2631 заседание Хирургического общества Пирогова

23 сентября 2026 г. (в 17:00)

аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного

медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)

Председатель: А.Ю. Корольков

ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.А. Завражнов², П.П. Яблонский³, В.У. Эфендиев¹, В.А. Кащенко¹, Д.А. Шелухин¹, М.А. Сиркис¹, И.В. Капустников¹, А.М. Хорошайлов¹, В.В. Голошумов³, И.В. Багрова³, Е.М. Штыров³

ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ ПОСЛЕ

АОРТО-БЕДРЕННОГО БИФУРКАЦИОННОГО ШУНТИРОВАНИЯ

У ПАЦИЕНТКИ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

¹ООО «ММЦ-Высокие технологии», Клиника Белоостров, Ленинградская область (гл. врач – Иванов И.Г.)

²ГБУЗ «Городская больница №15» (гл. врач – д. м. н., проф. А.А. Завражнов)

³Медицинский институт СПбГУ (дир. – д.м.н., доц. А.М. Сарана)

Представляется клиническое наблюдение пациентки 69 лет с генерализованным атеросклерозом, синдромом Лериша, окклюзией инфраренального отдела аорты и двусторонней окклюзией общих бедренных артерий. Сопутствующий фон включал сахарный диабет 2 типа, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, атеросклероз брахиоцефальных артерий, тромбоз глубоких вен в анамнезе, а также аденокарциному нижней доли левого легкого IIIA стадии после видеоторакоскопической нижней лобэктомии и медиастинальной лимфодиссекции с проведением таргетной терапии осимертинибом.
Пациентка госпитализирована в плановом порядке для хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей с дистанцией безболевой ходьбы около 50 метров. В предоперационном периоде выполнена коронарография: выявлено многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий без выполнения реваскуляризации. 21.05.2026 выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование синтетическим протезом. Интраоперационно отмечены выраженные атеросклеротические изменения инфраренальной аорты, тромботические массы различной давности, выполнена тромбэктомия и формирование проксимального и дистальных анастомозов.
В раннем послеоперационном периоде у пациентки развились боли в животе, парез кишечника, нарастание воспалительных маркеров и острое повреждение почек. По данным КТ-ангиографии от 23.05.2026 при сохраненной проходимости аорто-бедренного шунта выявлены окклюзия III сегмента верхней брыжеечной артерии, дефекты контрастирования дистальных ветвей верхней брыжеечной вены, снижение контрастирования петель подвздошной кишки, а также двусторонние участки инфарктов почек. С учетом отсутствия признаков тотального мезентериального тромбоза, наличия коллатерального кровотока и крайне высокого риска немедленной повторной операции консилиумом первым этапом принято решение о проведении системного тромболизиса с последующим переходом на гепаринотерапию.
Несмотря на проведенную терапию, сохранялись клинико-лабораторные признаки ишемического поражения кишечника. 24.05.2026 выполнена диагностическая лапароскопия с конверсией в верхнесрединную лапаротомию. Выявлен сегментарный некроз тонкой кишки на протяжении около 100–120 см, преимущественно в подвздошной кишке, без признаков разлитого перитонита. Выполнена обструктивная резекция тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости, интестинальная интубация; формирование анастомоза отложено как элемент damage control surgery.
26.05.2026 выполнена программная релапаротомия. При ревизии основная часть тонкой кишки была жизнеспособна, однако дистальный участок приводящей кишки оставался ишемически измененным, что потребовало дополнительной резекции около 10 см. После декомпрессии тонкой кишки выполнен ручной двухрядный тонко-тонкокишечный анастомоз бок-в-бок с интраоперационной ICG-оценкой перфузии зоны анастомоза. Брюшная полость санирована и дренирована, передняя брюшная стенка ушита.
Послеоперационный период протекал на фоне тяжелого, но стабилизирующегося состояния. Проводилась продленная заместительная почечная терапия в связи с острым повреждением почек смешанного генеза: инфаркты почек, септическое состояние, гемодинамическая нестабильность и реперфузионный компонент после сосудистой реконструкции. В динамике отмечено восстановление диуреза, снижение прокальцитонина и С-реактивного белка. По данным бактериологического исследования интраоперационного материала выделена ESBL-продуцирующая Escherichia coli, что потребовало антибактериальной терапии карбапенемом в сочетании с линезолидом.
Гистологическое исследование резецированной тонкой кишки подтвердило сегментарный ишемический энтерит с очаговым трансмуральным некрозом всех слоев стенки, выраженным воспалительным компонентом, перитонитом, а также фибриновыми и эритроцитарными тромбами в мезентериальных сосудах. Морфологическая картина расценена как ишемическое поражение атеросклеротического генеза.
К моменту перевода пациентка находилась в тяжелом стабильном состоянии, в сознании, без очагового неврологического дефицита, с самостоятельным дыханием на фоне кислородной поддержки, стабильной гемодинамикой, восстановлением пассажа по кишечнику, сохраненным диурезом и состоятельной лапаротомной раной. Пациентка переведена реанимационной бригадой для продолжения лечения в многопрофильный стационар.
Клинический интерес наблюдения заключается в развитии редкого и крайне тяжелого осложнения после реконструктивного вмешательства на аорто-бедренном сегменте — острой сегментарной мезентериальной ишемии в сочетании с инфарктами почек при сохраненной проходимости основного сосудистого шунта. Случай демонстрирует необходимость мультидисциплинарного выбора между немедленной релапаротомией, эндоваскулярной или тромболитической тактикой, а также роль этапного хирургического подхода с отсроченным формированием анастомоза и интраоперационной ICG-оценкой перфузии у пациента крайне высокого сосудистого, тромботического и геморрагического риска.
Цель демонстрации – представить опыт этапного хирургического лечения острой мезентериальной ишемии после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования у пациентки с генерализованным атеросклерозом, сочетанным артериальным и венозным тромбозом висцерального бассейна, острым повреждением почек и высоким периоперационным риском, с акцентом на выбор тактики между тромболизисом, damage control surgery, программной релапаротомией и ICG-контролем жизнеспособности кишки и зоны анастомоза.

ДЕМОНСТРАЦИЯ

В.А. Мануковский¹, В.И. Сердюк¹, А.В. Решетов^1,2, Л.Б. Митрофанова³,

Г.В. Николаев³, Н.В. Смолин¹

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКОЙ МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ

¹ГБУ СПб НИИ СП им И.И. Джанелидзе (дир. – д.м.н., проф. В.А. Мануковский)

²ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ (ректор – д.м.н., проф. С.А. Сайганов)

³ФГБУ НМИЦ им В.А. Алмазова МЗ РФ (дир. – академик РАН Е.В. Шляхто)

Мезенхимальные опухоли средостения встречаются нечасто – около 10% случаев. Наиболее редкой из них является липосаркома, на долю которой приходится менее 1%. В зарубежной литературе описано чуть более 200 случаев, в отечественной единичные.
Больная И., 58 лет., переведена в НИИ СП им И.И. Джанелидзе из ГБ №26 10.03.26 куда поступила в начале марта в экстренном порядке с диагнозом субтотальный гидроторакс справа. Из анамнеза известно, что одышка появилась и стала нарастать в течение последних 2 лет. При обращении за медицинской помощью обнаруживали кардиомегалию и плевральный выпот справа. Стационарное обследование определило наличие гигантской мягкотканной опухоли исходящей из переднего средостения, размерами 24х15х18 см. Опухоль слабо накапливает контрастное вещество, распространяется в плевральные полости практически полностью компремируя правое легкое, имеет жировую плотность. Выставлен предположительный диагноз липосаркома средостения. 19.03.26 выполнена торакоскопия с минидоступом слева и удаление большей части новообразования переднего средостения и его фрагмента распространяющегося в левую плевральную полость. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании удаленного препарата выявлены признаки высокодифференцированной липосаркомы с низким индексом пролиферативной активности (Ki 67 – 1%). Послеоперационное течение гладкое и 17.04.26 выполнен второй этап операции – миниторакотомия с видеоподдержкой, удаление образования выполняющего правую плевральную полость и оставшуюся часть лакализующуюся в средостении. Второй этап операции также сопровождался гладким послеоперационным периодом и больная 22.04.2026 выписана на амбулаторное лечение. При наблюдении за больной после операции полный регресс дооперационных жалоб, данных за рецидив опухоли нет.
Цель демонстрации: представить редкое клиническое наблюдение пациента с гигантской первичной липосаркомой средостения.
 

ДОКЛАД

Е.В. Загайнов, В.В. Нестерова, Д.В. Самсонова, А.М. Карачун

МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ И ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ НАВИГАЦИИ В ХИРУРГИИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ МЕТАСТАЗОВ В ПЕЧЕНИ

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» (дир. – чл. – корр. РАН А.М. Беляев),

кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А.Симбирцева ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (ректор – д.м.н., проф. С.А. Сайганов).

В докладе обобщен опыт применения современных методов планирования и интраоперационной навигации в хирургии метастатического колоректального рака на основании анализа данных отечественных и зарубежных исследований, а также собственных клинических наблюдений. Особый интерес в данных исследованиях вызывает феномен исчезающих метастазов печени (и-МКРР), возникающий после системной терапии у больных с колоректальным раком с вторичным поражением печени. Описаны наиболее чувствительные и специфичные инструментальные методы их выявления, и способы применять эту информацию при планировании хирургического вмешательства. Результаты рентгенологических данных сопоставляются с послеоперационным заключением патоморфологического исследования, что позволяет объективно оценить диагностическую ценность различных методов диагностики.
В данной работе также описаны собственные результаты применения таких дополнительных технологий, как 3D- моделирование и ICG-навигация. Индоцианин зеленый применялся по методике «опухолевой маркировки», «положительного и отрицательного контрастирования паренхимы печени». 3D модель печени строилась с применением технологий искусственного интеллекта, путем сопоставления данных полученным по результатам МРТ, КТ, плоскодетекторной компьютерной томографии. На модели размечали все очаговые новообразования в печени, а также печеночные вены, структуры глиссоновой ножки до сегментарного уровня.
В период с 2023 года по май 2025 года включительно в НМИЦо им. Н.Н. Петрова выполнена резекция печени у 125 пациентов с метастатическим колоректальным раком. Всего количество резецированных очагов у всех пациентов составило 433. Граница резекции - R0 была достигнута у 101 человека (80,8%), оценка границы резекции проводилась по каждому метастатическому очагу. Из очагов с положительным краем резекции – 42 очагов, с краем резекции R0 – 391 очаг. ICG-навигация применялась у 40 пациентов (32%), из них по методу «отрицательного контрастирования» у 7 пациентов, по методу «положительного контрастирования» у 2 пациентов и по методу опухолевой маркировки у 31 пациентов. Из вспомогательных навигационных методик - 3D-модель была спроектирована и применена интраоперационно у 38 пациентов.
Ввиду имеющейся тенденции к более широкому распространению и внедрению в практику лапароскопических технологий, хирург сталкивается с рядом сложностей, таких как: отсутствие возможности четкого мануального контроля границ опухолевого образования, необходимость соблюдения анатомических границ диссекции при одновременном соблюдении принципа абластичности. Интеграция методов интраоперационной навигации демонстрирует значительное повышение точности определения локализации метастазов, что в свою очередь приводит к повышению эффективности и безопасности хирургического лечения, снижая продолжительность операции и частоту интраоперационных осложнений. 3D-моделирование позволяет получить ответ на вопрос о возможности резекции печени в сложных случаях, провести более точные расчеты реального объема ремнанта печени, улучшить визуализацию анатомических структур, что способствует повышению радикальности вмешательства и сохранения максимального объема потенциального ремнанта. Применение ICG-навигации позволяет улучшать визуализацию опухолевых очагов и границ сегментов печени, что способствует лучшему сохранению функциональной ткани печени, сокращению продолжительности оперативного вмешательства.
Таким образом, в настоящее время доступно множество интересных и современных технологий, и каждый гепатопанкреатобилиарный хирург должен знать об их возможностях. Внедрение современных технологий планирования и интраоперационной навигации в практику хирургического лечения колоректальных метастазов в печени является перспективным направлением, позволяющим значительно улучшить операционные результаты, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, что в свою очередь повышает безопасность и эффективность хирургического лечения. Данные методы следуют внедрять в клиническую практику, что позволит обеспечить более высокий уровень медицинской помощи и улучшить качество жизни пациентов с данной патологией.