Протокол 2620-го заседания хирургического общества Пирогова
11 февраля 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Павелец Константин Вадимович
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
Д. В. Фомин1, А. Е. Демко1,2, И. М. Батыршин1’2, С. К. Демидов2, А.А. Сиваков1, Г А. Пичугина11 - СПб ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе (директор, д. м. н. — проф. В. А. Мануковский)
2 - ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ
(нач. академии — академик РАН Е. В. Крюков), 2 кафедра (усовершенствования врачей) (нач. – д. м. н., проф. А. Е. Демко)
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ДУОДЕНО-РЕНАЛЬНОГО СВИЩА КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Цель демонстрации показать редко встречающуюся в клинической практике патологию, трудности ее диагностики и возможный вариант хирургического лечения.
Пациентка П,, 86 лет, госпитализирована в РСЦ ГБУ НИИ СП им. И.И.Джанелидзе 21.09.2024 с диагнозом направления: ОНМК от 21.09.24. Обследована в полном объеме, выставлен основной диагноз: ЦВБ. ОНМК по ишемическому типу (неуточненный подтип) в бассейне ПСМА от 21.09.24. Сопутствующий диагноз: МКБ. Конкремент верхней трети правого мочеточника. Нефростомия справа от 15.03.2024. Терминальный гидронефроз справа. Пиурия по нефростоме. Из анамнеза жизни и заболевания известно, что в марте 2024 года в одном из медицинских учреждений города по экстренным показаниям выполнена чреcкожная пиелонефростомия справа по поводу мочекаменной болезни, конкремента правого мочеточника, обструктивного правостороннего пиелонефрита. На фоне проводимого лечения состояние стабилизировалось, однако на 4 сутки появились признаки органной дисфункции. Учитывая сохраняющуюся пиурию выполнена СКТ брюшной полости — подозрение на перфорацию ДПК в забрюшинное пространство, паранефрит с абсцедированием. ФГДС — язвенный дефект диаметром до 0,8 см, и глубиной 5–6 мм, дно четко не прослеживается. Выполнена антеградная пиелография, доказано сообщение ЧЛС с ДПК.
После предоперационной подготовки выполнена лапаротомия. Разобщение дуоденально-ренального свища, ушивание дефекта ДПК. Правостороняя нефрэктомия. Выключение ДПК и формирование гастроэнтероанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну. Санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.
На фоне проводимого лечения положительная динамика, проявления полиорганной недостаточности купированы и на 8-е сутки после операции пациентка переведена на хирургическое отделение. Дальнейшее течение заболевания без особенностей. Пациентка выписана из стационара на 21-е сутки после операции.
Вопросы и ответы. Проф. С.Я.Ивануса: 1. Какой характер дренирования зоны оперативного вмешательства, зоны свища, тактика ведения дренажей и осуществлялся ли контроль состоятельности швов двенадцатиперстной кишки перед удалением дренажей? Например, фистулография через дренажи? - Дренирование осуществлялось к области анастомоза. Перед удалением дренажей контрольных обследований не проводилось, так как не было данных за несостоятельность. 2. Нет ли у пациентки сопутствующей хирургической патологии пилородуоденальной зоны? Желчнокаменной болезни? Какое состояние желчного пузыря, протоков и так далее? - Данных за сопутствующую хирургическую патологию при обследовании нами не получено.
Проф. Н.Ю.Коханенко: Скажите, пожалуйста, дренаж этот простоял полгода. Не думаете ли вы, что свищ — это пролежень? На снимке вроде бы похоже? - Этот вариант не исключался, но убедительных данных мы не получали, поэтому затрудняюсь ответить.
Проф. К.Г.Шостка: 1. Почему такой выбран вариант пластики? Ведь самый безопасный вариант — петля на дефект ДПК с формированием анастомоза. - Нами не рассматривался альтернативный вариант, предложенный Вами. 2. Может быть, ремарка, но там фотография молодой женщины у вас, не бабушки, которая приходила, мы видели последнюю фотографию, они не соответствуют действительности? - Но это точно эта пациентка.
Проф. И.А.Соловьев: 1. После иссечения свища двенадцатиперстной кишки какой диаметр дефекта образовался? – До 1,0 сантиметра. 2. Стенки двенадцатиперстной кишки были изменены? Инфильтрированные ткани были иссечены. 3. Я поддерживаю, в плане безопасного анастомоза - еюноанастомоза. В этой ситуации, на мой взгляд, данный вариант также мог бы быть реализован. Вы не рассматривали дренирование желчных протоков во время операции, тем более, если вы ушивали инфильтрированную двенадцатиперстную кишку - Нами не рассматривался вопрос дренирования желчных протоков.
Проф. Б.В.Сигуа: Спасибо большое за интересную демонстрацию. 1. Что написали вам патологоанатомы после того, как вы отправили им препарат? - Препарат почки описывался. 2. Иссечённую двенадцатиперстную кишку я имею в виду. Данные за хроническую язву, хронический язвенный дефект. 3. Хронический язвенный дефект, то есть это хроническая язва была с пенетрацией или это был свищ, который сформировался после того, как сформировался паранефральный абцесс и прорвался в двенадцатиперстную кишку? Это принципиально, с чем вы имели дело? - Учитывая данные анамнеза, ситуация рассмотрена как всё-таки состояние после дренирования правой лоханочной системы почки. Дренирование части лоханочной системы правой почки и состояние после мочекаменной болезни осложнённое паранефральными абсцессами. 4. Честно говоря, вот в этой ситуации тут три варианта: либо это хроническая язва верхней части двенадцатиперстной кишки с пенетрацией, как вы рассматривали, либо это паранефральный абсцесс, который прорвался в двенадцатиперстную кишку, либо свищ, как вы заявляете, между почкой и двенадцатиперстной кишкой. Так с чем имели вы дело? И был ли истинный свищ между почкой и двенадцатиперстной кишкой? - Интраоперационно это был свищ между двенадцатиперстной кишкой и почкой. 5.Локализация дефектов двенадцатиперстной кишки — это верхний изгиб двенадцатиперстной кишки? Верхняя часть? Сразу за луковицей? Более точно можете топографически? - Граница горизонтальной и нисходящих частей. 6. Горизонтальная, в смысле, верхняя часть? - Верхней горизонтальной и нисходящих частей двенадцатиперстной кишки.
Проф. К.В. Павелец (председатель): Нет такой границы. Есть горизонтальное колено, вертикальное и нижнегоризонтальное. Вы как-то пространно говорите о локализации, может быть, скажете по отношению к фатерову соску? Выше фатерова соска? На уровне или ниже? - Ниже фатерова соска.
Проф. В.И. Кулагин: 1. Пациентка в ясном сознании, здравии, всё разумно рассказывает. Сколько месяцев, лет болеет мочекаменной болезнью, пиелонефритом, гнойным процессом в правой почке. Были ли когда-нибудь, проблемы с желудочно-кишечным трактом? Клиническая картина язвенной болезни, если утверждать, что это хроническая язва, у неё были характерные симптомы: боли, тошнота, рвота, и так далее. - Исходя из сбора анамнеза, пациентка до марта месяца 2024 года вообще не отмечала каких-либо заболеваний. Её ничего не беспокоило. Язвенный анамнез у неё не отягощён. 2. Вы говорите всё время свищ между кишкой и почкой. Да не между кишкой и почкой, а между кишкой и лоханкой почки. Это разные вещи. Потому что связь-то была доказана при заполнении мочеточника. Поэтому почка ни причём. В почку может пенетрировать язва. Через год обычно, если шьют рассасывающей нитью - проходимость привратника восстанавливается. Поэтому такой вопрос: чем шили привратник? - Шили нерассасывающимся материалом. Проф. В.А. Кащенко: 1. Поменяли бы тактику, если почка была бы функционирующей? - Троакары расставлялись в классических точках. Выбор тактики был основан, учитывая анамнез пациентки. 2. Каков был алгоритм в данной конкретной ситуации? -
Затрудняюсь ответить на этот вопрос.
Прения. Проф. Б.В.Сигуа: Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги! Невероятно интересное клиническое наблюдение. Я, как человек, который давно уже интересуется хирургией двенадцатиперстной кишки, в том числе и неотложной хирургией двенадцатиперстной кишки, меня это наблюдение крайне заинтересовало. Самое главное, для себя понять, почему этот свищ всё-таки образовался. Был ли какой-то ятрогенный момент, когда пунктировали и дренировали чашечно- лоханочную систему правой почки, возможно, был контакт и с двенадцатиперстной кишкой. Это тоже нельзя исключить. Это первый момент. Второй момент, я больше склоняюсь, что сформировалась паранефральная гематома, паранефральный абсцесс, который прорвался потом в двенадцатиперстную кишку, и это было основным связующим моментом, позволившим сформироваться свищу между чашечно-лоханочной системой правой почки и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Что касается терминологии, я абсолютно согласен с Константином Вадимовичем, если взять последнюю парижскую анатомическую номенклатуру, выделяют верхнюю часть двенадцатиперстной кишки, которую старые наши авторы называли верхняя горизонтальная часть. Нисходящая, так она и осталась нисходящей. Нижняя горизонтальная часть, которую раньше называли так, теперь просто горизонтальная, и есть ещё четвёртая часть двенадцатиперстной кишки, которая располагается левее верхней брыжеечной артерии, которая называется восходящая часть двенадцатиперстной кишки. Вероятнее свищ был на границе верхней нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Теперь, что касается дивертикулизации и операции Донована Хагена, которая была предложена при массивных повреждениях двенадцатиперстной кишки, травматических ещё в шестьдесят восьмом году. Эта операция в этой ситуации была бы слишком и чрезмерно агрессивной. Абсолютно логичный вопрос Кирилла Георгиевича по поводу анастомоза. Если бы это был свежий дефект, при отсутствии гнойной полости, можно было бы этот дефект просто ушить около одного сантиметра и вообще это бы не представляло проблемы. Однако в условиях такой обширной гнойной полости простое ушивание дефекта с высокой долей вероятности привело бы к несостоятельности ушитого дефекта. Временное выключение двенадцатиперстной кишки, которое было выполнено, одно из самых безопасных в этой ситуации. Что касается реплики Ивана Анатольевича, дренирование желчных путей в этой ситуации никаким образом не спасает и не снижает вероятность несостоятельности дуоденальных швов. Вероятнее всего, у пациентки выбор оперативного вмешательства и та операция, которая выполнена, оптимальны. За результаты надо просто порадоваться за авторов и поздравить их ещё раз. Спасибо большое.
Проф. С.Я.Ивануса: Уважаемый Константин Вадимович, уважаемые коллеги! Поздравляю авторов с несомненным успехом, потому что результат налицо. Пациентка поправилась, чувствует себя хорошо и после хирургических проблем, и после церебральных нарушений на фоне нарушений мозгового кровообращения. И здесь параллельно ход событий, это очень хорошо. Считаю, что выбор хирургической тактики был обоснованным, и, несомненно, наложение анастомозов в зоне гнойного процесса, тем более который даже после успешного лечения рецидивировал септическое состояние, как сказал автор, источником сепсиса была гнойная полость, которую прооперировали. Тоже можно обсуждать, но быстро справились, значит, не всё так было критично, тоже хорошо. Отключающие операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки. У нас тоже есть опыт. Мы чаще их использовали при начальном этапе, наших эндоскопических манипуляций на папилле. Не секрет, что на этапе освоения методики есть определённый процент с повреждением двенадцатиперстной кишки, на фоне папиллотомии и так далее. При первых таких осложнениях мы достаточно часто, у страха глаза велики, выполняли такие отключающие операции. Всё хорошо, но минус в том, что у нас нет, особенно если пациент молодой, эндоскопического доступа в нисходящие отделы двенадцатиперстной кишки, фактически, не дай бог, там дуоденальное кровотечение, желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз и так далее. И тогда, мы этого пациента обрекаем на доступ не эндоскопический, в ту отвлечённую зону, которая недоступна после прошивания привратника. Бог миловал нас, но всегда надо продумывать, когда мы отключаем, что у нас нет никаких проблем в желчном дереве. Мой вопрос был связан не с тем, что надо или не надо было дренировать. Тут я соглашусь с репликой Андрея Евгеньевича. А вот то, что мы исключили все возможные там проблемы, которые бы потребовали вмешательства в этой зоне в последующем, это да. Ещё раз поздравляю с лечением этой части у пациентки. Считать, что герниопластика эндовидеоскопическим способом менее травматична, чем классическая герниопластика задней, передней стенки для женщины, где понятно, что не надо сохранять дырочку для семенного канатика. Великолепная учебная операция, которую, мне кажется, пациентка перенесла бы проще, чем-то, что предложили авторы.
Член корр., проф. П.Н. Ромащенко: Уважаемый Константин Вадимович, уважаемые коллеги, с большим удовольствием ознакомился с данным наблюдением. Видите, сколько много вопросов. Какие бы вопросы с подковыркой не задавались, здесь следует поздравить авторов. Тактика оказалась единственно верной и правильной. Пациентка в 88 лет пришла на своих ногах, сидит здесь и радуется с нами. Можно рассуждать о генезе. У восьмидесяти шестилетней пациентки на момент, когда была операция, думать, что у неё дуоденальная язва, уже не гиперсекреторная, с учётом возраста, версия маловероятна. Факт — есть факт. Свищ лоханки правой почки с двенадцатиперстной кишкой разобщили. По поводу нефрэктомии представлены морфологические данные, наверное, единственный тоже вариант — сохранять почку в данной ситуации не совсем обоснованно. Абсцесс возник - травма при чрескожной пункции. Сложно сейчас это доказать, и, наверное, мы эти доказательства не получим. Конечно, я в данной ситуации дуодено и еюноанастомозы не накладывал бы в условиях воспалительного процесса. Тактика по дивертикуляции, себя оправдывает. Коллеги, красивое выступление. Можно поздравить авторов. Есть возможность подискутировать на предмет, необходимо ли было проводить декомпрессию желчевыводящих путей. Подобное сообщение только у раненого было у нас год назад. Иван Анатольевич задавал аналогичный вопрос. Я тогда сказал, что в той ситуации однозначно, да, это как спасение было. В данной ситуации Бадри Валерьевич и Константин Вадимович здесь проговорили о классификации повреждений. С учётом опыта лечения раненых, которые поступают к нам, в настоящий момент в двенадцатиперстной кишке выделяют четыре сегмента. Вернуться хочу к необходимости холецистостомии. Если бы это была зона более обширная и по ушиванию был бы риск вовлечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то было бы больше показаний декомпрессии с целью контроля, рентгенологического в первую очередь, чтобы этот сосочек не вовлекли в линию швов. Во-вторых, наверное, и возможность выполнения через холецистостому фистулографии, в рамках оценки состоятельности этой зоны и контроля за ней. Здесь, конечно, преимущество за холецистостомой. Ещё раз поздравляю всех авторов, соавторов этого сообщения. Оно получилось хорошо. Проф. К.В. Павелец (председатель): Дискуссию завершаем. Следует поздравить авторов. Достаточно часто хожу на общество, но за последние 40 лет, не помню, чтобы кто-то демонстрировал подобные осложнения. Поэтому большое спасибо вам за то, что вы нам показали ещё одно возможное осложнение. Единственное, что меня немножко смущает — это размеры дефекта, которые образовались после иссечения воспалённых краёв. Как-то я не совсем себе представляю, мне кажется, что дефект должен быть значительно больше. Поэтому не буду дискутировать о возможных вариантах. Их сейчас, в общем-то, достаточно подробно все профессора осветили, и я полностью согласен с Сергеем Ярославовичем, о герниопластике. Хотя здесь в повестке о герниопластике нет ни слова, что у больной ещё имеется левосторонняя паховая грыжа. Я так понял, это по ходу пьесы было добавлено. Такой больной значительно проще и безопаснее было сделать под местной анестезией. Мы у пожилых больных, у которых есть большой риск анестезиологического пособия, устраняем грыжи под местной анестезией, и ничуть отдалённый результат не хуже. В общем-то, больная чувствует себя прекрасно, дай Бог ей здоровья. Поздравляю авторов с таким замечательным результатом.
2.Демонстрация представлена сотрудниками:
А.А.Захаренко, А.А.Трушин, Д.В.Овчаренко, Р.В.Курсенко, И.В.Вервекин, А.А.Воронков, В.В.Миндибеков, И.Р.Скопина, Р.М.Кадацкий, Д.О.Кузьмин, С.Ф.Багненко
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России (ректор — акад. РАН, д. м. н. проф. С. Ф. Багненко)
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО КУПИРОВАНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ФОНЕ ТРОМБОЗА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ДВУХЭТАПНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ (ALPPS)
Цель демонстрации: показать эффективность двухэтапной резекции печени по типу ALPPS в хирургическом лечении распространенного альвеококкоза с исходно недостаточным БРП. Продемонстрировать возможность чрескожной чресселезеночной внутрисосудистой ангиопластики и стентирования воротной вены по поводу ее тромбоза при невозможности выполнить чреспеченочный пункционный доступ после правосторонней трисекционэктомии, а также подчеркнуть необходимость тщательного послеоперационного мониторинга геморрагических осложнений после данного вмешательства.
Женщина 34 года, поступила с жалобами на боли в правом подреберье в ПСПбГМУ в 2020 г. При КТ - альвеококкоз правой доли печени с распространением на S4-сегмент печени, инвазией во внепеченочные желчные протоки, ствол правой ветви воротной вены. Будущий ремнант печени (БРП), включающий S1+S2+S3 сегменты печени — 24%. Запланирована 2-хэтапная резекция ALPPS. 23.07.20г — 1 этап резекции ALPPS. Вмешательство в объеме мобилизации элементов ворот печени, лимфодиссекции, транссекции паренхимы печени вдоль левого латерального сектора. Лигирование правой ветви воротной вены не производилось ввиду ее инфильтрации и окклюзирующего тромбоза до уровня бифуркации воротной вены, подтвержденного интраоперационно. Прирост БРП на 13-е сутки послеоперационного периода составил 32,3%. 05.08.20 г — 2 этап резекции ALPPS с экстирпацией внепеченочных желчных протоков. В ходе операции выполнена резекция и краевая пластика бифуркации воротной вены боковым сосудистым швом с получением удовлетворительного внутрипеченочного портального кровотока по данным интраоперацонного УЗДГ, выполнен гепатикоеюноанастомоз на Ру-петле. На 11–14 сутки послеоперационного периода на фоне референсных значений лабораторных маркеров функции печени — развитие угнетения сознания с прогрессией до уровня комы 3. КТ-признаки окклюзирующего тромбоза воротной вены от субрапанкреатической части до левой долевой ветви.
19.08.20 — На фоне нагрузочной дозы двойной дезагрегантной терапии произведена чрескожная чресселезеночная баллонная ангиопластика и стентирование воротной вены. Закрытие области пункционного доступа выполнено спиралью для эмболизации 3-3-35. Через 3 часа после оперативного вмешательства при динамическом наблюдении в ОРИТ диагностировано продолжающееся массивное внутрибрюшное кровотечение, в связи с чем экстренно оперирована в объеме релапаротомии, спленэктомии.
Через 72 часа после восстановления портального кровотока стабилизация состояния с восстановлением ясного сознания. Выписка на амбулаторное лечение на 28 сутки после 2 этапа ALPPS. В течение 5 лет динамического наблюдения — данных за рецидив заболевания, дисфункцию печени и портального кровотока нет.
Вопросы и ответы. Проф. К.Г. Шостка: Спасибо за доклад. Может быть, вы не очень правильно показали снимки КТ. Показаний к ALPPS вообще никаких не было. Потому что у вас латеральный сектор огромный. Возможно, вы не показали правильно функцию печени. На мой взгляд, если бы в интервенционном порядке можно было, извините за выражение, грубо, доткнуть четвёртый сегмент, попытаться и сделать это, то здесь вообще никакого ALPPS делать было бы не нужно. Здесь надо было сделать гемигепатэктомию расширенную, а может, даже не расширенную. Поэтому мне кажется, что вы снимки не в том ракурсе показали, и я могу ошибаться. Но то, что вы показали интраоперационный латеральный сектор, он огромный. Он практически такой же, как доля, которую вы убирали. Вопрос именно в том, вы неправильно показали снимки или вы неправильно сделали
ALPPS? Потому что ALPPS — это крайне ограниченная сейчас манипуляция, от которой все отказываются, мини - ALPPS делают, а в таком варианте ALPPS сейчас все отказываются делать. - В данном случае, тактика была продиктована тем, что пациентке была проведена волюметрия печени до операции, при которой, мы выявили, что, объём остающихся пары сегментов печени составлял 24%, что, на наш взгляд недостаточно для данной пациентки. 2. Я всё понимаю, но то, что вы показали, какой объём печени у вас оставался, это гораздо больше 24%. Мы тоже печень оперируем, знаем, что такое 24%. Какой вы латеральный сектор показали? Это процентов 35-40. Не менее. Здесь то, что вы показали интраоперационный латеральный сектор. Посмотрите и давайте сравним поражённую долю, которая болеет, и ваш латеральный сектор.
И если делаем резекцию по четвёртому сегменту с сохранением частично четвёртого сегмента, остаётся посмотрите, какой латеральный сектор у вас огромный. Если бы вы интервенционно добили четвёртый сегмент, чтобы вообще это всё подсело, ни о каком ALPPS вообще речи не шло бы. Ну, где здесь 24%? Посмотрите сами.
Проф. К.В. Павелец: Кирилл Георгиевич, давайте сейчас зададим вопросы, а потом вы выступите. Вы потом выступите первым.
Проф. А.О.Аветисян: При паразитарной патологии необязательно удаление даже фиброзной капсулы, самое главное — удаление хитиновой оболочки. По крайней мере, в лёгких - оставляют фиброзную капсулу. С чем связано было такое радикальное, сверхрадикальное отношение к этой патологии, которая не требует сверхрадикализма. Возможно, были подозрения на другую патологию? - В данном случае, подходы к хирургическому лечению альвеококкоза, в отличие от эхинококкоза, отличаются и продиктованы тем, что альвеококкоз отличается инфильтративным характером роста, склонностью к метастазированию, как к регионарному, так и к отдалённому. А в ходе резекционных вмешательств на печени по поводу альвеококкоза, в том числе производится регионарная лимфаденэктомия, поэтому необходима операция в объёме R-0.
Проф. Н.А.Бубнова: Cкажите, пожалуйста, что означает слово ремнант? Трепетно к русскому языку отношусь. Будущий ремнант печени. А от какого слова ремнант? Остатки? Это принятый термин? Просто я с этим никогда не встречалась. Объясните, пожалуйста, от какого слова ремнант? - Ремнант — от слова, которое переводится как остаток. Используется как в зарубежной литературе, так и отечественной литературе, транслируют его для научных публикаций. Можно также использовать формулировку «будущий остаток печени».
Проф. В.И.Кулагин: Скажите пожалуйста, уникальная методика удаления тромбов из воротной вены? На мой взгляд, уникальная, потому что я, на общество хожу, но ни разу не видел, чтобы удаляли и тем более ставили стент. Это какая-то новая методика? Это действительно уникальная какая-то методика, и можно её применять не только при подобных осложнениях, но и в принципе при тромбозах воротной вены? То есть специалисты есть, можно к вам отправить? Можете пояснить ситуацию? - Данная методика чрескожного транспечёночного, чаще всего доступа к воротной вене, она используется как вариант лечения тромбоза воротной вены не только в рамках послеоперационных осложнений, но при цирротических тромбозах воротной вены, различных других. Собственно, это общепринятая методика. При этом производится не тромбэктомия, а ангиопластика с последующим стентированием. Баллон для ангиопластики.
Проф. Б.В. Сигуа: 1. Вы до операции проводите дооперационное рентгено-компьютерное моделирование остаточной доли, остаточного объёма печени? С помощью какого программного обеспечения вы это делаете? - Пациентке была выполнена непрямая КТ-волюметрия печени, также пациентка осмотрена радиологами. При этом, производился, расчёт функционального остатка печени, который рассчитывается без учёта опухолевой массы, и данный объём составлял 24%, что было недостаточно, по нашему мнению, для данной пациентки, также учитывая то, что пациентка проходила противопаразитарную терапию потенциально гепатотоксичным препаратом Альбендазол. 2. Скажите, пожалуйста, а «нарощенная» печень, насколько она функциональна, полноценна, идентична обычной ткани здоровой? Есть такие литературные данные или нет? - Она, достаточно функциональна для того, чтобы, избежать или минимизировать риск пострезекционной печёночной недостаточности. А в дальнейшем она приобретает все функции для нормального функционирования, если всё идёт гладко.
Проф. К.Г.Шостка: Как посчитали ваши специалисты 24% активности без опухолевой массы? Опухолевая масса занимает где-то 60% печени. Как 24% получается? Вот каким образом? Я не очень понимаю. Либо вы показываете неправильные снимки печени, либо это одно из двух. Можем ли мы включать опухолевую массу как таковую в обсчёт функциональной активности печени? Как вы считали, это всё? Потому что никаких бы проблем с печёночной недостаточностью не было бы. Спасибо. - Здесь можем посмотреть на фронтальный срез. Мы видим, что опухоль расположена преимущественно в нижней части правой доли печени. Соответственно, мы видим, что здесь всё-таки при расчёте левого латерального сектора первого сегмента на весь объём печени, включающий первый сегмент, второй, третий и вне опухоли, сегменты восьмой, седьмой значит, он составил 24%, что рассчитали наши радиологи. Такая методика расчёта функционального объёма печени, существует, и при этом производится вычитание объёма опухолевой массы. Она вычитается из общей массы печени и, соответственно, рассчитывается функциональный объём остаточной печени.
Проф. Н.Ю.Коханенко: Вы говорите о ткани печени? Кому-то кажется, что много, кому-то мало. А функция печени как-то изменилась? Какая она была до и после какая стала? -У пациентки до оперативного вмешательства функция печени была полностью компенсирована. Соответственно, в послеоперационном периоде, если мы рассматриваем ранний послеоперационный период, то вследствие тромбоза воротной вены у пациентки развилась острая печёночная недостаточность с печёночной энцефалопатией, но после устранения тромбоза воротной вены функция печени полностью восстановилась и в последующем печёночной недостаточности не было. Пациентка до операции весила 60 кг, и, соответственно, если пересчитывать этот будущий ремнант печени на её массу, он также составляла, так называемый коэффициент отношения к массе тела пациента будущего ремнанта, 0,7, что является меньше, чем стандартный коэффициент 0,8, который тоже прогнозирует пострезекционную печеночную недостаточность.
Н.В.Манкевич - врач-хирург из клиники Пирогова на Фонтанке: Cпасибо большое за интересный доклад. 1. Используете ли вы в своей рутинной практике при обширных резекциях печени кроме катаволюметрии, оценку функционального статуса, например, тест с индоцианином зелёным? - Методики функциональной оценки резерва печени в нашей клинике, используем, но не рутинно, ввиду ограниченного доступа к этой методике. В данном случае мы не использовали её. 2. Используете ли вы в своей рутинной практике и использовали ли в данном конкретном случае какие-то методики модуляции портального кровотока, потому что, например, лигирование селезёночных артерий, потому что существуют литературные данные, что если нам в раннем послеоперационном периоде, удаётся избежать портального удара печени, то зачастую хватает и 20% паренхимы. Спасибо. - Модуляцию портального кровотока в данном случае мы также не использовали.
Проф. К.В.Павелец (председатель): 1. Скажите пожалуйста, вы использовали частичную транссекцию или полную? - Транссекция была до хиллярного плато, практически полная. Мы не выполняли транссекцию, которая была вовлечена в область инфильтрации на область бифуркации воротной вены, так как были опасения того, что может произойти. Полная производится до нижней полой вены. Воротная вена здесь не имеет никакого отношения. 2. Объём кровопотери какой был? - На первом этапе 200 мл. 3. Не во время операции, а после того, как у вас возникло кровотечение из повреждённой селезёнки? – 2000 мл. 4. Вы не использовали cell saver? - Использовали.
Проф. В.А. Кащенко: Скажите, пожалуйста, есть ли уверенность в том, что именно стентирование и тромбоэкстракция привели к положительной динамике течения печёночной недостаточности, поскольку сам по себе тромбоз воротной вены — это ситуация, которая чаще всего лечится консервативно и имеет благоприятные исходы. Происходит реканализация тромба, и в общем-то, ситуация разрешается. Вот здесь у вас есть какие-то доказательства? Именно ваше вмешательство радикально изменило состояние статуса пациента? - В пользу того, что именно устранение тромбоза воротной вены купировало явление печёночной энцефалопатии, может говорить то, что у пациентки на фоне печёночной энцефалопатии отсутствовали значимые отклонения лабораторных маркеров функции печени. Кроме того, у пациентки определялась тотальная окклюзия воротной вены. Даже при попытке транспечёночной портографии не визуализировался портальный кровоток внутрипечёночный. Соответственно, на основании всего этого мы можем предположить, что именно это и послужило причиной печёночной энцефалопатии. Именно интервенционные вмешательства, вообще оперативные вмешательства по тромбозу воротной вены, требуются при клинически значимом тромбозе, а при клинически незначимом действительно всё лечится консервативно коагулянтами.
Прения. Проф. К.Г.Шостка: Коллеги, спасибо за прекрасный случай, но, честно скажу, что Вы блестяще поборолись со всеми осложнениями, высший пилотаж. Я остаюсь всё-таки на своём, что на сегодняшний день, наверное,
ALPPS - не та операция, которой надо хвастаться. Надо переходить к менее инвазивным ALPPS, если они нужны. И больше переходить к интервенционной хирургии, когда мы можем спокойно эту печень подращивать, выращивать, вылечивать, и в дальнейшем более спокойно оперировать с разными вариациями. Поэтому огромное спасибо за выступление, спасибо за смелость.
Проф. К.В. Павелец (председатель): Я не буду впадать в дискуссию об оставшемся объёме, скорее всего, что иллюстративный материал не совсем хорошо подобран. C учётом того, что эта методика была Леоном Шварцбаумом предложена только в 2012 году, прошло практически 13 лет. Такого колоссального опыта, по данным литературы, пока нет. Что касается литературных источников, в общем-то, я не знаю, Кирилл Георгиевич, почему вы так негативно к этой методике относитесь, по данным литературы, она позволит, если мы накопим соответствующий материал расширить гепатохирургию. Но это вопрос такой спорный, дискуссионный. Надо накапливать опыт. Всё новое надо как-то использовать. Коллеги решили использовать эту методику. Может быть, они и превысили немножко объёмы резекции, но тем не менее у них получилось. Большое спасибо вам за это сообщение.
