Протокол 2628-го заседания хирургического общества Пирогова

10 июня 2026 года

Председатель правления-П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель –Павелец Константин Вадимович
1.  Демонстрация представлена сотрудниками:
В.В.Семенов, П.Н.Ромащенко, Ал.А.Курыгин, Н.А.Майстренко, С.А.Прудьева, А.А.Мамошин, Н.М.Ахкамов
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» (нач. академии — академик РАН Е. В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии им. С.П.Федорова (нач. — чл. корр. РАН П. Н. Ромащенко)
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ Е-ТЕР У КОМОРБИДНОЙ БОЛЬНОЙ ПОСЛЕ ОТКРЫТОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Цель демонстрации: показать обоснованный персонифицированный хирургический подход в рамках предложенной клиникой современной концепции лечения больных послеоперационными вентральными грыжами.
Пациентка М., 66 лет, поступила в клинику факультетской хирургии Воен­но-медицинской академии в плановом порядке в ноябре 2025 года с диагнозом: 1. Аденокарцинома хвоста поджелудочной железы p T2N1M0-IIB. Состояние после расширенно-комбинированной дистальной гемипанкреатэктомии со спленэктомией от 03.05.2023 г. Ремиссия заболевания. 2. Послеоперационная срединная вправимая вентральная грыжа (по EHS: M1-3W2) (К43.2). При расспросе предъявляла жалобы на периодические умеренные боли в области грыжевых выпячиваний (4 шт.) в проекции послеоперационного рубца по срединной линии живота. Из анамнеза известно, что 03.05.2023 года выполнялось оперативное вмешательство в объеме расширенно-комбинированной дистальной гемипанкреатэктомии со спленэктомией по поводу злокачественного образования (карциномы) хвоста поджелудочной железы. Послеоперационный период протекал без особенностей. Проходила регулярное обследование у онколога, данных за рецидив и прогрессирование онкологического заболевания не получено. С ноября 2024 года в проекции послеоперационного рубца передней брюшной стенки отметила появление грыжевых выпячиваний в вертикальном положении при натуживании, физической нагрузке, ходьбе и резких движениях. Выпячивания со временем увеличивались в размерах. Для уточнения диагноза в октябре 2025 года направлена к хирургу. При осмотре и пальпации определялось эластичное образование, которое выходило через дефект брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца по срединной линии. В плановом порядке госпитализирована в клинику факультетской хирургии Военно-медицинской академии для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. В анализах крови все показатели в пределах референсных значений. По данным ВГДС: без особенностей. При УЗИ живота выявлены признаки срединной вправимой послеоперационной грыжи (4 дефекта: 2 см, 2 см, 5 см, 2 см) располагающиеся между мечевидным отростком и пупком, содержимое — жировая ткань и петли тонкой кишки). По данным КТ груди, живота и таза: без признаков рецидива онкологического заболевания. Сопутствующая патология оценена терапевтом, даны рекомендации, противопоказаний к операции выявлено не было. Установлен диагноз: 1. Аденокарцинома хвоста поджелудочной железы pT2N1Mo-IIB. Состояние после расширенно-комбинированной дистальной гемипанкреатэктомии со спленэктомией от 03.05.2023 г. Ремиссия заболевания. 2. Послеоперационная средняя срединная вправимая вентральная грыжа (по EHS: M1-3W2). Учитывая компенсацию коморбидного статуса больной при поступлении, а также предложенный в клинике персонифицированный алгоритм выбора варианта оперативного вмешательства у больных грыжами передней брюшной стенки и с учетом современной стратегии лечения данной категории пациентов, выполнена операция: расширенная тотальная предбрюшинная герниопластика послеоперационной вентральной грыжи (е-TEP Rives-Stoppa— enhanced total extraperitoneal plasty). В рамках утвержденного в клинике протокола периоперационного ведения больных с вентральными грыжами интраоперационно выполнена регионарная аналгезия по методике TAP (transversus abdominis plane) block. На следующий день после операции пациентка активизирована, послеоперационный период протекал без особенностей. После контрольных анализов крови и ультразвукового исследования живота на фоне полного благополучия пациентка выписана из стационара. При контрольных осмотрах в клинике через 1 и 3 месяца после операции данных за рецидив заболевания не получено. Через 1 месяц после операции диагностировано асептическое жидкостное скопление в области пупка, которое при осмотре через 3 месяца регрессировало.
Вопросы и ответы. Д.м.н. А.М. Белоусов: Большое спасибо за прекрасную демонстрацию. 1. Вы на нескольких слайдах, указали размеры дефектов, цифры: 2, 2, 5 и 2 см. Поперечный или продольный размер? Это позиция кафедры именно так указывать? Или почему вы один размер указываете без продольного и поперечного? - Глубокоуважаемый Александр Михайлович, согласно последним клиническим, отечественным и зарубежным рекомендациям, длина и протяжённость грыжевых ворот не имеет никакого значения. А ширина грыжевых ворот в плане определения тактики оперативного вмешательства имеет первостепенное значение. Поэтому в нашем клиническом наблюдении сочли необходимым указать ширину грыжевых ворот максимальную W2. Соответственно, исходя из наличия нескольких грыжевых выпячиваний, опять же, ссылаясь на клинические рекомендации, мы указали M1 от субксифоидального пространства до M3 в области пупка. 2. Я с вами полностью согласен. Здесь просто с учётом, что 1, 2, 3 и 4 дефекта, могут сливаться, из-за этого спросил их протяжённость, сегмент не очень большой, пациентка не очень высокая это мог быть один дефект. Из-за этого сделал уточнение. Второй момент, очень интересный на самом деле, в современном тренде то, что у вас миодиафрагмография и эластосонография. Вы её показали? Может быть, она у вас влияет на принятие решения? Наверное, это часть алгоритма? - Глубокоуважаемый Александр Михайлович, это одна из составляющих обследования пациентов с трудными послеоперационными вентральными грыжами. В настоящий момент проводится работа по анализу, насколько глубоко данная методика позволяет оценить функциональность мышечного каркаса в послеоперационном периоде, насколько будет эффективна герниопластика с профилактикой рецидива данного заболевания. Какие-то детали данной методики сейчас обсуждать не стоит. По крайней мере, в формате моего выступления, данная методика в совокупности с другими предложенными нами позволяет выполнять профилактику рецидива заболевания и предложить максимально эффективное, исчерпывающее оперативное вмешательство с высоким процентом безрецидивного периода. 3. Сейчас, это в обществе очень животрепещущая тема. Это ваш внутренний протокол, который имеет научную составляющую, и внутренне принятое видение вашего научного коллектива? – Безусловно.
Проф. А.В. Хохлов: Сталкиваясь с большими грыжами, всегда изучаем, чем и как ушивали, тем более, когда грыжа в ранние сроки формируется. Вам удалось как-то по остаткам нитей, другим каким-то фактам выяснить, что за шовный материал использовался? - Пациентка была направлена к нам онкологами, которые её оперировали. Тесная связь, с хирургами-онкологами, которые выполняли первое вмешательство, у нас была. Ушивали совершенно обычными плетёными нитями по типу капрона, фирменное название сейчас не буду озвучивать. Отдельные узловые швы. Онкологи, наверное, меньше обращают внимание на вопрос качества ушивания передней брюшной стенки, потому что основной взгляд направлен на онкологическую проблему. Но зная данных онкологов лично, уверен - ушивание было тщательное, но нитями совершенно обычными.
Проф. Б.В. Сигуа: Огромное спасибо за интересную демонстрацию. 1. Всегда ли выполняете дренирование зоны оперативного вмешательства? Куда устанавливается дренаж и на какое время? - Послеоперационные грыжи, которые мы оперируем по методике е-ТЕР дренируем всегда. После операции на следующие сутки всегда имеется сукровичное отделяемое в объёме примерно 50 мл, которое сохраняется в течение одного-двух дней. 2. Скажите, пожалуйста, существует ли персонифицированный подход выбора сетчатого протеза? Или у вас избран унифицированный, который используется в клинике во всех случаях, назовите без названия производителя? - Протезы стандартные. Единственное, при послеоперационных грыжах, в отличие от других грыж, мы стараемся использовать минимум средний пористый протез. 3. Вы несколько раз повторили «трудные» послеоперационные вентральные грыжи. Что вкладывается в это понятие? Трудные с точки зрения диагностики, хирургического вмешательства, трудные с точки зрения высокой вероятности рецидива и этот термин, он какой-то общепризнанный или у вас есть внутренние протоколы по этому поводу? – Строгого определения термина «Трудные» грыжи, в настоящий момент, наверное, не существует, хотя регулярно данное понятие используется на различных съездах. К ним относятся послеоперационные грыжи, рецидивные грыжи, большие грыжи. Грыжи, представленные сейчас, озвученные мной, мы считаем трудными. Однако, определение «трудных» грыж следует унифицировать в формате герниологического съезда. Сейчас нет пока таких данных. 4. Тогда в чём трудность была именно этой грыжи? - В нашем понимании, любые средние и большие послеоперационные грыжи уже являются трудными.
К.м.н. С.А. Макаров: 1 Сколько времени шла эта операция? - По минутам не скажу. Оперативное вмешательство выполнялось в течение 3,5 часов. 2. Скажите, пожалуйста, а какой опыт у клиники выполнения таких вмешательств? Используете ли вы методику IPOM? - Наверное методика е-TEP сейчас находится на этапе становления, но в начале своего пути развития, первые вмешательства выполнены в клинике в 2019 году. Поэтому в совокупности, таких вмешательств выполнено около 100, не меньше. Относительно операции IPOM, это вмешательство мы уже выполняем более 10 лет. Мы любим эту операцию, есть определённые показания для использования данной методики. Пупочные грыжи в сочетании с диастазом, иные вариации. Это всё представлено в нашей статье, опубликованной в «Вестнике хирургии». Операция IPOM, первые дни сопровождается более выраженным болевым синдромом по сравнению с е-TEP. Но тем не менее, лапароскопические, и открытые операции IPOM, безусловно, имеют своё место у пациентов герниологического профиля. 3. Ваш алгоритм, который опубликовали в статье двадцать третьего года, предполагает выполнять операцию у этих пациентов с грыжами именно по этой методике? Правильно я понял? - Да. В этом алгоритме, просто в расширенном формате мы сделали ссылку на это вмешательство. А так там, в принципе, представлены различные вариации первичных, послеоперационных, паховых грыж и, соответственно, методические рекомендации.
Проф. К.В. Павелец (председатель): 1. Представили достаточно подробно коморбидный фон больной, дооперационное обследование, скажите, пожалуйста, вы определяете среднее расчётное давление в лёгочной артерии перед операцией? И какое оно было, если вы используете данное исследование? – В нашей клинике данная методика используется при условии установления противопоказаний со стороны анестезиолога и терапевта. Пациентка была компенсирована по сердечно-сосудистой патологии, и это исследование дополнительно не проводилось. 2. По повестке больная выписана на третьи сутки. Правильно? Сколькими дренажами дренировали зону оперативного вмешательства? Больная ушла с дренажами или они были удалены на вторые сутки? - Как правило, мы дренируем обширное ретромускулярное и пресакральное пространство двумя встречными пятимиллиметровыми дренажами, последние удаляются в начале вторых суток, перед этим выполняется ультразвуковое исследование. 3. В повестке написано, что через месяц диагностировали серому. Ваши дальнейшие действия? - Асептическое жидкостное скопление действительно было выявлено не клинически, а по результатам компьютерной томографии. Размеры жидкостного скопления были настолько несерьёзными, что у нас не поднялась рука активно хирургически воздействовать на него. Размеры его были 2,1 см. При контрольном исследовании, в том числе сегодня, естественно, это жидкостное скопление уже не лоцируется.
Прения. Д.м.н. А.М. Белоусов: Благодарю за сообщение. Мы можем дискутировать про доступ, методики. Но в этом докладе, на мой взгляд, прозвучало самое главное — это два исследования: исследование мышечного каркаса, и эластография. Сейчас в зарубежных публикациях большие дискуссии IPOM, e-TEP и прочие.
В целом, опыт клиники, персональный выбор хирурга, главное, чтобы надёжно и безопасно. Сейчас, в силу специфики, очень много поступает публикаций, связанных с новым термином, который вводит здоровье передней брюшной стенки в целом. Мы её уже начинаем рассматривать как целостный орган, не просто как нужно зашить дефект, чтобы не повторилась грыжа, а именно как это повлияет, а самое главное — как подготовиться. Поэтому ключевой вопрос был как раз именно про это. И отрадно, что всё больше и больше научных коллективов уделяют этому внимание, потому что, если мы также посмотрим сейчас на программу летней сессии Всероссийского общества герниологов, которая будет в Светлогорске, там три доклада посвящены как раз методам предоперационного исследования функционального резерва передней брюшной стенки. А самое главное — как реабилитировать потом. Поэтому, с методиками мы уже более-менее определились. Хочу пожелать коллективу кафедры в этом научном исследовании, которое вы начали, которое пока не озвучили до конца, быстрее его завершить. Мы очень ждём результатов, потому что вы во многом будете опять одни из пионеров. Спасибо за доклад.
Проф. Б.В. Сигуа: Глубокоуважаемый Константин Вадимович, глубокоуважаемые члены Пироговского общества, наверное, неожиданно начну с другого конца совершенно. У меня больше вопросов не к команде Павла Николаевича, а к тем онкологам, которые почему-то не стали оперировать такую не очень большую опухоль лапароскопически. И тогда, может быть, не было бы и проблемы. Если говорить серьёзно, то такое направление, как герниология - к нему всегда относились, маститые хирурги, снисходительно. Сейчас это направление начинает вырастать и уже выросло в совершенно самостоятельное. Никто не обсуждает, это особые подходы, технологии. Хочу поздравить команду не только с успешным кейсом, но и с тем, что ваша кафедра вырастает в совершенно полноценный герниологический центр. Хотел бы акцентировать внимание на некоторых проблемах, которые существуют сейчас в герниологическом сообществе, даже без привязки вашего доклада. Есть проблемы с терминологией, абсолютно точно, нам необходимо будет в будущем, может быть, и сегодня, договориться с терминами. Мы под одними и теми же терминами понимаем совершенно разные вещи. По поводу выбора хирургического вмешательства, точнее типа хирургического вмешательства — e-ТEP, IPOM, я согласен с Александром Михайловичем. Опыт клиники, предпочтения хирурга, это на сегодняшний день. Надо вырабатывать консолидированный подход. Почему в одной ситуации мы выполняем IPOM, в другой ситуации выполняем е-ТEP? Не потому, что так захотелось, а потому, что, нужно вырабатывать чёткие показания и к одному, и к другому методу оперативного вмешательства. Хотел предложить в качестве платформы общества - Всероссийское общество герниологов для того, чтобы выработали единую стратегию и в диагностике в том числе. Кому-то, в какой-то ситуации достаточно обойтись только компьютерной томографией и объективной оценкой размеров грыж, а кому-то, необходимо проводить более углублённое исследование и выявлять дисплазию на некотором другом уровне. И понимать, что у этого пациента простым хирургическим вмешательством не обойтись, может быть, использовать не только протезирующие виды пластики, но и сетки больших размеров. Хочу поздравить коллектив, Александр Михайловича и приглашаю на летнюю сессию в Светлогорск.
Проф. К.В. Павелец (председатель): Я начну с недостатков этой методики. Конечно, поздравляю авторов с блестящим результатом, но общеизвестно, что недостатками этой методики является длительность операции, кривой обучения хирургов. Серомы в послеоперационном периоде отмечаются в 10% случаев. Удаление дренажей при таком обширном вмешательстве на вторые сутки проблематично. Если пациенты у вас наблюдаются в послеоперационном периоде, это одно дело, но если нет, то операция может привести к развитию дальнейших осложнений, каких вы сами знаете. Преимуществом, конечно, является отсутствие фиксации протеза, что ведет к минимизации болевого синдрома. Я согласен с Бадри Валерьевичем, который считает, что грыжа - наш крест, они были всегда, и, вероятно, всегда останутся, даже несмотря на лапароскопические операции, потому что мы у себя в Мариинской больнице достаточно часто выполняем устранение грыж после лапароскопических доступов. Персонифицированный подход — это будущее. Для каждой грыжи будет определена своя методика, которая должна давать хорошие результаты.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
М.И.Сафоев¹, А.Е.Демко^1,2, А.Н.Тулупов^1,2, Ю.Н.Ульянов¹, В.С.Копаев^2
1 ГБУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, (директор — д.м.н., проф. В.А.Мануковский)
² ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» (нач. академии — академик РАН Е.В.Крюков)
СИНДРОМ БУРХАВЕ: ЧТО НОВОГО?
Цель демонстрации: показать редко встречающуюся в клинической практи­ке патологию, сопровождающуюся высокой летальностью. Трудности ее диаг­ностики и возможный вариант комплексного лечения с применением совре­менных хирургических методик.
Пациент П. 58 лет поступил в ГБУ СПБ НИИ СП им. И.И.Джанелидзе в состоянии средней тяжести с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, учащенное и аритмичное сердцебиение. Из анамнеза: 15.08.2025 г. отметил появление боли в животе с иррадиацией в грудную клетку и перебои в работе сердца. В течение трех дней состояние без динамики. Вызвал бригаду скорой помощи, доставлен в стационар. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия: на 38 см от резцов по левой боковой стенке имеется полностенный дефект с омозолелыми краями, с налетами фибрина. Размер дефекта до 3,5×2,5 см, сообщается с плевральной полостью, в просвете большое количество зловон­ного желудочного содержимого. 21.08.2025 г. пациент переведен в отделение хирургической реанимации, осмотрен ответственным дежурным хирургом. Выполнено дренирование правой плевральной полости — получен воздух и 1500 мутного зловонного выпота. Сформирована банка Боброва. Послеоперационный диагноз: «Разрыв пищевода. Правосторонний пневмоторакс. Эмпиема плевры справа». На основании полученных данных принято решение о выполнении левосторонней торакотомии, ушивание разрыва пищевода. В связи с выявленной несостоятельностью швов пищевода выполнена Видеолапароскопически ассистированная энтеростомия по Витцелю с формированием межкишечного энтеро-энтероанатомоза. Переведен на питание через энтеростому. Учитывая крайне тяжелое состояние пациента и нестабильную гемодинамику принято решение о выполнении EndoVAC. 10.11.2025 г. выполнена контрольная эзофагогастродуоденоскопия. На момент осмотра перфоративных отверстий не выявлено. Пациент выписан 12.11.2025 г. на амбулаторный этап лечения.
Вопросы и ответы. Проф. А.В. Хохлов: Скажите, пожалуйста, я правильно понял, питание было парентеральным на весь период лечения? - Питание осуществлялось через энтеростому. 2. Вы сказали, что решение о таком способе лечения приняли потому, что у пациента возраст пожилой и состояние тяжёлое. А если бы это был молодой пациент, была бы другая методика лечения? - Дело в том, что пациент поступил в научно-исследовательский институт по прошествии суток с начала перфорации. 3.Да или нет? Другой пациент, другая модель пациента. Метод был бы избран такой же или другой? - Да, такой же метод.
Проф. Б.В. Сигуа: 1. Интересная демонстрация. Скажите, пожалуйста, вы считаете, что это альтернатива тому традиционному подходу, который существует? - Говоря про EndoVAC как альтернатива стандартному хирургическому лечению, всё-таки этот вопрос очень многофакторный. Нельзя всех пациентов под одну гребёнку подводить и говорить всем нужно делать EndoVAC или всем делать ушивание, потому что, у этого пациента есть много факторов. Это возраст, ресурсы организма, время после перфорации и от перфорации до поступления в стационар. 2. Есть ли технические ограничения у методики? 8 см — это феноменальный вообще результат. Дефект 8 см занимает практически весь нижнегрудной отдел получается? А при 10 см, допустим, вообще наблюдение у вас было с самым большим дефектом? - Конечно, классическое ушивание дефекта пищевода, приводит к более быстрому заживлению и устранению симптомов. Однако, если прошло очень много времени, как у данного пациента, омозолелые края дефекта, тогда существует высокая вероятность, что шов будет несостоятелен. Это только ухудшит течение заболевания, продлит нахождение в стационаре, и мы можем прибегнуть к EndoVAC. EndoVAC, малоинвазивный метод имеет место быть и показывает высокую эффективность. Что касается размеров дефектов, самый большой дефект как раз у этого пациента. Не думаю, что существуют какие-то ограничения по размерам для применения EndoVAC. Однако, если какой-то тотальный разрыв пищевода, возможно, нужно рассмотреть другие варианты лечения. 3. Что касается мирового опыта и литературы, подобный подход в подобных ситуациях, описан в литературе? Если да, то в достаточном количестве или всё-таки это эксклюзив такой и ваше ноу-хау? Если говорить про EndoVAC классический как при синдроме Бурхаве именно вот в такой ситуации. - Да, при синдроме Бурхаве EndoVAC используется, есть много публикаций в зарубежной литературе, да и в нашей тоже. Вполне признанный метод. Мы демонстрируем в нашем докладе именно другой доступ к этому. По нашей информации такого ещё не применяли. 4. Противопоказания с вашей точки зрения? Про модель пациента Алексей Валентинович совершенно справедливо сказал. В какой модели пациента вы бы не рекомендовали использовать такой подход? - Вопрос действительно интересный. Очень сложный философский на самом деле. EndoVAC методика, хоть и признана, но достаточно новая. Поэтому говорить о каких-то противопоказаниях к использованию, на нашем этапе ещё рано. 5. Тогда уточню вопрос: в какой ситуации вы точно бы не стали использовать эту методику? - Если говорим про какие-то обширные разрывы пищевода это обычно не синдром Бурхаве. Травматические повреждения, ранения, когда ткань пищевода, в большей части нежизнеспособна, наверное, нужно подумать о резекции пищевода, либо об эзофаготомии, либо ещё о каком-то методе.
Проф. П.К.Яблонский: Огромное спасибо за демонстрацию. Классическая методика EndoVAC-терапии подразумевает известную периодичность смены губки. Скажите, каким образом это делается при использованной вами, предложенной методике? Сколько раз вы её меняли за время лечения? - Смена происходит еженедельно. В принципе, за неделю губка успевает забиться и стать несостоятельной, требуется её замена. Если мы говорим про замену губки при этой новой методике, то на уровне передней брюшной стенки зонд срезается, эндоскопом губка через ротовую полость, то есть доступом через рот достаётся. И новая губка заводится так же, как по методике. То есть зонд устанавливается в желудок через гастростому, вытягивается эндоскопом через ротовую полость, губка устанавливается и низводится до дефекта.
Проф. И.А. Соловьев: Большое спасибо за интересное сообщение. Скажите, пожалуйста, при синдромах Бурхаве, гнойных медиастинитах, тем более таких протяжённых разрывах, всегда VAC ставите сразу в просвет пищевода? Вы не сказали про размеры полости, обозначили гнойный медиастинит, то есть выход процесса за пределы стенки пищевода в средостение. Это так? Существуют разные подходы. Вначале губка устанавливается в средостение, потом подтягивается в просвет пищевода? Ваш подход разный в зависимости от ситуации? Или всем ставите всегда сразу в просвет пищевода? – Касательно применения EndoVAC в полости пищевода либо в средостении, мы всегда ставим губку в пищевод. 2. Сколько дней стоял плевральный дренаж и какой по нему был дебет отделяемого? Потому что, 100-200 мл для такого распространённого процесса, это очень мало отделяемого. Обычно течёт пол литра гнойного, серозно-гнойного отделяемого и так далее, особенно в период с 3-5 суток. - Действительно, большее количество отделяемого имеет место быть, особенно в первые дни применения методики. Однако по прошествии около недели, может быть, двух, как раз дебет по EndoVAC становится 100-200 мл в сутки. 3. Когда плевральные дренажи были удалены? - На 25-е сутки, после этого единственным доступом в плевральную полость был как раз пищеводно-плевральный свищ, который потом закрылся.
Член корр., проф. П.Н. Ромащенко: 1. Спасибо большое за интересное, запоминающееся наблюдение и демонстрацию. Полагаю, их у вас уже достаточно в учреждении, достаточный опыт. Установка, я так понимаю, этого микропора с губкой на неделю и через неделю смена? - Да. 2. Технические параметры, связанные с отрицательным давлением разряжения, какие показатели в миллиметрах ртутного столба? – Давление разряжения, в аспираторе от 80 до 100 паскалей. По миллиметрам ртутного столба не готов прямо сейчас ответить. 3.При вашем опыте, в данном наблюдении клиническом всё-таки контактирует поролоновая губка со слизистой пищевода, кровоточивость, кровотечение в данном случае или в других случаях отмечались? Длительное стояние, неделя, до следующей смены, контакт со слизистой, грануляции. Это же всё способствует, провоцирует развитие кровотечений из этих грануляций. Было ли это или не было? –Повышенная кровоточивость тканей встречалась, но обширных кровотечений не получали при применении этой методики. Также по EndoVAC системе крови мы тоже не получали. 4.На саму поролоновую губку нет необходимости накладывать эту 3D-плёнку, обворачивать микрофон, и ставить туда. То есть чистый поролон, внутри находится трубка, которая идёт на разряжение? - Да. 5. По литературе, быть может, у вас был опыт, институт занимается пациентами с различными травмами, ранениями, как думаете, при огнестрельных ранениях пищевода, что сегодня актуально, возможно использовать такой вариант санации и способа заживления при ранениях пищевода с медиастинитом? - Честно скажу, у пациентов с огнестрельными ранениями пищевода эта методика не применялась. Однако, если подумать чисто теоретически, возможно, имеет смысл применять технологию, потому что как ещё вести таких пациентов на дренажах - либо EndoVAC, зашивать дефект, соответственно, мы не можем. 6. Плевральный дренаж правой плевральной полости. Такая мысль не возникала или пробовали, когда звучит медиастинит, звучит, наверное, и эмпиема плевры. Для введения в плевральный дренаж антисептических различных растворов, здесь на VAC аспирации через эту систему, через гастростому всё будет забираться, то есть использовать диффузию и санацию плевральной полости и средостении, всё будет уходить через микропоры в EndoVAC систему и будет забираться. Использовали или не использовали? Была такая мысль или не была? - Да, была. Периодически выполнялась санация плевральных полостей полупроцентным раствором диоксидина. Раз в неделю выполнялось промывание, сами плевральные полости были на активной аспирации и на дренировании. 7. Введение в плевральную полость антисептических растворов в течение конкретного дня с определённой интенсивностью, аспирацией и забором этой жидкости. По сути дела, это такая лечебная инстилляция антисептических растворов, ускоряющих процесс снижения и купирования воспаления в данной зоне: плеврит, медиастинит, эмпиема. Такой целью не задавались именно в таком режиме, режиме EndoVAC-инстилляции? - Нет, в таком режиме мы, честно, не задумывались. 8. Наличие отхаркивания из пищеводного свища будет противопоказанием к такому способу лечения? - Вы имеете в виду трахео-пищеводный свищ? 8. Свищ, если будет травма пищевода, не синдром Бурхаве, связанный с ранением, допустим, наличие трахео-пищеводного свища будет противопоказанием к лечению и закрытию дефекта пищевода? Вообще трахео-пищеводные свищи закрываются по более стандартным методикам. Однако, если мы установим губку, которая аспирирует воздух, возможно, будем также забирать воздух и из трахеи соответственно, что, наверное, немного нецелесообразно.
Проф. Р.Г.Аванесян: Поздравляю с открытием новой методологии, потому что метод EndoVAC-терапии давно известный, но у вас применен именно оригинальный подход, честно говоря, первый раз услышал о такой методике. Скажите, пожалуйста, дренажи из плевральной полости вы убрали до заживления свища? Как определили срок удаления дренажа? Это отрицательный посев или другие аргументы экссудации? - Перестали получать отделяемое по дренажу, после выжидания срока в несколько дней дренажи были удалены, когда поняли, что вся полость санируется через EndoVAC.
Проф. А.В.Решетов: 1. Скажите, пожалуйста, я знаю, что у вашей команды наибольший опыт лечения разрывов пищевода подобным образом. Были ли неудачи при подобных случаях и от чего в таком случае скончались пациенты? - Действительно, были случаи летальных исходов. Летальный исход у одного из пациентов был не по причине разрыва пищевода, а по причине развития пенетрирующей язвы ДПК, которая, собственно, и привела к ухудшению состояния и летальному исходу. Обычно пациенты непосредственно от разрывов пищевода в нашем стационаре не умирали. Обычно какая-то сопутствующая патология. Проф. В.И.Кулагин: 1. Пожалуйста скажите, чисто технически, где вы брали эту губку? Это официнальные компоненты или импровизация? Существуют ли стандартизированные подходы или руководствовались эмпирическим опытом? - EndoVAC-системы бывают как импровизированными, так и серийного заводского производства. Если речь об EndoVAC‑системах, установленных на заводе, то они стандартных размеров и используются как есть. В наших же случаях, при применении новой методики, стандартную губку через гастростому провести очень тяжело, поэтому мы использовали стандартные губки от VAC-систем, но устанавливали их на назогастральный зонд непосредственно эндоскопистом во время эндоскопической операции. Губка готовилась заранее, а назогастральный зонд надевался в процессе операции. 2. Сколько существует типов VAC‑систем и куда их следует устанавливать? Вы сторонники внутрипросветного VACа? Ранее были доклады по несостоятельности колоректальных анастомозов — по‑моему, Виктор Анатольевич рекомендовал устанавливать системы в пресакральное пространство через дефект анастомоза. А вы предпочитаете внутрипросветную установку? Это единичный случай или вы пролечили таким способом несколько пациентов? - Мы применяли технологию, помимо представленного пациента, ещё у пяти пациентов; во всех случаях губка устанавливалась в просвет пищевода. 3. Вы получили патент на изобретение? Как вы выполняете гастростомию и какой размер гастростомы необходим, чтобы установить VAC‑систему? - Гастростома накладывалась эндоскопически по стандартной методике в процессе установки ретроградной EndoVAC‑системы. Через гастростому заводился только назогастральный зонд, который затем эндоскопом выводился через полость рта, и только после этого на него надевалась губка. Сама губка через гастростому не проходила. 4. То есть вы проводили только зонд? - Да. 5. Вы сохраняете желудок на случай, если впоследствии потребуется его пластика? - Да, желудок сохраняется.
Проф. К. В. Павелец (председатель): 1. Не сопоставленные края разрыва мышечной стенки заживают с помощью рубца. Чем больше дефект, тем грубее рубец. Сроки созревания в рубцовой ткани составляют порядка полутора лет. Каковы отдалённые результаты? В той или иной степени будет развиваться стриктура пищевода. У вас были такие неприятности? - В плане этого конкретного пациента представленного или вообще в опыте лечения? 2. После так называемого консервативного лечения разрывов пищевода. - Если мы говорим про этого пациента, то у него никаких осложнений не было. Он спокойно питается и твёрдой, и жидкой пищей, всё у него хорошо. Стриктуры, конечно же, имеют место быть после лечения разрывов пищевода. Но это тоже очень индивидуальная вещь, у каждого пациента развивается по-своему.
К.м.н. Л.А.Левин: Скажите, пожалуйста, после выполнения эндоскопической гастростомии из доклада прозвучало: «Вы выдерживаете какой-то срок для формирования дренажного канала». Сколько составляет этот срок и в этот период как вы лечите? - Срок формирования канала гастростомы составил неделю. Пока канал гастростомы формировался, EndoVAC продолжался по классической методике.
Прения. Проф. А.В. Решетов: Позвольте мне поздравить коллектив авторов с замечательной демонстрацией. И одновременно поздравить остальные службы института скорой помощи, потому что, несомненно, в этой удаче большое значение имело и реанимационное сопровождение данного больного. Согласно данным литературы, эти пациенты с синдромом Бурхаве и иными осложнёнными разрывами пищевода, как правило, погибают не от непосредственно отверстия в пищеводе, а от сопутствующих им осложнений. В первую очередь, это медиастинит, эмпиема плевры и развивающийся сепсис с полиорганной недостаточностью. Бадри Валерьевич, позвольте ответить на ваш вопрос из литературных данных, последний наибольший литературный обзор — опубликован в журнале гастроэнтерология за двадцать второй год, Янг Ли - Результаты доброкачественных разрывов пищевода и прогностических факторов. Там приведён опыт лечения 138 пациентов, из которых оперировано только 30. В основном это пациенты с синдромом Бурхаве. Летальность составила 17%. Все погибшие больные умерли от полиорганной недостаточности, сепсиса и два от эрозивного кровотечения, которое, было следствием гнойного процесса в средостении. Мы имеем некоторый опыт, в том числе и с использованием VAC-системы. У нас в одной ситуации пациент с помощью VAC-системы заживил перфорацию пищевода, однако погиб через месяц от прогрессирования гнойного процесса средостения и плевральной полости. Поэтому, отдавая должное данной методике, хочу обратить внимание, хирургическое лечение должно быть направлено в первый момент на купирование гнойного процесса. Не следует забывать об активной хирургической тактике, которая в первую очередь должна быть направлена на устранение дефекта пищевода и продолжение контаминации среды средостения и плевральной полости. Максимальная ликвидация эмпиемы плевры, расправление лёгкого и дренирование средостения. Во многом это является залогом будущего лечения и успеха в лечении. На наш взгляд, нужно ушивать перфорацию пищевода. Несомненно, если перфорация длительно существует, скорее всего, швы развалятся. Но за время, пока перфорация будет закрыта, можно успешно ликвидировать основные симптомы медиастинитной и гнойной интоксикации. А уже потом, когда пациент стабилизируется, применить VAC-системы. По литературным данным, использование VAC-систем и других эндоскопических методов в основном у пациентов, которые уже поступают в поздние сроки. После развития разрыва пищевода, то есть они уже пережили острейший период в силу тех или иных причин. Или пациенты, у которых на первом этапе были радикально и успешно вылечены эти гнойные осложнения, от которых в основном погибают. Несомненно, методика эффективна. Она имеет большое будущее, ещё раз хочу поздравить коллектив авторов с замечательной демонстрацией и пожелать им успешной дальнейшей работы в этом направлении. Благодарю за внимание.

Проф. В.И. Кулагин: Глубокоуважаемый председатель, уважаемые коллеги. На протяжении сорока лет, мы посещаем общество. Такие наблюдения по разрыву пищевода очень интересно воспринимались. Я позволю напомнить, с чего это начиналось. В начале были сообщения об успешных случаях лечения, но на круг большинство оказывалось неудачными. Сообщение Бориса Ивановича Мирошникова, где он докладывал о длительном течение после ушивания путем трансторакального доступа, через 80 дней 1 человек поправлялся, остальные четверо, умирали. Летальность была огромная. Лет 25 назад мы показали на обществе доступ через живот, гибридным лапароскопически-лапаротомическим путем – когда при этапных операциях по поводу гастрэктомии можно было обнаружить вскрытие пищевода. В таких случаях пищевод выделяли вместе с дефектом, ушивали со стороны брюшной полости и дренировали плевральную и брюшную полости. В целом течение было удачным. Поэтому и в литературе со временем сместился акцент с торакального доступа на операции через живот, то есть лапаротомические. Хотя, насколько я помню, мы тоже это показывали. Разные доступы были и торакоабдоминальные тоже, но в итоге весь мир пришел к менее инвазивной тактике для этих пациентов. Особенно в тех ситуациях, когда процесс уже плохо контролировался, так как пациент поступал поздно. Речь шла о том, что при сроке более 24 часов, если уже развивались тяжелый медиастинит и гнойный плеврит, простое ушивание, по сути, не спасало: как ни ушивай, все равно несостоятельность возникала. Можно было выиграть время, но в большинстве случаев пациенты все равно погибали. Поэтому считалось, что в первые 24 часа дефект еще можно ушивать, а после 24 часов — уже не ушивать, а только дренировать. Кстати, напомню, что самым первым успешным лечением пациента с разрывом пищевода было именно простое дренирование плевральной полости. Современные обзоры тоже подтверждают, что и стентирование, и EndoVAC терапия применяются при дефектах пищевода, причем вопрос о том, что лучше, до конца не решен; в одном метаанализе EndoVAC показала более высокую частоту закрытия дефекта и более низкую летальность, чем стентирование, но данные остаются неоднозначными. Сейчас спор идет не только между вакуумной терапией и стентированием, но и внутри самой эндоскопической тактики. Обсуждается, что лучше: стентирование — металлические саморасширяющиеся стенты — или VAC-система. До конца этот вопрос не решен, и накопление опыта продолжается. Даже крупный систематический анализ, о котором вы, вероятно, говорили, пока не показывает явного превосходства VAC-системы над стентами; в литературе приводятся данные, где эффективность стентирования остается выше, хотя у VAC тоже хорошие показатели закрытия дефекта. Поэтому любое успешное лечение с помощью VAC-системы воспринимается как важный вклад, а создание регистра таких случаев выглядит вполне логичным для последующей выработки рекомендаций на основе доказательной медицины. Почему я задал вопрос, кто сделал эту губку? Потому что на практике это действительно часто зависит от самого эндоскописта и его опыта. Сейчас такие губки уже стандартизированы и входят в эндоскопические наборы, например Endo-SPONGE; это недешевое лечение, особенно если менять систему каждые 4 дня в течение длительного периода. В целом такие системы действительно постепенно промышленно стандартизируются, и уже появляются специальные устройства для их установки. При этом в ряде случаев метод выполняют антеградно, а при постановке через гастростому это называют ретроградным доступом, хотя фактически за нитку систему все равно проводят через рот, поэтому терминология здесь действительно может быть неоднозначной. Я представляю, ретроградная постановка это через желудок провести эту губку в пищевод и оставить там. А так получается доступ за нитку, вытащить нитку и за нитку по всему пищеводу протянуть до дистального отдела. Это терминологические нюансы. Есть ситуации, когда это вообще требуется, если нахождение зонда в носу невозможно тяжёлое. Какие-то осложнения со стороны слюнных желёз, паротиты или тяжёлые отиты, отогенные менингиты, это всё требует исключения пневмонии аспирационной — требует удаления зондов любых. И поэтому в этой ситуации, наверное, это оправдано. Это не будет ретроградный способ, но он займёт своё место как ведущий. В ряде случаев, это будет достаточно простой, удобный и надёжный способ, когда можно больному запущенному через два или через три дня с омозолелыми краями дефекта, когда от пациента все отказываются, реально помочь. Что мы сегодня и увидели. Остаётся поблагодарить автора с таким хорошим результатом и, в принципе, стремиться внедрять эту технологию, на своих местах, кто как может. А применять её необязательно при Бурхаве. Она применяется при любом дефекте пищевода. И для этого как раз эти обзоры и проводятся: ножевые, огнестрельные, инородные тела, любые разрывы пищевода, гидротравмы, баротравмы, когда засовывают там компрессор в рот. Всё это при любой травме применяется, помогает вам. Спасибо вам, авторы.
Проф. П.К. Яблонский: Константин Вадимович, дорогие коллеги. Прежде всего хочу выразить огромную благодарность и поздравить с успехом сегодняшней демонстрации. Продолжая исторический экскурс, о котором говорил предыдущий оратор, хочу сказать, что в нашей клинике — это госпитальная хирургия в Первом медицинском, операцию Добромыслова-Торека Михаил Иванович Долгоруков сделал, в восемьдесят втором году по поводу перфорации пищевода зубным протезом. Пациент был доставлен санитарной авиацией в ту пору в Советском Союзе из Саратова. С пиопневмотораксом, но оказалось, что это разрыв пищевода. Хирургия разрыва пищевода за последние 10 лет, сделала гигантский шаг вперёд, и это связано с Endo VAC. Обратите внимание на последнюю методичку Валентина Сергеевича Мазурова, который был её редактором в 2013 году. Там об этом вообще ничего не сказано. От семнадцатого года шквал публикаций, все связанные с Endo VAC. Сегодня мы должны признаться в том, что разница в результатах прежде всего, зависит не от самого метода, а от той эмперики, которую каждый из нас себе позволяет. И часть из них, может быть, объясняется известным принципом «голь на выдумки хитра». Потому что то, что официально стоит дорого, его не все покупают, а правильно сказать, никто не покупает. И мы все вяжем, и все понимаем. Краснодар нас научил. Мы знаем, что большинство разрывов невелики: 2—4 см. Коллеги, чтобы вынуть и вставить такую губку, она должна быть хотя бы в полтора-два раза больше самого просвета, чтобы она там держалась и как-то оказывала пользу. Это серьёзная работа, замораживали и сжатую губку вводили в просвет. Они сторонники вашей методики. Она там растаивала, распаривалась, после этого оказывала лечебный эффект. Много эмпирического, даже вопросы Павла Николаевича, не могу их оставить без ответа, потому что сегодня промывание плевральной полости абсолютно бесполезная вещь. А торакоскопия с разделением, рассечением плевры, с адекватным дренированием плевральной полости — это залог успеха на фоне успешного Endo VAC. Если бы можно было стандартизировать эти методы, для этого нужно звать друг друга в гости, для этого нужно формировать когорту специалистов, которые бы единообразно лечили этих пациентов, и результаты, мне кажется, будут гораздо лучше. Хочу закончить тем, с чего начал. Случай эксклюзивный, потому что разрыва 8 см в своей практике я не видел ни разу. Спонтанного разрыва пищевода 8 см не видел ни разу. В этом смысле хочу обратить внимание на те грандиозные шаги, которые делает Endo VAC внедряясь в наши клиники. Думаю, победа будет за мини инвазивной хирургией, а не за ушиванием, особенно в поздние сроки, о чём говорил Алексей Викторович. Бесполезное ушивание в поздние сроки и масса тому, к сожалению, печальных примеров умерших больных. Спасибо за внимание.

Проф. К.В. Павелец (председатель): Авторов поздравляю с тем, что больной жив, ведь самое главное — это когда больной поправляется. Но не могу полностью согласиться с Петром Казимировичем. Да простит меня он. Потому что, недавно читал диссертацию от Андрея Евгеньевича. Там достаточно хороший обзор литературы. При простом дренировании, все умерли. Один больной, по-моему, поправился. Дальше синдром Бурхаве. Чаще это левая стенка. В общем-то, казуистика, что правая стенка рвётся, но это встречается. И за последние, лет 10, самый большой опыт у Андрея Евгеньевича. Алексей Викторович демонстрировал недавно, может быть, года три. Могу ошибиться, он использовал Т-образный дренаж при разрыве пищевода. Мы демонстрировали неоднократно. Я не могу согласиться с Петром Казимировичем, что ушивать не надо. Самый поздний пациент, которого мы оперировали с Ольгой Григорьевной, его демонстрировали потом, лечение начал с больницы №20, в конце концов его перевели в туберкулёзную больницу, где на шестые сутки, надо отдать им должное, поняли, что у него разрыв пищевода. Получилось шесть суток. 10 литров отделяемого мы убрали из левой плевральной полости. Печенье, сухофрукты. В туберкулёзных больницах лучше кормят, чем в обычных. Мы ушили и этот дефект. Не хочу сказать, что во всех случаях он состоятелен. Существуют различные методики укрепления швов. Верно, такая протяжённость. Наверное, вряд ли состоялись бы швы. Меньшая протяжённость - можно использовать сальник. Я использую дно желудка, закрывая этот дефект. Хочу сказать, швы-то состоялись, а дальше мы лечили пролежень на пятке и пролежень на затылке больше месяца, которые появились в реанимации. И эти случаи не единичны. Когда мы оперируем пациентов, мы работаем в средостении. Адекватно дренируем средостение. Мне всё-таки кажется, несмотря на, вроде как перспективную Endo VAC систему, что для неё должны быть свои показания. Если пациент коморбидный и мы видим, что, операцию он не перенесёт, на мой взгляд, в этом случае надо предпочтение отдавать Endo VAC системе. Потому что, по опыту наших профессоров-эндоскопистов Михаила Павловича Королёва, Леонида Евгеньевича Федотова, стенты не спасают ситуацию. Они их использовали, причём использовали неоднократно, и результатов не получили. Я не знаю, откуда в Дагестане 700 случаев Бурхаве. То, что Владимир Иванович привёл, может, это мировой какой-то статистический опыт. Когда был на конференции за границей, и выступал один итальянский профессор из Америки. Он делал панкреатодуоденальные резекции. Роботические. И когда ему задали вопрос: «Вот как вы к этому пришли», он сам не помню из штата Кентуки. Я понял, что у них там одним раком поджелудочной железы болеют, потому что он сказал, что вначале он сделал тысячу открытых ПДР-ов. Потом он сделал тысячу лапароскопических ПДР, и после этого он перешёл к третьей тысяче уже роботических. Не знаю, откуда в Дагестане столько Бурхаве. Конечно, здесь должен быть индивидуальный подход, всё зависит от сроков, понятно. Лучше всего оперировать в ранние сроки, но в ранние сроки они, как правило, не поступают, потому что они ещё не вышли из алкогольной зависимости. Поэтому для каждого случая, вероятно, должны быть свои определённые показания. Конечно, использование Endo VAC-системы в ряде случаев, и нам наглядно это показали даёт свои положительные результаты. Но я повторяю, что всё-таки хирургию, Endo VAC не заменит.

3. Доклад представлен сотрудниками:
Л.А.Левин¹, Б.Э.Раджабов^1,2
1 ФГБОУ СЗГМУ им. И.И.Мечникова (ректор — д.м.н., проф. С.А.Сайганов)
² СПб ГБУЗ «Александровская больница» (глав. врач — д.м.н. проф. Ю.П.Линец)
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
Цель доклада: показать определение диагностической ценности, эффективности и безопасности эндо-видеохирургической технологии при ущемленных паховых грыжах, а также разработка стандартизированного лечебно-диагностического алгоритма в таких случаях.
Материалы и методы. Исследование базировалось на 331 клиническом на­блюдении пациентов с ущемленными паховыми грыжами в возрасте от 18 лет до 101 года (средний возраст — 64,5±17,5 лет) в период 2015–2024 гг. Все пациенты распределены на 2 группы: I (исследуемая, n=59), где хирургическое вмешательство начато лапароскопически; II (сравнения, n=272) — открытые операции без лапароскопии.
Результаты. Видео лапароскопия, выполненная у 59 пациентов, выявила ущемленную паховую грыжу в 100% случаев, в том числе в 5 наблюдениях как причину неясного «острого живота». У 6 пациентов ущемленная грыжа самопроизвольно вправилась до операции. У остальных 33 пациентов операцию начали с лапароскопии при сохранявшемся ущемлении. У 10 пациентов на фоне наркоза, миорелаксации и карбоксиперитонеума произошло спонтанное вправление грыжи. У 28 пациентов были предприняты активные попытки вправления грыжи под лапароскопическим контролем, оказавшиеся успешными в 18 (64,3%) случаях. В 6 наблюдениях ущемление было устра­нено после рассечения ущемляющего кольца эндохирургическим герниотомом (патент №207308). В 4 наблюдениях потребовался переход на открытый способ устранения ущемления. Лапароскопическая герниопластика была успешно выполнена у 28 пациентов (47,5% в Iгруппе). Основными причинами конверсии на открытую герниопластику (n=31) стали: отсутствие достаточного опыта лапароскопической герниопластики у дежурного хирурга (52,4%), некроз ущемленной кишки (19%), техническая сложность вправления (19%), тяжесть общего состояния пациента (9,5%). Отсроченная герниопластика выполнена 2 пациентам. В группе сравнения (открытые вмешательства, n=272) герниопластика по Лихтенштейну выполнена в 32% случаев, пластика местными тканями — в 66,5%.
Вывод: видеолапароскопия при ущемленных паховых грыжах подтверди­ла свой статус высокоинформативного диагностического метода. Вправление ущемленных органов под ее контролем — безопасная и эффективная процедура. Применение данной технологии требует строго индивидуализированного подхода в рамках предложенного алгоритма, который предусматривает как одномоментные операции, так и двухэтапные вмешательства. Ущемление грыжи не является противопоказанием к выполнению лапароскопической герниопластики с использованием сетчатого протеза. Решение должно основываться на интраоперационной оценке жизнеспособности тканей. При этом диагностический этап лапароскопии и вправление грыжи под лапароскопическим контролем имеют первостепенное практическое значение и доступны широкому кругу хирургов, в то время как лапароскопическая герниопластика требует специальной подготовки.
Вопросы и ответы. Проф. Р.Г.Аванесян: 1. Спасибо за интересный доклад. Скажите, пожалуйста, вы в одну группу объединили всех больных, но мы знаем, что судьба больного и стратегические тактические вопросы зависят от того, какой орган ущемлён? Как вы объективизировали эти сравнения, когда они были в одной группе: ущемление большого сальника, тонкой кишки, червеобразного отростка и так далее? - В одной группе. Для того чтобы сравнивать результаты лечения таких больных, мы в основу не брали именно ущемлённый орган. А в основу мы брали общее состояние пациентов в зависимости от сопутствующих патологий, и для этого использовали шкалу анестезиологического риска. Возрастные пациенты с коморбидным состоянием, не входили в группу сравнений, чтобы сравнить результаты герниопластики между ними. Поэтому именно орган для нас явился причиной того, чтобы их сортировать. 2. Этот вопрос требует дискуссии, но спасибо за искренний ответ.
К.м.н. В.В. Семенов: 1. Спасибо вам большое за интересное сообщение, всеобъемлющее. Вы говорили в своём докладе, что визуализировали ущемление, вправляли. Грыжевая вода аспирировалась, после этого либо протезировали, либо не протезировали. Выполнялась ли бактериологическая оценка этой грыжевой воды и как полученные вами результаты, если они были получены, коррелировали с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде, если они у вас были. Как вы проводили их профилактику? Антибиотикотерапия, особые протезы? - На самом деле на бакпосев приходит результат обычно на следующий день, и среди наших пациентов как раз-таки встречались те пациенты, у которых в одном случае, нашли кишечную палочку, а у остальных больше ничего не нашли. Поэтому, в группе сравнения, где входят традиционные методы герниопластики, у одного пациента, где не применялась протезирующая герниопластика, а пластика выполнялась по методу Бассини, случилась флегмона передней брюшной стенки. Данный пациент почти 50 дней лежал в больнице и ему проводили лечение. 2. Уточните, у пациента, у которого нашли Escherichia coli, были ли инфекционно-воспалительные осложнения? - Не были, не встречались. 3. Хорошо. Выполняете диагностическую лапароскопию, вправляете грыжу, планируете дальнейшее лапароскопическое вмешательство - герниопластику? Всегда ли выполняете операцию ТАПП (ТАРР) в этой ситуации? Или иногда переходите на полностью предбрюшинные варианты вмешательства в виде ТЭП (ТЕР)? - Среди наших наблюдений мы пока не использовали ТАПП. ТАПП мы используем только при плановых ситуациях, а в экстренных ситуациях мы стараемся использовать ТЭП.
Ординатор А.А.Акулов: 1. Спасибо за ваше сообщение, очень интересное, информативное. Вы сказали, что пациенты поступали разные, где-то получалось выполнить лапароскопические вправления, где-то был открытый доступ. Вопрос касается предоперационной подготовки пациента. Поступил пациент, есть ущемление. Каков объём дообследования перед выполнением оперативного вмешательства с целью определения дальнейшей тактики и необходимости открытого доступа, либо лапароскопического? - В условиях ургентной хирургии обычно применяем УЗИ, рентген и общие лабораторные анализы. Если бы была возможность использовать компьютерную томографию, это более информативно, но это пока невозможно. Специальную какую-то предоперационную подготовку не применяли, только общепринятую. 2. Средний промежуток времени от момента ущемления до выполнения оперативного вмешательства сколько примерно составил? - В группе лапароскопических операций до 12 часов. Но не всегда, когда пациенты говорят, что 6 часов у меня боли и есть грыжевое выпячивание это объективно. Мы это видим интраоперационно, там, где 12 часов, иногда нет некроза. Но срок разущемления на догоспитальном этапе — это, конечно, до двух часов. Мы наблюдаем, и это в клинических рекомендациях написано, а после двух часов подаём на лапароскопию.
Проф. Б.В.Сигуа: 1. Большое спасибо. Очень интересный и актуальный доклад. У нас тоже есть достаточный опыт подобных оперативных вмешательств и ведения данной категории пациентов. При сомнительной жизнеспособности насколько целесообразно выставлять показания к релапароскопии через 12 часов и как это соотносится с теми хирургическими канонами, которые сегодня у нас приняты? - У нас в больнице релапароскопия выполняется с 10 до 12 часов. В нашей практике в двух случаях, которые я показал, на релапароскопии кишка жизнеспособна. Насколько это правильно? Я думаю, что по нашим данным, вот такие цифры. Конечно, если есть возможность, это 6-8 часов, но у пациентов, которые входили в группу сравнения наших пациентов, мы применяли именно двенадцать. 2. Насколько этично и целесообразно хирургической бригаде, которая не владеет лапароскопической герниопластикой, выполнять просто диагностическую лапароскопию, зная, что это ущемлённая грыжа, и зная, что они ничего дальше не смогут с этим предпринять, а процент достоверности очень большой. А не идти ли сразу на ту операцию, которой они владеют? Я переформулирую вопрос с юридической точки зрения. Если не уверены в жизнеспособности ущемлённого органа, насколько правомочны оставлять? Как вы думаете нежизнеспособную петлю кишки оставлять и делать лапароскопию через 12 часов? Насколько мы правомочны это делать? - Глубокоуважаемый Бадри Валерьевич, как раз это и есть актуальность данной тематики, что не всегда хирург, экстренный хирург защищён юридически. Хотим вокруг этого как раз работать для того, чтобы в клинических рекомендациях когда-нибудь появились такие данные. 3. Хорошо, зачем делать лапароскопию, если руками, извините за слэнг видно, что грыжа ущемлённая, сделали УЗИ, грыжа ущемлённая? Мы видим, что ущемлена петля кишки, бригада не готова сделать лапароскопическую герниопластику, трансабдоминальную. Зачем делать лапароскопию? - Глубокоуважаемый Бадри Валерьевич, как раз в нашей практике встречался случай, когда хирург идёт герниотомным доступом, видит, что кишка ущемлённая, но не всегда получается сделать резекцию именно паховым доступом и переходит на лапаротомный доступ. Здесь как раз, если бы хирург применял лапароскопию, вправил бы кишку мини-лапаротомным доступом, который мы показали, это 3 сантиметра. Видите кишку и этот срединный разрез, это даёт возможность сделать резекцию. Как раз у нас есть такой опыт. Мне кажется, что стесняться не надо, что не владеет, может применять лапароскопию смело, если есть. 4. Спасибо за ответы, вы частично нарушили и пошатнули мои хирургические представления.
К.м.н. С.А. Макаров: Доклад очень интересный. Подскажите, пожалуйста, новое устройство герниотом. Не очень понятна его рабочая часть: это крючок, щипцы, ножницы и непонятен вид энергии, который используется. Как выглядит его рабочая часть и не было ли случаев коагуляционного некроза от этого инструмента, когда вы мобилизуете грыжевые ворота, пытаетесь вправить кишку, и соответственно, ожога и некроза от этой энергии органов, которые вы пытаетесь разущемить? - Как раз суть аппарата герниотом заключается в том, что задняя поверхность герниотома изолирована. То есть участок, который упирается в ущемлённый орган и в верхнюю переднюю поверхность есть кромка, режущая кромка, а остальная часть инструмента изолирована. Хирург увидит эти эпигастральные сосуды. Исходя из вида ущемления, может рассекать ущемляющее кольцо. На крючке, мы знаем, есть задняя поверхность, которая может соприкасаться с кишкой. А здесь у нас задняя поверхность защищена и не даёт возможность упираться в кишку. Безусловно, до операции надо проверить, чтобы не было нарушения изоляции, как бывает иногда. Но в целом аппарат позволяет рассекать ущемляющее кольцо безопасно.
Член корр., проф. П.Н.Ромащенко: 1. Скажите пожалуйста, ваш доклад — это диссертационное исследование будущее или уже состоявшееся — это результат чего? Какой работы? - Павел Николаевич, это состоявшаяся кандидатская диссертация. 2. А что нового и интересного вы сами видите в этой работе? Что она дала хирургии? В эндовидеохирургии разущемляете лапароскопически, а потом оставляете на плановую хирургию, если можно, я соглашусь с Бадри Валерьевичем, ущемлённый орган сразу сделать устранение грыжи и пластику, хирурги общие владеют. Зачем это оставлять на потом? Для чего? В чём научная работа ваша состоявшаяся? – Это один из подходов, о котором сейчас сказали, оставляем на релапароскопию. Всего два пациента. Но среди наших пациентов есть пациенты, которым сразу сделали паховую пластику или перешли на традиционный способ. Лапароскопия по нашим данным даёт возможность применять разные подходы. Есть пациенты, которые через два или три года приходят к нам с рецидивами, где проводилась именно паховая герниопластика по Бассини. Мы в таких ситуациях говорим о том, что вправить кишку — у тяжёлых соматически пациентов, если позволяет, их потом обследовать и в плановом порядке выполнить именно протезирующую герниопластику с целью профилактики рецидивов и послеоперационных осложнений. Это один из подходов, не то, что мы всех пациентов оставляем на релапароскопию. Я с вами полностью согласен.
Проф. К.В. Павелец (председатель): Вы представили материал за 10 лет. У вас персонифицированный подход к хирургу. Сколько хирургов у вас владеет этой методикой? Вы даёте 28 операций. То есть это 3 операции в год получается. В Мариинской больнице практически каждое дежурство поступает ущемлённая грыжа. У вас ограниченное количество используют эту методику или администрация больницы запрещает вам так оперировать этих больных? 28 человек за 10 лет как-то, на мой взгляд, маловато. - Глубокоуважаемый Константин Вадимович, с вами полностью согласен, что это маловато. В последние годы начали нам разрешать применение лапароскопических технологий. Многие и в администрации до этого нам говорили, что сразу надо выполнить именно герниотомию и закончить операцию традиционным способом. Применение лапароскопических технологий в Александровской больнице активно за последние три года начало развиваться. До этого нам не разрешали.
Прения. Проф. Б.В. Сигуа: Уважаемый Константин Вадимович, глубокоуважаемые члены Пироговского общества, хочу сказать, что это невероятно актуальная работа. И она абсолютно точно в мировом тренде. Мы этим вопросом тоже озадачились уже больше десяти лет назад и для себя стали изучать, а возможна ли лапароскопия при ущемлённых паховых грыжах. Набрали достаточно большой материал, и самое главное в этом деле — правильно стратифицировать этих пациентов. Кому можно и нужно выполнять лапароскопическую операцию от начала и до конца не только диагностику. Мне кажется, у нас какие-то здравые наработки, случились, и этот подход используется в Елизаветинской больнице, и материал, конечно, там набран достаточный. Но сейчас я не о себе и не об этом. Довольно здраво было принято лет, наверное, 20 назад в нашем Великом Санкт-Петербурге, что существуют стационары, куда должны везти пациентов с той или иной патологией. Например, с желудочно-кишечными кровотечениями везут в те стационары, где есть сильная эндоскопическая служба. Потому что, наверное, стыдно сегодня в Санкт-Петербурге делать лапаротомию, гастротомию и прошивать кровоточащую язву. Должны быть определённые условия, идёт маршрутизация пациентов по той или иной нозологии. К герниологии всегда относились снисходительно, но вместе с тем ущемлённые грыжи — это довольно коварная вещь с высоким процентом летальности и осложнений. Если нет соответствующих условий в стационаре не надо и везти туда. Выполнить операцию диагностическую просто для того, чтобы сделать диагностическую лапароскопию, а потом идти на открытую операцию — это первое, что меня смущает, конечно. Второе. Подход совершенно интересный по поводу ущемлённого органа, когда мы сомневаемся в жизнеспособности. Я бы очень не хотел, чтобы такой подход тиражировался бы, не дай бог вне научных центров, вне тех учреждений, где присутствует и доминирует позиция кафедры, потому что нас ещё с института учили, что, если у вас есть сомнения в жизнеспособности органа, ну уж точно его нельзя оставлять. Этот вопрос очень-очень дискутабелен. В завершении хочу сказать, я поддерживаю эту тему, поддерживаю докладчика. Абсолютно точно, что в мировом тренде лапароскопическая герниопластика. При ущемлённых паховых грыжах в определённых условиях, со строгой стратификацией пациентов, строгой маршрутизацией пациентов не только имеет право на существование, но и должна быть. Мне кажется, что есть вещи — это интраоперационная оценка жизнеспособности ущемленного органа. То есть много сегодня возможностей, в том числе технических. И я очень рад, что в нашем городе такие возможности есть, и более того, я скажу, что по некоторым позициям мы в своё время опережали московские клиники, первые работы по лапароскопической герниопластике при ущемлённых паховых грыжах как раз были из Санкт-Петербурга. Поздравляю докладчиков. Спасибо большое.
К.м.н. Л.А.Левин: Позвольте как соавтору этого доклада ответить на замечания. Зачем идти в живот лапароскопически, если всё равно потом открытым способом делают? Вы вспомните, 20 лет назад, как холецистэктомию делали дежурные хирурги открытым способом, в плановом порядке отдельные персоны только оперировали. У нас в больнице первые годы лапароскопическую герниопластику делал один человек. Потом стали двое делать. Потом набралось человека четыре. И вот если он дежурил, он делал герниопластику лапароскопическую, потому что у него опыт был плановых операций. С каждым годом число хирургов, овладевших техникой плановой лапароскопической герниопластики будет увеличиваться. Я в этом не сомневаюсь. И число операций, завершённых именно протезирующей герниопластикой после лапароскопии, будет возрастать, естественно. Сама диагностика, какое имеет значение? Насколько этична релапароскопия? Это не входит как бы в национальные клинические рекомендации — отступление. Но у нас клиническая больница. Если мы не будем отступать от рекомендаций никогда, мы не будем развиваться. Любое отступление грамотное, осторожное, оно делает шаг в будущее. То есть, сегодня мы видим, что лапароскопия во всех наших наблюдениях подтвердила жизнеспособность кишки, в жизнеспособности которой мы сомневались. К чему это привело? Это оградило пациентов от ненужного расширения объёма операций с утяжелением их состояния. В случаях некроза, здесь было представлено наблюдение: пристеночное ущемление кишки рихтеровское с некрозом небольшого участка кишки, кишку резецировали из мини-лапаратомного разреза. Это уменьшило травматичность операции? Конечно, уменьшило. Если вы пошли открытым путём. Что бы сделали? Сначала посмотрели на саму грыжу, потом сделали лапаротомию достаточно широкую. Здесь были представлены графики, на которых было показано, насколько быстрее выполняется лапароскопическая операция с учётом даже диагностики и насколько дольше и травматичнее открытая операция. Так что это имеет смысл ради уменьшения травматичности вмешательства. Для дежурного хирурга, не владеющего техникой лапароскопической герниопластики, ответ на вопрос: жив или не жив — имеет огромное значение. Вы видели, что там большой процент пациентов, у которых спонтанно произошло вправление ущемлённого органа на фоне миорелаксации и напряжённого карбоксиперитонеума. Это позволило даже хирургу, не владеющему техникой, сразу перейти на герниопластику, будучи уверенным в жизнеспособности кишки. То есть это имеет значение. Со временем эти моменты будут отрабатываться, я думаю, что и техника будет совершенствоваться, и опыт хирургов будет возрастать. Так что это на перспективу исследование в определённой степени было. Спасибо.

Проф. К.В. Павелец (председатель): Лапароскопия навсегда вошла в нашу жизнь очень плотно, и развивается, особенно в последние 20 лет. Безусловно, перспективы вашей темы, велики. Но всё, конечно, зависит от квалификации хирурга. И если вы не будете учить своих соплеменников, как вы правильно говорите, один хирург владел этой техникой. Конечно, это не вариант. Поэтому, лапароскопическая герниопластика допустима и показана. Положительным моментом, вы абсолютно правы, когда грыжа самопроизвольно вправляется. Ведь я прекрасно помню, как нас учили, что мы ни в коем случае не должны вправлять ущемлённую грыжу. В данной ситуации, диагностика лапароскопическая, позволяет выполнить уже оперативное вмешательство. Единственное, с чем могу поспорить, это двухэтапное вмешательство. В начале диагностика, разущемление, а потом в плановом порядке устранение. Как-то я не знаю, насколько это будет иметь право на использование. А так большое спасибо за сообщение. Всем хорошего вечера.