Протокол 2627-го заседания хирургического общества Пирогова
27 мая 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатели – Ромащенко Павел Николаевич, Корольков Андрей Юрьевич
1.Демонстрация представлена сотрудниками:
А.М.Игнашов1, С.Д.Мигащук2, Ван Чжо1, А.С.Новикова1, М.В.Мамченкова1, А.Н.Морозов1, А.В.Прудников1, Л.И.Давлетбаева1, А.Ю.Гичкин11 ФГБОУВОП СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ (ректор - академик РАН С.Ф.Багненко),
2 ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России (директор - чл. корр. РАН С.С.Алексанин)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ СИНДРОМОМ КОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И РЕЦИДИВНЫМ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ, ОСЛОЖНИВШЕЕСЯ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, ИНЦИЗИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ И СЕРОМОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Цель демонстрации: вызвать интерес к нередкому клинически значимому сочетанию синдрома компрессии чревного ствола и рефлюкс-эзофагита и одновременной его декомпрессии и антирефлюксного вмешательства. Повторные симультанные операции при синдроме компрессии чревного ствола в сочетании с другими заболеваниями или осложнениями делают возможным выздоровление или улучшение качества жизни у таких больных. Женщина 58 лет поступила в клинику в мае 2013 г. в возрасте 45 лет с жалобами на дискомфорт, боль в надчревной области и за грудиной, изжогу, отрыжку после приема пищи ежедневно, запоры, общую слабость. Больна с 2006 года. В анамнезе была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдром Жильбера, аппендэктомия в 1989 г. и пангастрэктомия в 2007 г.
В другой клинике в феврале 2013 г. выполнена лапароскопическая фундопликация по Дору по поводу рефлюкс-эзофагита, однако боль в животе и изжога стали более интенсивными. Диагностирован синдром компрессии чревного ствола, на выдохе степень его сужения 75%, пиковая систолическая скорость кровотока 2,6 м/с, и рефлюкс-эзофагит.
05.06.2013 г. операция - открытая декомпрессия чревного ствола и фундопликация по Ниссену с благоприятным исходом. С февраля 2020 г. появились прежние симптомы рефлюкс-эзофагита и боль, а также чувство тяжести, распирания и вздутие в надчревной области. По данным ВЭГДС, импедансо- и манометрии пищевода и рентгенографии ЖКТ были выявлены несостоятельность фундопликационной манжеты (ослабление или разрыв?) и смещение части ее и кардиофундального отдела желудка в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы, рефлюкс- эзофагит, хроническая дуоденальная непроходимость. Клинический диагноз: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; эрозивный рефлюкс-эзофагит; хроническая низкая дуоденальная непроходимость.
В марте 2023 г. операция - открытая фундопликация по R.Donahue, кру- рорафия и низведение двенадцатиперстной кишки по Стронгу. В сентябре 2023 г. отметила грыжевое выпячивание около пупка. Была обнаружена инцизионная вентральная грыжа на протяжении 25 см от мечевидного отростка и ниже пупка в 5 см от лона. 07.11.2023 г. операция - срединная лапаротомия, устранение грыжи и диастаза прямых мышц, пластика передней брюшной стенки синтетическим сетчатым эксплантатом в позиции «Onlay» по D. Scott. В декабре 2023 г. образовалась серома передней брюшной стенки под кожей, содержимое аспирировалось вначале пункциями, затем закрытым ее дренированием до апреля 2024 г. За истекшие два года состояние удовлетворительное, жалоб нет. Согласно обследованию, анатомические и клинические проявления упомянутых заболеваний не отмечаются по сей день. Продолжает работать.
Вопросы и ответы. Проф. Д.И. Василевский: Спасибо большое, Анатолий Михайлович, за очень интересное сообщение. Из опыта известно, что с каждой последующей фундопликацией вероятность её эффективности, значительно снижается. У вашей пациентки в итоге три фундопликации. У неё сейчас нет рефлюкса? - Сейчас она здорова. Манжета на месте. Функция пищевода и желудка в норме. Изжоги нет, она работоспособна.
К.м.н. В.В. Семенов: Глубокоуважаемый Анатолий Михайлович, спасибо большое за демонстрацию. Непростой путь вы прошли с данной пациенткой. Скажите, пожалуйста, когда выявили серому, пришли к такому пути лечения, установили дренаж, как-то с ним работали или пациентка была уже выписана? Или пациентке были даны рекомендации, как ухаживать за этим дренажём? - К большому сожалению, операции эти сами по себе травматичны и после них могут быть серомы: жидкость - это лизированный жир, жировая ткань, сыворотка, лимфа и прочее. Значит, не сразу она появилась. Дренажи были удалены, по дренажам ничего не выделялось. Примерно недели через две стала накапливаться жидкость в области операции. Я консультировался с герниологами: удалять или не удалять эту сетку, как вести больную? Мне было рекомендовано: «Только пункционным методом, никаких других разговоров быть не может, иначе может быть инфекция и плохо всё закончится». После пункционного лечения больная была выписана. Посевы показали негативный результат, микрофлоры не было.
Член-корр. РАН, проф. П.Н.Ромащенко (председатель): Скажите, пожалуйста, пациентка оперировалась в 2013 году. Была выполнена декомпрессия чревного ствола открытым способом. Дальше операция - открытая фундопликация в марте 2023 года, потом осенью 2023-го года - срединная лапаротомия, устранение грыжи и диастаза прямых мышц живота. Оперированный живот. О каком диастазе прямых мышц живота Вы говорите? Почему его сразу не устранили? Он что, развился с марта по ноябрь 2023-го года? - По существу, это была грыжа. Но диастаз-то был, никуда не денешься.
Прения. Проф. Н.Ю.Коханенко: Уважаемые председатели, глубокоуважаемый Анатолий Михайлович. Анатолий Михайлович мне сказал недавно, что это его последняя демонстрация. Я думаю и надеюсь, что это не так. Потрясает, его, многолетнее увлечение лечения больных стенозом чревного ствола. Помню, я пришёл на кафедру ещё студентом СНО третьего курса. Анатолий Михайлович был руководителем СНО. И я помню, мы делали больным операции по поводу стеноза чревного ствола и подозрением на грыжу пищеводного отверстия, в 1984 году калибровали зонды и делали PH-метрию. С тех пор прошло много лет, Анатолий Михайлович занимается этим на кафедре госпитальной хирургии, наверное, лет сорок и на кафедре общей хирургии с Натальей Алексеевной Бубновой. Защищал докторскую диссертацию в Москве в Совете под председательством Бориса Валерьевича Петровского, который беседовал с Анатолием Михайловичем несколько часов. И рекомендовал издать монографию, что Анатолий Михайлович и сделал. Он написал монографию классическую, это его многолетнее, последовательное изучение этой проблемы, чему он посвятил всю жизнь. Анатолий Михайлович также большой сосудистый хирург. Он выполнял шунтирующие и бифуркационные сосудистые операции, вмешательства по поводу аневризмы аорты, в т.ч. даже ее грудного отдела. Обычно он очень тщательно всё делал, оперировал сосуды, не спешил, говоря, что американские хирурги не спешат. Помню, что после шунтирования было кровотечение. Представляете себе бедренная артерия. Я приезжал, ученик ваш, Александр Ярославович Бедров, который сейчас уже профессор. Больного подали в операционную, и таких быстрых движений я никогда не видел, как быстро оперировал Анатолий Михайлович. Надеюсь, вы в Совете старейшин Первого Медицинского заслуженно, потому что закончили его и всю жизнь работали. Думаю, что вы старейший хирург в городе и, наверное, в стране, в которой продолжаете оперировать. Дай Бог вам здоровья. Надеюсь, это не последнее ваше выступление, мы ещё послушаем вас. Спасибо. Член-корр. РАН, проф. П.Н.Ромащенко (председатель): Клиническое наблюдение интересно тем, что звучит из уст Анатолия Михайловича, который обладает наибольшим опытом в лечении больных с синдромом компрессии чревного ствола. В данном клиническом случае продемонстрировано итоговый успешный результат – нет никакого рецидива в отдаленном периоде, пациентка довольная и счастливая вернулась к работе. Определить причину рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы очень сложно, даже оперировавшему хирургу: в данном наблюдении возможной причиной явилось ослабление или разрыв манжеты. Почему всё это произошло? Неверно выбранный вариант фундопликации. Представляется некорректным называть формирование послеоперационной вентральной грыжи диастазом прямых мышц живота. Ответ вы услышали на этот вопрос. К термину серома отношусь крайне негативно, потому что это никакая не опухоль. Это ассептическое жидкостное скопление. Если оно инфицировано, значит, развился абсцесс передней брюшной стенки. Здесь инфицирования не было и лечение пункционным способом оказалось эффективным. Поэтому термин «серома», на мой взгляд, не совсем корректен. В отношении того, как профилактировать развитие «сером», чтоб не заниматься пункциями, есть и минимально инвазивный вариант установки сетчатого импланта за прямыми мышцами живота, позволяющий минимизировать риск формирования жидкостных асептических скоплений. Ещё раз поздравляем, Анатолия Михайловича, с успешным лечением пациентки с множественными проблемами. Вы успешно всё разрешили. Она довольна и счастлива. Спасибо. Поблагодарим, коллеги.
2. Демонстрация не представлена сотрудниками:
А.А.Трушин, Р.В.Курсенко, И.В.Вервекин, Д.О.Кузьмин, А.А.Кутенков, К.А.Домиенко, Д.Д.Федотова, К.С.Соколова, И.Р.Скопина, А.А.Захаренко, С.Ф.БагненкоФГБОУ ВО П СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России (ректор - академик РАН С.Ф.Багненко), кафедра онкологии ФПО (зав. каф. — д.м.н., проф. А.А.Захаренко)
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩЕМ ТРОМБОЗЕ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ В УНИВЕРСИТЕТСТКОЙ КЛИНИКЕ ПСПбГМУ ИМ. И.П.ПАВЛОВА
Цель демонстрации: показать возможности трансплантации при оклюзирующем тромбозе портальной системы.
Мужчина 63 лет, госпитализирован в январе 2025 г. в ПСПбГМУ с печеночной энцефалопатией 1 ст., ненапряженным асцитом, на фоне терапии диуретиками (торасемид 15 мг 1 р/сут., спиронолактон 150 мг 1 р/сут), в анамнезе - лапароцентез от 11.2024, 28.01.2025 г. МСКТ ОБП: цирроз печени, асцит, тромбоз верхней брыжеечной вены с переходом на воротную и левую долевую вену (тип В-С по Yerdel). По результатам биопсии печени — хронический гепатит с умеренной гистологической активностью (ИГА по Knodell=12 баллов, по METAVIRA2), степень выраженности фиброза по Knodell=4 балла, по METAVIRF4. Класс В по Чайлд-Пью (9 баллов). MELD8 баллов. Пациент включен в лист ожидания трансплантации печени.
20.02.25 г. - ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора. Интраоперационно: множественные порто-портальные и протокавальные коллатерали, в просвете воротной вены и проксимальном отделе верхней брыжеечной вены определяется окклюзирующий тромб. Выполнена расширенная мобилизация порто-сплено-мезентериально венозного конфлюеннса с контролем всех притоков ниже перешейка поджелудочной железы. При гепатэктомии, последним этапом пересечена воротная вена с тромбом у места деления на долевые, при этом кровотока по воротной вене не получено. Притоки портального венозного конфлюенса пережаты. Выполнена тромбэктомия из воротной вены и порто-мезентериального конфлюенса. Получен хороший антеградный кровоток. Выполнена ортотопическая трансплантация печени, кава-кавальный анастомоз по Belghiti, портальная и артериальная реконструкция. При интраоперационном УЗИ удовлетворительные характеристики, как портального, так и артериального кровотока, тромбов в просвете порто-мезентериального конфлюенса не определяется. ПХИ = 6 ч 30 м. Время операции — 390 мин, кровопотеря — 1900 мл. Послеоперационный период (12 койко-дней) — без особенностей. Гистологическое исследование: Хронический гепатит в цирротической стадии (METAVIRF4). При контрольной МСКТ 20.03.25 г. — данных за тромбоз в портальной системе не получено.
Вопросы и ответы. Член корр., проф. П.Н.Ромащенко (председатель): 1. Скажите, пожалуйста, как часто делается трансплантации печени при тромбозе воротной вены? Проводится ли консервативная терапия с использованием антикоагулянтов? И почему выбран именно такой объем оперативного вмешательства? Является ли тромбоз воротной вены противопоказанием к трансплантации печени? - Уважаемый Павел Николаевич, тромбоз воротной вены, по данным литературы встречается до 26% и не является противопоказанием к трансплантации печени. Конкретно этому пациенту, трансплантация была абсолютно показана.
На дооперационном этапе у пациентов с тромбозом, проводится антикоагулянтная терапия лечебными дозировками антикоагулянтов.
2. Вы демонстрировали видео по извлечению тромба с использованием катетера Фогарти. Скажите пожалуйста, попытка реканализации путем извлечения тромба является эффективной? – Да, прежде всего, мы ориентируемся на интраоперационное УЗИ. Датчик УЗИ ставится на шейку поджелудочной железы, визуализируется весь спленомезентеральный конфлюенс и конец тромба. 3. А реканализация воротной вены была? По данным УЗИ, кровоток был сохранён?- Кровоток был коллатеральный. Проф. Д.И. Васильевский: 1. Скажите, пожалуйста, мы правильно поняли алиментарный генез цирроза печени - это употребление алкогольных напитков низкого качества? - Да, в том числе. 2. Есть вероятность того, что пациент не справится с этой зависимостью после трансплантации печени? - К сожалению, такая вероятность существует. 3. Алкогольная зависимость не является противопоказанием к трансплантации печени? – Нет, не является. 4. Если бы тромб не удалось экстрагировать, у вас был какой-то «план Б»? - Да. Был план Б - это шунтирование с использованием трупного графта, имплантируемого от верхней брыжеечной вены ниже перешейка поджелудочной железы до портальной вены донорской печени. Проф. А.Ю.Корольков (сопредседатель): 1. Согласно вашему докладу, был диагностирован третий тип тромбоза? В вашей демонстрации указывается, что при третьем и четвертом типе тромбоза выполняют шунтирующие операции. Это было сознательное отступление от предложенной мировой практики, и что вас сподвигло совершить именно эту операцию? - Мы сопоставили данные КТ перед операцией и интраоперационную визуализацию поджелудочной железы, и пришли к выводу, что в данной ситуации попытка тромбэктомии возможна в случае, если она будет неудачной, уже тогда прибегнуть к шунтирующей операции. 4. Меняется ли схема назначения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде у данной категории пациентов? – Нет, применяется лечебная доза антикоагулянтов, как и у всех пациентов с тромбозами.
Прения. Проф. А.Ю.Корольков (сопредседатель): Работа, которая выполняется сотрудниками отдела трансплантологии и гепатохирургии, с моей точки зрения, уникальна. С одной стороны, эта работа абсолютно соответствует существующим протоколам, с другой стороны, доктора берут на себя больше рисков и ответственности, как было представлено в этой демонстрации, иногда отступая от этих протоколов, ради спасения жизни. Блестящая демонстрация с хорошим исходом. Спасибо большое.
