Протокол 2625-го заседания хирургического общества Пирогова
22 апреля 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Соловьев Иван Анатольевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
А.М.Игнашов1, В.Г.Пищик3, А.А.Смирнов1, А.В.Амелин1, М.А.Стальков1, А.Ю.Гичкин1, С.Д.Мигащук2, М.В.Никитин1, Ван Чжо11 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ (ректор - академик РАН С.Ф.Багненко),
2 ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России (директор - чл. корр. РАН С.С.Алексанин),
3 СПб ГБУЗ городской клинический онкологический диспансер (глав. врач - проф. Э.Э.Топузов)
ПОВТОРНЫЕ НЕЙРОСОСУДИСТЫЕ И АБДОМИНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОЙ СИНДРОМОМ КОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА, СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ХРОНИЧЕСКИМ НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ ВИСЦЕРАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
Цель демонстрации: показать сочетание синдрома компрессии чревного ствола и сплетения с другими клинически значимыми сопутствующими и вновь возникшими заболеваниями и хроническим нейропатическим висцеральным болевым синдромом, и благоприятный исход многочисленных абдоминальных и нейро-сосудистых хирургических вмешательств при этом.
Женщина 43 лет, в другой клинике в возрасте 27 лет в ноябре 2009 г. была оперирована, сделана открытая декомпрессия чревного ствола по поводу диафрагмального сдавления и сужения до 80% по диаметру на выдохе. Клинические симптомы беспокоят с 10 лет. Через год выявлен остаточно-рецидивный компрессионный стеноз чревного ствола до 75% по диаметру, и выраженная боль в надчревной области после приема пищи, недостаточность замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, не эрозивный рефлюкс-эзофагит при ЭГДС. В декабре 2010 года нами повторно сделана декомпрессия чревного ствола с хорошим исходом.
В 2012 г. первая беременность и роды. В январе 2013 года выполнена двусторонняя надключичная скаленотомия в виду нейрогенного синдрома грудного выхода. В декабре 2016 г. выполнена открытая фундопликация по Ниссену и низведение двенадцатиперстной кишки по Стронгу по причине рефлюкс-эзофагита и хронической низкой дуоденальной непроходимости соответственно.
В марте 2018 г. выполнена лапароскопическая коагуляция очага эндометриоза диаметром 5 мм на широкой связке матки. Обнаружено варикозное расширение вен малого таза при компрессии левой почечной вены. Менструация прекратилась в 36 лет. В ноябре 2018 году третья открытая субадвентициальная декомпрессия чревного ствола с иссечением нейрофиброзной ткани чревного сплетения. Гистологические данные: между нервными стволами и по периферии рыхлая волокнистая соединительная ткань с веретеновидными фибробластами и отложением коллагена. В сентябре 2020 г. холецистэктомия (мелкие конкременты в желчном пузыре) и повторное устранение рецидивной дуоденальной непроходимости по Стронгу. Спаек в области кишечника не было. С 2018 года до настоящего времени чревный ствол и брыжеечные артерии анатомически и функционально в норме. Однако неустранимые мучительные боли в верхнем отделе живота, особенно после еды и физической нагрузки, продолжали беспокоить. Диагностирован хронический нейропатический висцеральный болевой синдром, солярный плексит, вероятно, после вмешательств на чревном стволе и сплетении. Другие возможные причины абдоминальной боли не выявлены. Решено прервать периферические боль-проводящие волокна со стороны вовлеченных органов и нервных структур.
Под контролем эндоскопической ультрасонографии в 2021 году произведена блокада чревных ганглиев с временным улучшением. Для проведения тестовой нейростимуляции в 2022 году была осуществлена имплантация эпидуральных электродов, декомпрессия заднего эпидурального пространства. Стимуляция оказалась неэффективной, так как боли в животе после приема пищи сохранялись. В 2022 и в 2023 г. дважды совершен нейролиз чревных ганглиев инъекцией спирта по упомянутой методике с временным облегчением абдоминальной боли. Умеренно-сильная боль в животе продолжала беспокоить.
В сентябре и октябре 2023 года была последовательно выполнена видеоторакоскопическая левосторонняя и правосторонняя спланхникотомия большого и малого внутренностных нервов. Наблюдается отчетливая положительная динамика общего состояния и избавление от мучительной боли после выполненных вмешательств последние два года.
Вопросы и ответы. Член корр., проф. П.Н.Ромащенко: Анатолий Михайлович, спасибо за интересный случай из вашего долгого опыта и за лечение этой пациентки. Хочу акцентировать внимание на морфологию: при первом иссечении, втором -дугообразной связки, нервной ткани при нейрофиброматозе - что показала гистология? Были ли иммуногистохимия или другие исследования? При плексопатии исследовали ткань - какой морфологический вариант нашли? - Дословно протокол гистологического заключения: фиброзная ткань на передней поверхности супрацелиакальной аорты и чревного ствола. Почему такая необычная реакция соединительной ткани? Наши вмешательства минимальны: без клипс, каутера у нервов и сосудов – только лигатуры. Думал о воспалении, но возможны фиброз и склероз. Ранее у 80 больных взяли ткани: выделили пять морфологических вариантов — нормальная ткань, отёк с лейкоцитарной фильтрацией, фиброз с рубцеванием. У пациентов с фиброзом отдалённые результаты хуже.
Заключение клиники МЧС (доктор Самусенко): рубцовая грубоволокнистая соединительная ткань с аорты и чревного ствола. Ганглии не удаляли — они не компрессировали. Чревное сплетение от диафрагмы до левой почечной вены: шесть нервных узлов, два на уровне чревного ствола, два на уровне почечных артерий, один у верхней брыжеечной. Ткань нервных стволов с упорядоченными волокнами, между ними — рыхлая соединительная ткань с фибробластами и коллагеном. Нет опухоли и активного воспаления. Чем дольше больной терпит боли, тем хуже послеоперационный период. Оперировать своевременно. Вопрос открыт, требует исследований. Мы лечили боль, но не нашли причину. Прошло 2,5 года — не два месяца. Опыт минимален. Блокады анестетиками, спиртом ганглиев, торакоскопию и лапароскопию применяют давно при раке поджелудочной и хроническом панкреатите — не всегда помогают вмешательства на железе.
Проф. П.К. Яблонский: Ликвидация стеноза не помогла — взяла верх нейропатическая составляющая. С Вашего опыта: какой удельный вес случаев, где клиника зависит не от гемодинамики, а от невыявленных факторов? - С этого и начал, все публикации таковы. Нейроваскулярный и нейроишемический синдром — взаимосвязаны. У некоторых пациентов после устранения компрессии боль уходит, хотя нервов и диафрагмы нет — развивается фиброзная бляшка от раздражения. Стент в артерию: одна больная 15 лет без болей. Синдром как сдавление сосудисто-нервного пучка на шее. В литературе: 80% чисто нейрогенных, 10–12% — венозных/артериальных или все три. Вопрос открыт. Некоторые пациенты с компрессией чревного ствола живут без симптомов — объяснения нет, ставят под сомнение синдром. У детей и подростков: опыт 150 операций (5,5–18 лет, средний возраст 13–14). Сначала оперировали в Первом медицинском и педиатрическом университетах, но в отделениях их стало меньше. Теперь эти операции выполняем на базе. Детей приводят оперированные 30 лет назад дедушки/бабушки, мамы/папы (15–16 лет тогда). Теперь они сами ставят диагнозы и приводят ко мне других пациентов со словами: «Оперируйте». Если коллег смущает необходимость вмешательства, прошу их либо помочь, либо не отговаривать пациентов.
Показал эту трудную больную: присматривались долго, опирались на блокады. Новокаин помог — операция поможет; не помог — не факт. Подчеркну: при операциях на чревном стволе необходимо полностью иссекать все нервные структуры. Если их оставить, у больных сохраняется «симптом кровяного молотка» — пульсация в животе. Как отмечают французские специалисты, «пусковая волна», встречая препятствие, ударяет в стенку артерий, создавая ложное ощущение нервных структур. Мы занимаемся этой проблемой давно и действуем самостоятельно, не опираясь на чужой опыт. Блокады чревного ствола — лишь прогностический метод: если анестезия помогла, операция, вероятно, будет успешной, но отсутствие эффекта от блокады не исключает успеха операции. Проблема сложна: у 50% больных есть сопутствующие заболевания, такие как дуоденостаз и рефлюкс-эзофагит, так как аорта, чревный ствол, пищевод и двенадцатиперстная кишка анатомически взаимосвязаны.
Прения. Член корр., проф. П.Н.Ромащенко: Анатолий Михайлович представил глубокий клинический разбор, основанный на богатом опыте. Однако, если после нескольких операций, блокад и пересечения нервов боль сохраняется, возможно, причина кроется не в чревном стволе. Похоже на нейрофиброматоз третьего типа (шванноматоз), для которого характерен хронический, трудно купируемый болевой синдром. При этом у пациентки отсутствуют внешние признаки первого и второго типов заболевания. Аутосомно-доминантный тип. Выраженный хронический болевой синдром, практически ничем не купируемый. Такое хроническое рецидивирующее течение. Эти пациенты ходят по врачам различного профиля, от психиатров, неврологов - делаются блокады, пересечения, и, к сожалению, рецепта от избавления нет. Пока решения нет. Я выспрашивал по поводу гистологии. Проблема кроется не здесь, она скорее в спинном или головном мозге. Проф. Н.Ю.Коханенко: Мы — ученики Анатолия Михайловича и уважаем его труд. Его огромный опыт работы (60 лет) с хронической абдоминальной болью уникален, знает все тонкости этой патологии. Пациенты с такими болями часто имеют психосоматические отклонения, что подтверждалось ранее совместными исследованиями с Н.П.Ванчуковой. Несмотря на дискуссионность отдельных моментов, вклад Анатолия Михайловича в изучение этой патологии неоценим. Проф. А.М.Игнашов: Проблема очень трудна и актуальна для всей страны. По данным американского регистра, за 12 лет операцию выполнили лишь 4% из 34 000 больных с этим диагнозом. Это указывает на недостаточную осведомленность врачей и необходимость обучения специалистов с высоким индексом настороженности, а также на потребность в создании специализированных центров.
И.А.Соловьев (председатель): Уважаемый Анатолий Михайлович! Благодарю Вас и Ваш коллектив за представленный интересный и крайне нестандартный клинический случай. Благодаря опыту, Вам удалось найти ключ к купированию боли у данной пациентки, однако данная проблема до настоящего времени не решена, и требует дальнейших научных исследований.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
Д.В.Куликов, П.И.Богданов, А.А.Помелова, И.С.Лыков, В.П.МорозовФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России (ректор - академик РАН С.Ф.Багненко), кафедра хирургии общей с клиникой (зав. каф. — д. м. н., проф. В.П.Морозов)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНОГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО РАНЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОРТОБИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
Цель демонстрации: показать эффективность комплексного подхода в лечении сложного огнестрельного ранения голени, объединяющего лечение отрицательным давлением, гидрохирургические обработки, антибактериальную терапию и применение ортобиологических технологий для ускорения регенерации тканей и сокращения сроков лечения.
Пациент С., 37 лет, 30.01.2025 поступил в Центр лечения сочетанной травмы ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с диагнозом: минно-взрывное, осколочное ранение области правого коленного сустава с внутрисуставным оскольчатым переломом верхней трети большеберцовой кости.
Из анамнеза известно, что получил ранение от 29.12.2024 г. В области правого коленного сустава имелся большой костный и мягкотканный дефект. Были выполнены этапные санации, ревизии раны с применением NPWT-системы. 13.01.2025 года произведено замещение дефекта мягких тканей несвободным кровоснабжаемым кожно-фасциальным сафенным лоскутом, установлен антибактериальный спейсер. Через 10 дней диагностирован тотальный некроз сафенного лоскута, лоскут удален. Одномоментно выполнена повторная пластика дефекта медиальной головкой правой икроножной мышцы на сосудистой ножке, аутодерматопластика свободным расщепленным кожным лоскутом.
30.01.25 года при поступлении в нашу клинику, в верхней трети правой голени, на передней поверхности с переходом на медиальную и латеральную поверхности определяется глубокая рана размерами 10×25 см. В дне раны — антибактериальный цементный спейсер. Раневая полость заполнена пересаженным лоскутом медиальной головки икроножной мышцы, которая укрыта расщепленным кожным трансплантатом. По краю мышечного трансплантата определяются ишемизированные участки общей площадью около 4 см2. Из- под пересаженного лоскута обильно поступает гнойное отделяемое. Кожные покровы и ткани по периферии раны отечны и гиперемированы. По данным КТ от 04.02.2025 — внутрисуставной оскольчатый перелом проксимального метаэпифиза и проксимальной трети диафиза правой большеберцовой кости со смещением отдельных крупных фрагментов кости по ширине и длине. В области передних отделов голени, среди отломков метаэпифиза большеберцовой кости визуализируется большой дефект костной ткани размерами 35×62×76 мм, с нечеткими контурами. В верхней области дефекта установлен цементный спейсер. Вокруг спейсера и участка субхондрального разрежения костной ткани отмечаются включения пузырьков газа. Костные отломки фиксированы аппаратом КСВП.
04.02.25 — ревизия раны, установка NPWT-системы; 06.02.25 — ревизия, некрэктомия, удаление спейсера, смена NPWT-системы; 10.02.25 — ревизия, смена NPWT-системы; 13.02.2025 — ревизия некрэктомия, установка спейсера в виде «бус», 25.02.25 — тотальный некроз оставшейся части трансплантата — некрэктомия, удаление цементного спейсера.
Таким образом, активное лечение огнестрельной раны, проводившееся в течение 25 дней и включавшее хирургическую обработку раны, некрэктомию, вакуумную терапию и антибиотикотерапию оказалось неэффективным. Раневой процесс хронизировался. Отсутствовала тенденция к заживлению. Кроме того, в связи с неудачными трансплантациями сформировался дефицит пластического материала.
Учитывая накопленный к настоящему времени опыт успешного лечения 32 пациентов с огнестрельными, минно-взрывными ранами различной локализации с помощью активированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, принято решение об использовании ортобиологических технологий для очищения раны, активации регенераторных процессов и подготовки раны к пластическому замещения дефекта латеральной головкой икроножной мышцы.
После шести сеансов A-PRP-терапии, проведенных в течение 21 дня, у пациента значительно уменьшился отек, на раневой поверхности появились розовые, легко кровоточащие грануляции, прекратилось выделение раневого экссудата. Сформированы благоприятные условия для проведения миопластики, которая была успешно выполнена 19 марта 2025 г. После пересадки латеральной головки икроножной мышцы и свободной аутодерматопластики отмечено хорошее приживление пересаженного лоскута и практически замещение утраченных тканей в ране.
Вопросы и ответы. Проф. П.К.Яблонский: Какая микробная флора высевалась у пациента на этапах лечения? Выполнялась ли диагностическая пункция перед заключительным этапом пластической операции? - У пациента микробная флора представлена консорциумом Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Пункция не выполнялась.
Проф. И.А.Соловьев: Скажите, пожалуйста, в чём заключается уникальность представленного вами случая? - Уникальность в отсутствии резерва пластического материала для закрытия большого костного и мягкотканного дефекта при поступлении. Предыдущая пластика сафенным лоскутом медиальной головки икроножной мышцы провалилась. Осталась одна попытка — латеральной головкой. Рисковать ею было опасно, поэтому применили комплексный мультидисциплинарный подход с новым методом.
Проф. Г.М.Рутенбург: Контрольные рентгенограммы и КТ есть? Почему не включены в демонстрацию? – Есть. Не включены.
Проф. И.А.Соловьев(председатель): Поэтому возникают вопросы по демонстрации. Она интересная, но иллюстраций недостаточно.
К.м.н. В.В.Семенов: Анастасия Александровна, спасибо за наблюдение. 1.Пациент поступил с гнойным очагом в состоянии сепсиса? Что вы под этим подразумеваете и как оно проявлялось? - У пациента были признаки системной воспалительной реакции, и полиорганная недостаточность (почечная дисфункция). 2. Вы неоднократно использовали терапию отрицательным давлением. Кроме ПВХ и смены поролоновых губок, применялись ли дополнительные методы (ультразвук и т.д.?) – Да: обработка пульсирующей струёй и низкочастотная ультразвуковая кавитация.
Проф. С.Я.Ивануса: Комплексный подход? Вы показали слайды с ортобиологической технологией (активированная плазма). Но от ее применения до пластики прошло полтора месяца. Почему такая задержка? – Сначала лечили без ортобиологии - месяц с момента поступления. Затем провели 6 сеансов применения плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), за 18 дней. За это время санировали очаг комплексно. - Начали 6 февраля, пластика — конец марта (убрали спейсер, поставили лоскут). Когда закончилась PRP-терапия? Когда появился эффект? — Динамика PRP заняла 18 дней.
Проф. И.А.Соловьев (председатель): Вопрос из чата. 1.Методика приготовления PRP: время, кратность центрифугирования, пробирки какой фирмы использовались? Какой объём PRP при введении? - Авторская методика двухэтапного центрифугирования и двухэтапной активации плазмы. Стандартные лабораторные пробирки для коагулограммы. 2. Объём введения? - Не вводим, апплицируем. Это аппликационный метод применения.
Прения. Проф. С.Я.Ивануса: Глубокоуважаемый Иван Анатольевич, уважаемые коллеги! Опыт большой, накопленный за длительное время, но дело не в том, кто сколько работает. Любая помощь, в том числе от коллег из гражданского здравоохранения, очень полезна. Любой случай успешного лечения тяжёлой патологии — это гигантский объём работы, даже если это не абдоминальная или торакальная патология, а лечение обширных дефектов костей, мышц и т.д. Это борьба с инвалидизацией. Поэтому глубокая благодарность авторам презентации за научный и практический компонент. Это большая работа, помогающая лечить раненых и пострадавших. Хорошо, что пациент поправляется. Но на Пироговском обществе мы должны слышать патогенетическое обоснование методов. За счёт чего эффект? За счёт чего очищение? Может, цитограммы резко сработали, а без биологических методов — нет. Нужна доказательная база. Спасибо за лечение пациента, но доказательный эффект демонстрации меня не удовлетворил.
Проф. В.П.Морозов: Уважаемые коллеги! Понятен скепсис и сомнения, вызванные поразительным эффектом. Пациента лечили более месяца всеми современными методами в клинике общей хирургии Первого Медицинского университета. До этого — этапы в Военно-медицинской академии и ранее, как подробно рассказал докладчик. Это длительный период. Введение плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP) применено многим пациентам. В нашей клинике метод на потоке, применяем активно. Получаем поразительные результаты: раны, не поддающиеся лечению, очищаются за 10 дней. Это не полное излечение, а подготовка раны к пластике, зашиванию и т.д. Патогенез и механизм влияния — главное. Мы занимаемся этим. Исследования сложные: мы хирургическая клиника. Проводим глубокие работы по патогенезу, активности тромбоцитов в плазме. Разработали свою технологию получения и активации. Получили результат — и рассказали о нём. Впереди большая работа. Уверен, механизмы патогенеза расшифруем и объясним.
Проф.
И.А.Соловьев (председатель): Спасибо за дополнение и комментарий. Всё это нужно было представить в докладе. Почему я задал вопрос об уникальности метода? Комплексное лечение тяжёлых пострадавших с обширными раневыми дефектами, повреждением опорно-двигательного аппарата, сепсисом, этапным лечением (пятый-шестой уровень), сложным микробным пейзажем. Всё понятно, но инновации подхода надо было показать в докладе. Тогда бы не возникли вопросы. Я тоже не понял до конца: как и почему это работает? Благодарим авторов за интересное наблюдение. Главное — пациент поправляется. Желаю удачи в исследованиях. Но инновационные методики раскрывайте детальнее, подробнее, с акцентом на принципиальные моменты в докладе.
