Протокол 2622-го заседания хирургического общества Пирогова от 11 марта 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
Ответственный секретарь - В.В. Семенов
Референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Корольков Андрей Юрьевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
А.И.Бабич, Д.Г.Наумов, Г.Г.Кудряшов, О.П.Соколова, Е.М.Кызылова, В.Ф.Ли, А.О.Аветисян, П.К.ЯблонскийФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» (директор — д.м.н., проф. П.К.Яблонский)
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО МЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ ПОЧКИ С ВЫСОКИМ ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОЗОМ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Цель демонстрации — показать целесообразность активной хирургической тактики у больных метастатическим раком почки с высоким опухолевым тромбозом нижней полой вены (НПВ), а также возможности ведения данной категории пациентов на современном этапе развития хирургии и онкологии.
Пациент Т., 60 лет, поступил в отделение онкологии с диагнозом: злокачественное новообразование правой почки cT3N+M1 (BRA, OTH, OSS, PUL, ADR, LYM) с высоким (до уровня правого предсердия) опухолевым тромбозом нижней полой вены. Учитывая высокий функциональный статус пациента (ECOG 0) и наличие жизнеугрожающего осложнения опухолевого процесса — высокого тромбоза НПВ с невозможностью установки кава-фильтра выше тромба, 12.02.2025 в условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких, а также инвазивного мониторинга гемодинамики, выполнено хирургическое вмешательство: тотальная срединная лапаротомия, правосторонняя нефрадреналэктомия с удалением тромба из НПВ, пластика НПВ заплатой из аутоперикарда, дренирование брюшной полости. Интраоперационная кровопотеря составила 600 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки. Пациент выписан на амбулаторное лечение по месту жительства на 9-е сутки после хирургического вмешательства.
С марта по июль 2025 года проводилась лекарственная терапия препаратом сорафениб. При контрольном обследовании в июле 2025 года выявлено прогрессирование заболевания — появление новых метастатических очагов в лёгких, в связи с чем произведена смена схемы лечения на иммунотерапию препаратом пембролизумаб в сочетании с акситинибом, которую пациент получает до настоящего времени. С октября 2025 года пациент отметил появление выраженных болей в спине с иррадиацией в нижние конечности и, как следствие, выраженное ограничение двигательной активности. При МРТ поясничного отдела позвоночника выявлен крупный очаг литического типа в L1 с массивным параоссальным компонентом и критическим стенозом позвоночного канала на этом уровне. Контрольное СКТ головного мозга, органов грудной клетки и живота, выполненное в ноябре 2025 года, свидетельствовало о стабилизации заболевания. 18 декабря 2025 года в условиях Научно-клинического центра патологии позвоночника ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России из заднего доступа выполнены декомпрессия спинного мозга, удаление части поражённого позвонка и стабилизация позвоночника. После операции двигательная активность у пациента восстановилась в полном объёме. В настоящее время продолжается лекарственная терапия, запланирована лучевая терапия на область метастазов головного мозга.
Вопросы и ответы
Проф. А.Ю.Корольков (председатель):
Где пациент проходит скрининговое обследование и иммунотерапию?
— Пациент проходит химиотерапию и иммунотерапию по месту жительства, в городе Севастополе.
А скрининговое обследование?
— Тоже в городе Севастополе.
Проф. В. А. Кащенко:
Скажите, пожалуйста, рассматривали ли вы вопрос о том, чтобы начать стартовую терапию с медикаментозного лечения, с иммунотерапии? И что предопределило выбор именно хирургического лечения в первой линии?
— Мы действительно долго обсуждали этого пациента с онкологами, урологами, хирургами и сосудистыми хирургами. На момент приезда в Санкт-Петербург у пациента уже были признаки тромбоэмболии лёгочной артерии. Поскольку появились признаки флотирующего тромба, мы рассматривали эту ситуацию как жизнеспасательную хирургию. В нашем учреждении были возможности и условия для оказания этой медицинской помощи. Операцию выполнял хирург, имеющий опыт более двадцати подобных вмешательств. Поэтому для нас решение было однозначным, хотя мы пришли к нему после ряда обсуждений на мультидисциплинарном консилиуме.
Всё-таки, с вашей точки зрения, каких больше показаний хирургических или онкологических? Понятно, что это очень условно, но не могли бы вы дать комментарий?
— Здесь больше хирургических показаний. Безусловно, у пациента есть отдалённые метастазы в мозжечке и лёгких, и о какой-либо онкологической радикальности мы говорить не можем. Однако мы можем говорить об облегчении состояния, улучшении качества жизни и увеличении её продолжительности. Сегодня клинические рекомендации трактуют эту ситуацию однозначно, о чём я уже сказал. Поэтому с точки зрения увеличения продолжительности и качества жизни, я думаю, мы всё сделали правильно.
Прения:
Проф. А. Ю. Корольков (председатель):
Получается, современные возможности хирургии и опыт хирурга с одной стороны, а с другой — современные возможности химио-, иммуно- и лучевой терапии позволяют не только продлить жизнь больного, но и, как мы видим на примере данного пациента, сохранить её качество. Поэтому давайте поблагодарим авторов за блестящие хирургические результаты. Спасибо.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
А.В.Лодыгин1,2, Н.Р.Коптеев1,2, Т.С.Овчинников1,2, А.А.Богатиков1,2, В.А.Кащенко1,21 ФГБУ «СЗОНКЦ им. Л. Г Соколова» ФМБА России
2 МИСПбГУ кафедра факультетской хирургии (нач. — д.м.н. проф. В.А.Кащенко)
СЛУЧАЙ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННОГО С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ХИАТАЛЬНОГО ОКНА СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТОМ ПРИ УСТРАНЕНИИ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ III ТИПА
Цель демонстрации — показать потенциальные риски и тяжесть осложнений, связанных с использованием сетчатых имплантов для протезирования хиатального окна, а также обсудить хирургические подходы к их коррекции.
Представлен клинический случай тяжёлого отсроченного осложнения, связанного с применением сетчатого импланта при хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) III типа.
Пациентка 89 лет госпитализирована в плановом порядке 06.06.2024 с жалобами на постпрандиальные боли и чувство тяжести в эпигастральной области, изжогу, загрудинные боли, сердцебиение и снижение массы тела на 5 кг в течение двух месяцев. По данным комплексного инструментального обследования (КТ органов грудной и брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью) диагностирована ГПОД III типа. С учётом возраста пациентки, выраженности клинической симптоматики и после обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме принято решение о плановом оперативном лечении. После курса предоперационной подготовки, включавшего коррекцию сопутствующей патологии и нутритивную поддержку, 20.06.2024 выполнено хирургическое вмешательство в объёме лапароскопической задней крурорафии, фундопликации по Toupet (270°) и протезирования хиатального отверстия сетчатым имплантом (Reperen, «АйконЛаб», 90×80 мм). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, отмечено полное купирование симптомов. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Однако спустя два месяца после операции появились прогрессирующие боли в эпигастральной области и дисфагия при приёме твёрдой и полужидкой пищи. При контрольной рентгеноскопии признаков рецидива ГПОД не выявлено.
В октябре 2024 года при повторной госпитализации по данным ЭГДС выявлен язвенный дефект свода желудка диаметром до 3 см с пролабированием элементов сетчатого импланта, фиксированного металлическими скрепками, в просвет желудка и пищевода, а также формирование параэзофагеального свищевого хода. Эндоскопические попытки удаления импланта оказались безуспешными. 14.10.2024 выполнено повторное хирургическое вмешательство: лапароскопия с разделением поддиафрагмального инфильтрата и удалением сетчатого импланта с последующим переходом на лапаротомию, мобилизацией желудка и абдоминального отдела пищевода, резекцией дна желудка, ушиванием дефекта пищевода, парциальной рефундопликацией и наложением подвесной еюностомы. Послеоперационный период осложнился развитием сепсиса, левосторонней нижнедолевой пневмонии, двустороннего гидроторакса и несостоятельности швов пищевода, что потребовало длительного лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. По данным контрольных исследований признаков утечки контрастного вещества и стриктур пищевода не выявлено. На 57-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Вопросы и ответы
К.м.н. С.В.Горчаков:
Скажите, пожалуйста, вы обладаете большим опытом, выполняете 120 операций в год и не один год. На ваш взгляд, какова причина этого осложнения у данной пациентки?
— Мы считаем, что этой пациентке на 100% можно было не протезировать хиатальное окно, и у неё всё было бы великолепно. Сейчас это наша жёсткая позиция. Этот случай полностью перевернул наше отношение и видение ситуации. Он показал, что мы ошибались, к сожалению, в идеализации импланта. Мы поверили описанию импланта, его физико-химическим свойствам, визуальным характеристикам, продуманности конструкции. Однако позже, когда мы стали в кулуарах общаться с хирургами, занимающимися хирургией передней брюшной стенки и использующими подобные импланты, они рассказывали о точно таких же ситуациях.
Судя по вашей риторике, видимо, от этих протезов вы отказались?
— Полностью. Мало того, мы не боимся говорить об этом вслух. Раньше мы проводили много мастер-классов и в своих видео всегда показывали, что при протезировании хиатального окна используем именно этот имплант. Я знаю, что многие в регионах применяют его, побывав на наших мастер-классах. Сейчас мы занимаемся активной «антирекламой» этого протеза. Сейчас, соответственно, упомянув Александра Михайловича и его исследования, вы перешли на фторэкс?
— Да, мы перешли на фторэкс, но пока боюсь говорить об этом вслух и называть коммерческие названия. Мы хотим набрать серию, подождать какое-то время. У нас уже второй десяток пациентов — это люди с рецидивными грыжами из разных регионов страны. Мы осмысляем эти наблюдения, держим пациентов на контроле, обзваниваем, анкетируем, обследуем. Пока рано делать окончательные выводы.
Проф. Б.В.Сигуа:
Спасибо большое за демонстрацию. Хотел бы вернуться к показаниям к хирургическому лечению. Учитывая возраст, коморбидность пациентки и очень короткий анамнез, как вам удалось провести дифференциальную диагностику между её жалобами пищеводного характера (экстраэзофагеальными проявлениями ГПОД, рефлюксной болезни) и кардиологическим «букетом»?
— В анамнезе было отмечено, что пациентка спала сидя, лёжа не могла. У неё была выраженная одышка и боли. Мы знаем, что при параэзофагеальных грыжах практически никогда не бывает изжоги или явных признаков рефлюкса; преобладают симптомы дисфагии и компрессии органов средостения. Именно это мы и наблюдали. После углублённого обследования и консилиума все профильные специалисты подтвердили, что их патология не настолько тяжёлая, чтобы объяснить столь выраженную декомпенсацию.
Полутора месяцев достаточно, чтобы вместе с гастроэнтерологами исчерпать все возможности лекарственной терапии и предложить пожилой пациентке хирургическое лечение?
— Пациентка из-за сниженного слуха восприняла вопрос об операции как второстепенный. Она рассказывала о полутора месяцах жалоб именно перед второй операцией. Результат после первой операции был положительный: утром пациентка уже чувствовала себя великолепно. Это как раз тот тип пациентов, которым операция показана абсолютно. Понятно, что возраст — фактор, но это была ситуация, когда не врач уговаривал пациента, а пациент — врача.
Ножки диафрагмы были вполне состоятельны, судя по видеоролику. Честно говоря, не возникало ощущения, что есть необходимость ставить сетку. До этого случая, сколько протезов вы ставили за год примерно и в каком процентном соотношении? Из 120 операций в год, в каком проценте использовали протезы?
— В 10% случаев.
Возможно, это искажённое восприятие видеоролика, но вы достаточно протяжённо мобилизовали нижнегрудной отдел пищевода. Сколько примерно сантиметров вы мобилизуете, и нет ли в этом фактора ишемии, о которой вы позже сказали?
— Этот фактор стал поводом для пересмотра объема мобилизации. После данного случая она стала менее распространенной. Мы восприняли именно этот фактор как одну из причин. К сожалению, при укорочении пищевода, его Г-образной деформации и рубцовых изменениях мы вынуждены идти на такую мобилизацию. Сейчас мы очень внимательно смотрим на сохранение аортальных ветвей и стараемся мобилизовать мешок ближе к перикарду и медиастинальной плевре, не приближаясь к пищеводу и не оголяя его. Пусть даже мешок останется на пищеводе.
Скажите, пожалуйста, вы уже знали, с чем имеете дело, во время второй операции, насколько целесообразно было идти лапароскопическим доступом? Сколько времени из пяти с половиной часов вы уделили лапароскопическому адгезиолизису и выделению сетки?
— Около часа сорока — часа сорока пяти. Двигались динамично, но на определённом этапе стало понятно, что мы не обеспечим необходимый объём вмешательства.
Операция, которую вы выполнили, — это стандартная операция? Понятно, что ситуация нестандартная, но вы где-то её почерпнули или это было неординарное решение в неординарной ситуации?
— Мы часто обсуждаем эти проблемы на конференциях. Многие коллеги отмечали, что в подобных ситуациях вариантом выбора является проксимальная резекция с резекцией абдоминального отдела пищевода. Эта идея обсуждалась, но состояние пациентки, состояние тканей, риски несостоятельности. Одно дело — несостоятельность ушитых швов, другое — несостоятельность анастомоза в средостении. Это несопоставимые риски. Мы действовали по ситуации.
Вы указали, что после второй операции было осложнение в виде несостоятельности пищеводных швов. Можете уточнить, о каких швах идёт речь?
— После аппаратной резекции мы провели водно-воздушную пробу с синькой и обнаружили пузырьки воздуха на противоположном конце. При осмотре выявили небольшой дефект 2 мм, который был просто ушит. Именно этот дефект и не состоялся.
Это в зоне анастомоза?
— Нет, не в зоне анастомоза. Это была уже правая наружная стенка, видимо, повреждение, нанесённое нами в процессе мобилизации и дефрагментации импланта.
Проф. К. В. Павелец:
Скажите, пожалуйста, перед первой операцией вы проводили манометрию пищевода?
— Манометрию мы проводим только при рентгенологических признаках нарушения моторики, либо при наличии соответствующих клинических проявлений, либо когда нужно дифференцировать с нейромышечным заболеванием. Здесь была типичная параэзофагеальная грыжа с типичной клиникой, и мы не стали утяжелять обследование, тем более что в Санкт-Петербурге это исследование выполняется только в одной больнице.
Вы говорите «параэзофагеальная грыжа», а на рентгенограмме показываете типичную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Как это соотносится?
— Мы пользуемся международной классификацией ГПОД. Первый тип — скользящая (аксиальная), когда уходит кардиоэзофагеальный переход, а желудок остаётся на месте. Второй тип — уходит желудок, а переход остаётся на месте. Третий тип — уходят и переход, и желудок. Четвёртый тип — как третий, но выше диафрагмы выходят и другие органы. Второй, третий и четвёртый типы относятся к параэзофагеальным.
Проф. И. А. Соловьёв:
Вы сказали, что принципиально против манжеты в средостении. В чём принципиальность позиции?
— Если мы оперируем третий или четвёртый тип, где желудок расположен в средостении, цель операции — вернуть желудок ниже диафрагмы. Если мы заканчиваем операцию и оставляем манжету в средостении, мы не видим конечного смысла такой операции. Мы здесь не рефлюкс лечим.
Какой у вас опыт повторных операций после вас или после других хирургов?
— Совпадение: перед этим случаем был точно такой же случай, но пациентка 60 лет, сохранная, и тоже после такого же импланта. Там удалось всё решить лапароскопически, без резекций, выполнить демонтаж, рефундопликацию, и пациентка выздоровела. Всё прошло гладко, быстро.
Даже при таком же «один в один»?
— Да, абсолютно идентичная эндоскопическая и интраоперационная картина, но всё лапароскопически и без осложнений. Выписка на седьмые-восьмые сутки.
Но всё-таки 60 и 90 лет — разница существенная. Полтора-два часа лапароскопии для данной пациентки здоровья не добавляют, а риски увеличивают. Короткий пищевод всё равно уйдёт вверх, даже если вы выполнили мобилизацию.
— Если бы короткий пищевод ускользал вверх, мы утонули бы в рецидивах. Но, к счастью, при динамическом наблюдении мы их не видим.
Проф. С. Я. Ивануса:
Исходя из вашего доклада, вы на основании одного осложнения полностью революционно изменили тактику, которой пользовались долгие годы. Скажите, если в следующем клиническом случае вы поймёте, что нужно ставить имплант, вы отправите пациентку в другой центр или всё-таки соблюдёте выработанные правила, которые позволят избежать осложнений?
— Если сейчас возникают показания для установки импланта (а они сузились), то мы ставим, но только фторэкс. Ставим минимальный имплант в виде маленькой подковы, только на начало ножек, не доходя до пищевода. Мы изменили и концепцию установки, и форму, и размер, и сам материал, и сузили показания. Полностью от имплантов мы не отказываемся — это невозможно.
Д.м.н. А.М.Белоусов:
На слайде было, что из-за дисфагии пациентка спала сидя. Но рефлюкс всё-таки был? Были ли курсы ингибиторов протонной помпы, и если да, то почему она спала сидя?
— Рефлюкс, безусловно, есть: если желудок в средостении, заброс происходит. Но в структуре жалоб рефлюкс стоит на десятом месте, а на первом — боль, одышка и дисфагия. pH-метрию мы делаем только пациентам с первым типом грыж (аксиальным) для решения вопроса об операции. Для второго, третьего и четвёртого типов мы не тратим на это время и ресурсы.
Прения
Проф. К.В.Павелец:
Уважаемый Андрей Юрьевич, уважаемые коллеги. В первую очередь, поскольку пациентка осталась жива, считаю, что нужно поздравить авторов с их решениями. Мне трудно представить, как можно прожить 89 лет и за два месяца получить все эти осложнения и решиться на операцию. Лично я всегда говорю таким больным: вопрос об операции решаете только вы. Если можете так жить — живите. Вы сами сказали, что она спала сидя, но это приподнятое положение. При приёме соответствующих препаратов изжога, как правило, не беспокоит. Болевой синдром у неё был выражен, но я не знаю, насколько он был связан с ГПОД, а не с кардиальными причинами. В данной ситуации у вас всё получилось. Что касается операции… Дмитрий Игоревич сегодня отсутствует, но у него самый большой материал по ГПОД, включая протезирование, это его докторская диссертация. Он разочаровался в имплантах и говорил об этом на обществе. Я оперировал пятерых с установленными имплантами из разных регионов. Последний — из Ростова. Вы упомянули попытку эндоскопического удаления — это невозможно. Я всех оперировал из лапаротомии, это был каменистый инфильтрат, последнему пришлось делать атипичную резекцию левой доли печени, потому что всё врастает в ткани. Вероятно, всё зависит от типа импланта. Возможно, будет создан имплант без таких осложнений. Что касается концепции: вы против манжеты в средостении, я с вами не согласен, и не один я. Академик Александр Фёдорович Черноусов считал, что если грыжа более 5 см выше диафрагмы, низводить пищевод бесполезно. Вы мобилизуете пищевод очень высоко, практически до средней трети, неизбежно перевязывая пищеводную артерию — это стопроцентная ишемия. Я частично связываю ваши осложнения с желанием во что бы то ни стало низвести пищевод. Жизнь нас рассудит. Мы всегда исследуем моторику пищевода: если есть гипомоторика, с такими пациентами лучше не связываться, после операции им хуже. Для высоких грыж третьего типа я формирую манжету в средостении — функциональный результат хороший. Поздравляю, главное, что больная жива, блокадница, заслуженная учительница, в здравом уме. Я бы не решился на резекцию дна желудка и ушивание пищевода — возраст здесь не главное. Эта пациентка спокойно перенесла бы проксимальную резекцию желудка, и не было бы несостоятельности. Это гарантированная операция. Спасибо за интересную демонстрацию.
К.м.н. С.В.Горчаков:
С разрешения Константина Вадимовича прокомментирую его высказывание о невозможности эндоскопического удаления сеток. С учётом того, что говорил Александр Владимирович (и подтвердил в своём исследовании Александр Михайлович Белоусов) о том, что эта сетка не интегрируется и не прорастает, а инкапсулируется, у нас есть опыт эндоскопического удаления в точно таком же случае. Заведующий нашим отделением Евгений Иванович Левченко прекрасно с этим справился, минимизировав риски, и пациентка была выписана через несколько дней с минимальными затратами. Спасибо.
Проф. В. А. Кащенко:
Глубокоуважаемый Андрей Юрьевич, уважаемые коллеги! Мы сделали это сообщение, чтобы обратить внимание на опасность анатомической близости любого импланта к трубчатым структурам. Та же проблема — с парастомальными грыжами и ГПОД. Мне понравилось, что дискуссия переросла в обсуждение технических особенностей. Когда мы реализовывали стандартизацию операций, мы быстро прошли холецистэктомию с критериями Страсберга. Российское общество хирургов утвердило алгоритм для герниопластики. С таким же оптимизмом мы хотели внедрить стандарты в хирургию ГПОД с чёткими чек-поинтами, но обнаружили, что именно здесь консенсус найти крайне сложно. Сегодня мы видим, сколько вопросов трактуется с противоположных позиций. Это интересная площадка, чтобы договориться и выработать ключевые чек-поинты для идеальной стандартизации. Спасибо.
Проф. А.Ю.Корольков (председатель):
Оживлённая дискуссия, тема актуальна. К сожалению, сегодня отсутствует эксперт в области хирургии хиатального отверстия профессор Дмитрий Игоревич Василевский. Уже 10 лет мы работаем вместе, и он отмечает, что при хиатальных грыжах диаметром более 5 см установка сетчатого импланта чревата осложнениями. Это основная тема его текущих исследований, готовится диссертация. Второе: когда я был на стажировке в Германии в клинике Clementinenhaus, хирург клиники, помощник шефа Фридрих Майник, оперировал ГПОД с большим хиатальным отверстием. Он выполнял переднюю и заднюю крурографию, накладывал швы нитками разного цвета и оставляет длинные концы (около 2 см). Я спросил: «Почему такие длинные?» — он ответил: «Чтобы удобнее было найти их во время второй операции, потому что рецидив неизбежен». Давайте поблагодарим авторов за этот клинический случай. Для меня (и, надеюсь, для всех вас) важно, что хирурги были искренни и профессиональны перед пациенткой. Поздравим авторов!
