбинация этих средств. Наш результат мы представили сегодня, пациент, слава Богу, поправился, рука у него в порядке. Т.е. предлагаемый подход оправдан.
Проф. А.Е.Демко: Предшествовали ли вашим клиническим применениям какие-либо экспериментальные исследования, на основании которых, вы пришли к выводу о безопасности и эффективности этой методики у пациентов?
Рева В.А.: Мы экспериментальные исследования не проводили.
Курсант третьего курса четвёртого факультета, рядовой В.С. Дядюша: Возможно ли полное восстановление утраченной функции конечности?
Рева В.А.: На возможность быстрого восстановления пациента сказывается наличие перелома костей, повреждение нервных структур, обширные дефекты мягких тканей. У этого пациента был один дефицит по локтевому нерву, который удалось восстановить. Сама методика перфузии никак не влияет на состояние мышечной ткани.
Проф. Е.В.Зиновьев (председатель): Сколько времени занимает выполнение первого и второго этапа?
Рева В.А.: Вся процедура состоит из двух этапов: простого и сложного. Сложный на этапе квалифицированной хирургической помощи, когда там работает только хирург или только травматолог, реализовать достаточно сложно. Они появляются только на этапе специализированной помощи. Если мы говорим про первый этап, простой, он заключается в установке канюль в сосуды. В опытных руках — это, наверное, минут 20-30, в неопытных руках в зависимости от доступа, потому что, одно дело - плечевая артерия и подмышечная, другое - подколенная артерия, дистальный отдел бедренной артерии. До 45-60 минут.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель): Это очевидно компетенция группы специализированной помощи. Этому реально обучить военно-полевых хирургов на этапе квалифицированной помощи?
Рева В.А.: Все зависит от наличия аппаратуры.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель): При массовом поступлении раненых на этапе квалифицированной помощи её возможно выполнить? Реально при массовом?
Рева В.А.: Сложно. На пациента требуется до 60 минут.
Прения. Проф. А.А. Завражнов: Уважаемые коллеги, проблемой острой ишемии при травме магистральных сосудов занимаюсь с восемьдесят девятого года, когда на кафедре фармакологии мы пытались продлить и уменьшить тяжесть ишемии путём введения антиоксиданта и антигипоксанта в мышцы животных, и оценивая морфометрически и морфологически те изменения, которые связаны с теми или иными препаратами. Проблемой региональной перфузии конечностей или селективной перфузии занимался ещё профессор Ревской, первая монография его появилась в семьдесят восьмом году. Доклад Виктора Александровича Рева показала, что манипуляция имеет как свои положительные, так и отрицательные моменты. Это не такая простая манипуляция. Это уровень этапа специализированной помощи, многопрофильного стационара, может быть, даже не военных условий, а условий мирного времени, при этом пострадавший со сроками ишемии на грани перехода некомпенсированной в необратимую фазу. Мышца ещё не погибла. Но если мы восстановим кровоток, произойдёт синдром реперфузии, повреждение мышц. А как с ним бороться? Нужно вымыть те токсины, которые накопились в мышце. Чтобы активные формы кислорода не активизировали перекисное окисление. В этих случаях мы выполняем фасциотомию, предотвращаем интерстициальный отёк. Предлагаемый метод имеет большие перспективы, позволяет спасти конечность при сроках ишемии свыше шести часов. Метод нуждается в дальнейшем осмыслении и изучении, делать преждевременные выводы рано. Рекомендовать его обычному хирургу я бы не рискнул. Склоняюсь к мысли, что данная манипуляция, удел этапа специализированной помощи многопрофильного стационара, который помимо сосудистого хирурга и аппаратуры для перфузии, имеет и возможность проведения экстракорпоральных методов дезинтоксикации. Может быть, это будет первым шагом к сохранению конечностей путём комбинированного подхода, но только в специализированном многопрофильном стационаре.
Проф. А.Е. Демко: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги. C конца двадцать второго года, когда в Институте скорой помощи имени И.И.Джанелидзе командой сотрудников, в которую входили Бабич А.И., Осипов А.В. и Ваш покорный слуга была предложена эта технология. Мы провели экспериментальные исследования в Рязанском медицинском институте на свиньях, показали эффективность и безопасность изолированной перфузии с применением кустодиола. Была изучена динамика газов крови до и после ишемии, морфологические исследования до и после, провели нейромиографию конечностей до и после ишемии и получили в принципе, обнадёживающие результаты. В дальнейшем Бабич А.И. вместе с докладчиком уже в разных командах стали применять эту процедуру у раненых. Наше мнение, что это крайне узкая категория пострадавших, как в условиях военного, так и мирного времени. При немассовом поступлении, при возможности, при наличии сосудистого хирурга. Мы продолжаем эти исследования, с участием пациентов с синдромом длительного сдавления. Это интересная методика, она будет иметь право на использование у небольшой группы пострадавших. Спасибо.
Проф. В.И. Бадалов: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги, мы сегодня услышали очень интересное, на мой взгляд, выступление. Мы прекрасно знаем, первые попытки трансплантации органов в нашей стране были выполнены в 1933 году советским хирургом Юрием Юрьевичем Ворониным, который пытался от трупа пересадить почку. Первая успешная трансплантация почки была осуществлена американцем Мюрреем в 1954 году, за что он получил Нобелевскую премию, а первый советский успешный опыт пересадки почки осуществил академик Б.В.Петровский. Трансплантология как наука стала очень серьёзно развиваться. В восьмидесятые годы было создано большое количество растворов, которые позволяли обеспечить консервацию органов. В последующем трансплантологи начали применять средства для охлаждения органов, для того чтобы обеспечить жизнеспособность тех органов, которые используются в трансплантологии. Эти идеи нашли отражение в современной военно-полевой хирургии. Попытки спасти конечность заслуживают серьёзного внимания. Да, безусловно, мы понимаем, что такую технологию нельзя применять на потоке. При массовом поступлении раненых, когда имеются серьёзные ограничения сил и средств оказания медицинской помощи, ресурсов, но как хирургическая опция возможности, эта технология требует дальнейшего развития, внедрения и возможности её использования. Обученные команды специалистов в региональных центрах на каких-то отдельных эвакуационных направлениях будут способны эффективно и успешно данную задачу спасения конечностей решать. Спасибо.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель): Перспективная методика активно изучается в военно-медицинских учреждениях, в институте скорой помощи, в институте Склифосовского. Думаю, накопятся результаты более аргументированные. Остаётся нам только поздравить авторов. Пациенту повезло, что на данном этапе эвакуации была группа специализированного усиления, у них было оборудование, они смогли восстановить кровоток таким способом. Результат, как говорится, налицо, который мы видим на экране. Поздравляем команду специалистов. Спасибо.
2.Демонстрация представлена сотрудниками:
И. А. Соловьев1,2,3, Е. В. Поликарпова1, А. А. Андреенко1,3, А. В. Глебова1,2,А. И. Закиров1, М. К. Павелец1,2, Х. Уни2, И. А. Космак1 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (глав. врач — д. м. н. И. А. Реутский),2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (ректор — д. м. н. проф. Д. О. Иванов),3 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (нач. академии — академик РАН Е. В. Крюков)РЕАНИМАЦИОННАЯ ТОРАКОТОМИЯ ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ КОЛОТО-РЕЗАНОМ РАНЕНИИ В ГРУДЬ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРАЦель демонстрации: показать своевременное выполнение реанимационной торакотомии при массивной кровопотере и травматической остановке сердечной деятельности позволяет спасти жизнь пострадавшего. Пациент Х., 27 лет, был доставлен в экстренном порядке в стационар скорой медицинской помощи СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» 02.07.2025 г. спустя 30 минут после получения колото-резаного ранения левой половины груди в ходе бытового конфликта. Из анамнеза известно, что нож был извлечен из раны на догоспитальном этапе до прибытия СМП. Объем наружной кровопотери на месте происшествия составил около 500 мл. При первичном осмотре бригадой СМП показатели витальных функций характеризовались умеренной артериальной гипотензией (АД 100/50 мм рт. ст.) и тахикардией (ЧСС 120 уд/мин) на фоне психомоторного возбуждения и алкогольной интоксикации. Пациент в экстренном порядке доставлен в противошоковый зал ОСМП, где его ожидала предварительно собранная мультидисциплинарной бригада. При поступлении в стационар состояние пациента расценивалось как критическое; объективная тяжесть травмы по шкале ВПХ-СП составила 43 балла. На передней поверхности груди парастернально слева на уровне V межреберья визуализировалась линейная рана длиной 2 см с расхождением краев. Неврологический статус соответствовал глубокому оглушению (13 баллов по ШКГ). Клиническая картина включала выраженную бледность кожных покровов, липкий холодный пот и критические гемодинамические нарушения: АД 65/46 мм рт. ст., ЧСС 146 уд/мин, при этом периферическая сатурация не определялась. Аускультативное резкое ослабление дыхания слева в сочетании с данными протокола eFASTподтвердило наличие субтотального левостороннего гемоторакса. Выполнено дренирование левой плевральной полости, продолжена вазопрессорная поддержка. Больной транспортирован в шоковую операционную. С момента госпитализации до подачи на стол прошло 15 минут. При перекладывании на операционный стол зафиксирована остановка кровообращения. Начат непрямой массаж сердца (Lucas-2), принято решение о выполнении реанимационной торакотомии с целью контроля источника кровотечения, исключения ранения и прямого массажа сердца. Доступом в 5-м межреберье вскрыта левая плевральная полость, эвакуировано около 2500 мл свертков, начат прямой массаж сердца. Источником профузного артериального кровотечения явилась полностью пересеченная левая внутренняя грудная артерия. Артериальное давление не определялось. Наложен зажим на нисходящий отдел грудной аорты. После временной остановки кровотечения выполнен окончательный гемостаз — лигирование и прошивание a. thoracicainterna с двух сторон. Дополнительно ушита рана S4 сегмента левого легкого. Через 13 минут после наложения зажима восстановлена гемодинамика, зажим с аорты снят. Зарегистрировано восстановление спонтанного кровообращения. Плевральная полость дренирована двумя дренажами, рана ушита. Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл, (общая, с учетом догоспитального этапа — 3500 мл). В послеоперационном периоде интенсивная терапия продолжалась в условиях ОРИТ, где состояние пациента при поступлении по шкале ВПХ-СС оценивалось в 68 баллов. На 5-е сутки по данным МСКТ был верифицирован организовавшийся левосторонний гемоторакс, сопровождающийся частичным ателектазом нижней доли легкого и подкожной эмфиземой. С целью восстановления аэрации легкого была выполнена видеоторакоскопическая (VATS) санация плевральной полости. В ходе вмешательства произведена эвакуация 500 мл организованных свертков и декортикация легкого. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. На 7-е сутки плевральные дренажи удалены, на 9-е сутки пациент переведен в профильное отделение. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки от момента госпитализации с диагнозом: Проникающее колото — резаное ранение левой половины груди с повреждением a.thoracicainternaи повреждением S4 верхней доли левого легкого. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Субтотальный левосторонний гемоторакс. Острая массивная кровопотеря, постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Геморрагический шок 3. В настоящее время пациент социализирован, продолжает заниматься повседневной деятельностью. Жалоб нет.
Вопросы и ответы.
Курсант 3 курса четвёртого факультета, рядовой В.С. Дядюша: Какие особенности реабилитация пациента и какие Ваши рекомендации для полноценного восстановления его сердечно-сосудистой и дыхательной системы?
Соловьев И.А.: Срок лечения составил 22 суток, обусловлен развитием свернувшегося гемоторакса, который мы связали с не совсем адекватным гемостазом. Это потребовало в дальнейшем выполнения торакоскопии и санации. Это увеличило срок реабилитации. Пациент иногородний, ему рекомендовано наблюдение пульмонолога и кардиолога.
Курсант 3 курса четвёртого факультета, рядовой В.С.Дядюша: Разрешите уточнить степень поражения лёгкого. В процентах оно насколько было повреждено? Проникающая или проходящая как по касательной?
Соловьев И.А.: Небольшая колотая рана. Слепое ножевое ранение четвёртое межреберье.
Проф. С.Я. Ивануса: Уважаемый Иван Анатольевич, прежде всего поздравления Вам. Благодарность за интересное клиническое наблюдение. Какое число сосудистых доступов было выполнено?
Соловьев И.А.: При поступлении пациент был интубирован, переведён на искусственную вентиляцию лёгких. Бригадой скорой помощи ранее установлен периферический сосудистый доступ. В противошоковой палате ещё дополнительно установлены два периферических сосудистых доступа. На операционном столе был установлен центральный венозный доступ, внутренняя яремная вена. На момент операции у нас было три периферических, один центральный сосудистый доступ.
Проф. С.Я. Ивануса: Пациент избежал всех видов полиорганной недостаточности, включая в том числе и острое почечное повреждение?
Соловьев И.А.: Избежал, каких-то особенностей в раннем послеоперационном периоде не было.
Кулагин В.И.: Иван Анатольевич, ранение в проекции сердца — нестабильная гемодинамика, были показания к торакотомии. Зачем транспортировали и выполняли рентгенографию лёгких? Нужно просто торакотомию делать.
Соловьев И.А.: Глубокоуважаемый Владимир Иванович, больного никуда не возили. В течение двух минут сделали снимок в операционной, через минуту была дренирована плевральная полость, удалена кровь, около полулитра за эти две минуты. Какой-то потери времени не было.
Кулагин В.И.: Вы внутригрудную артерию нашли или прошивали массы выше-ниже повреждения?
Соловьев И.А.: Артерию мы увидели, когда восстановился кровоток. Выполнили прямой массаж сердца, наложили зажим на нисходящую аорту, восстановили. Когда уже работали анестезиологи, у нас была спокойная ситуация, мы искали, увидели пересечённую артерию. Соответственно, её просто взяли на два зажима и перевязали.
Проф. А.А. Завражнов: Пересечена полностью артерия?
Соловьев И.А.: Да, полностью пересечена.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель) 1: По дренажу объём эвакуированной крови составил 500 мл? Остальной объем кровопотери выявлен уже при торакотомии?
Соловьев И.А.: По дренажу 500 мл, остальную кровопотерю определили позже.
К.м.н. Янишевский А.В.: Пациенту интраоперационно выполнялось переливание крови и плазмы. Проводилась ли пациенту реинфузия?
Соловьев И.А.: Содержимое в плевральной полости было представлено в виде сгустков. Переливать 200-300 мл не имеет смысла. При экстренных вмешательствах при различных ранениях в противошоковой палате реинфузия обычно выполняется.
Д.м.н. М.В. Лазуткин: 1. Уважаемый Иван Анатольевич, решение о выполнении торакотомии было принято на этапе, когда пациента из противошокового зала переводили в операционную. Торакотомия была реанимационной по факту случившейся остановки сердца или была бы направлена на остановку кровотечения?
Соловьев И.А.: Если бы не возникло остановки кровообращения, это была бы экстренная торакотомия.
Прения. Проф. А.А. Завражнов: Термин реанимационная торакотомия первый ввёл профессор Димитриалес из США. Во время нашего визита в его клинику и экскурсии по приёмному отделению, включающего противошоковую и экстренную операционные, был экстренно доставлен пациент с огнестрельным ранением груди, входное отверстие раневого канала в грудине. Диагностирована асистолия у неинтубированного пациента, извлекается набор, выполняется стернотомия, наличие раны в миокарде, вводится катетер, эвакуируется тампонада, выполняется открытый массаж сердца, одновременно выполняется интубация. Я впервые увидел реанимационную стернотомию. Итак, когда происходит внегоспитальная остановка сердечной деятельности, раненый с асистолией, тогда без подготовки вскрывается грудная стенка, делается торакотомия или стернотомия, и начинаются реанимационные мероприятия. Вопрос: нужно ли при ранении груди, когда есть остановка делать Лукас? Он ещё дискутируется. Лукасом можно только или усилить тампонаду и усугубить гипоксию, или усилить кровотечение. Иван Анатольевич, это ваша победа, это достижение, не во многих клиниках Санкт-Петербурга и Москвы сделают, то, что вы сделали. Но нужно идти дальше и совершенствоваться. Наши военные хирурги, которые оперируют в передовых медицинских группах и делают там мини-торакотомию. Для того чтобы лучше остановить кровотечение и полноценнее провести мероприятие с успешным лечением. Поэтому прекрасный результат, прекрасные шаги. Желаем только успеха.
Проф. Е.В. Зиновьев (председатель): Спасибо. Поздравляем Ивана Анатольевича и его команду с блестящим результатом. Больному повезло несколько раз - наличии команды специалистов, которая сыграла всё вовремя. Опять-таки, я прошу обратить внимание свернувшийся гемоторакс, который был потом видео торакоскопически устранён, малотравматично. Больной избежал практически всех гнойных осложнений, которые могли его ждать при такой массивной кровопотере. В общем, ему повезло несколько раз. Блестящий результат, спасибо огромное.
