2632 заседание Хирургического общества Пирогова
28 октября 2026 г. (в 17:00)
аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)
Председатель: К.В. Павелец
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.Л. Акопов, Р.П. Мишра, С.Ю. Дворецкий, А.И. Петрунина, А.В. Герасин
РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ПРИОБРЕТЕННОГО ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО СВИЩА
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
(ректор – акад. РАН С.Ф. Багненко), кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии им. М.Г. Привеса
(зав. – д.м.н., проф. А.Л. Акопов)
Пациентка Г., 66 лет, весной 2024 года перенесла инфаркт миокарда, в состоянии клинической смерти проведена интубация трахеи, сердечно-легочная реанимация, коронарография, стентирование коронарных артерий, после чего пациентка провела 10 суток на искусственной вентиляции легких. Трахеостомия не выполнялась. Выписана через 3 недели в относительно удовлетворительном состоянии. Через месяц стала отмечать длительный кашель, поперхивание при приёме жидкой пищи. По данным рентгенологических и эндоскопических исследований выявлены трахеопищеводный свищ на уровне перехода шейного отдела трахеи в грудной длиной около 1,5 см, двусторонняя пневмония. С целью энтерального питания в августе 2024 года выполнено эндоскопическое наложение гастростомы. Учитывая сопутствующую патологию, прием антикоагулянтов, ранние сроки после перенесенного острого инфаркта миокарда, пневмонию и истощение пациентки от хирургического лечения долгое время воздерживались. 27.02.2025 года выполнена операция – боковая цервикотомия слева, разобщение трахеопищеводного свища путем его выделения, рассечения, ушивание мембранозной стенки трахеи и пищевода (двухрядным швом), разобщения швов лоскутом грудинноключичнососцевидной мышцы. К сожалению, через 14 суток после операции при рентгеноскопии пищевода с контрастом диагностирован рецидив трахеопищеводного свища. Выписана через 2 недели после операции, рекомендовано повторное хирургическое лечение.
В ноябре 2025 года пациентка поступила в ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова с сохраняющимися вышеописанными жалобами. За год похудела на 25 килограммов (на момент осмотра масса тела 39 кг, при росте 160 см, ИМТ=15,23). По данным видеоэзофагоскопии: на расстоянии около 20 см от крыла носа дефект правой стенки пищевода диаметром около 25 мм, через который отчетливо виден просвет трахеи. При видеотрахеобронхоскопии: на уровне 3 хрящевого полукольца определяется дефект левой стенки диаметром около 7 мм, отмечался парез гортани. По результатам компьютерной томографии шеи и органов грудной клетки: на уровне рукоятки грудины, на 5 см ниже голосовых складок визуализируется респираторно-дигестивный свищ.
08.12.2025 выполнена повторная операция, избран другой доступ - цервикотомия по Кохеру. Трахея в зоне свища пересечена поперек, выявлено трахеопищеводное соустье, через диастаз проксимального и дистального краев трахеи произведено ушивание пищевода, зона шва пищевода укрыт мышцами шеи, над мышечным лоскутом сформирован трахеотрахеальный циркулярный анастомоза. Продолжительность операции 150 минут.
В раннем послеоперационном периоде хирургических осложнений не было. Сохранялся парез гортани с аспирацией слюны. Перед выпиской на 14-е сутки после операции выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом – сохраняется нарушение функции глотания, данных за трахеопищеводный свищ не получено. Сформулированы рекомендации (оториноларинголога, реабилитолога, логопеда, фониатра) по восстановлению функции гортани. При контрольном обследовании через 8 недель пациентка жалоб не предъявляет, питание через рот в полном объеме, голос и акт глотания восстановился, прибавила в весе 5 килограммов.
Цель демонстрации – показать редкий случай успешного хирургического лечения рецидива трахеопищеводного свища у коморбидного пациента.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
А. Л. Акопов, И. В. Чистяков, С.Ю. Дворецкий, М.А. Уртенова, А.В. Герасин, В.А. Пыжов, А.А. Бурдейная
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО У РОДНЫХ БРАТЬЕВ С ИНТЕРВАЛОМ В 10 ЛЕТ
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
(ректор – акад. РАН С.Ф. Багненко), кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии им. М.Г. Привеса
(зав. – д.м.н., проф. А.Л. Акопов)
Авторы столкнулись с наличием местнораспространенного плоскоклеточного рака легкого у родных братьев. Проведение комбинированного лечения, включающего хирургический этап, в обоих случаях позволило достичь приемлемой выживаемости.
В первом наблюдении у пациента 49 лет (старший брат) диагностирована исходно нерезектабельная опухоль правого легкого сT4N2M0, IIIB стадии, ХОБЛ средней степени тяжести. После неоадьювантного противоопухолевого лечения (химиотерапия, фотодинамическая терапия) достигнута частичная ремиссия, в феврале 2014 года проведена правосторонняя пневмонэктомия с резекцией перикарда, непарной вены, верхней полой вены, интраоперационная фотодинамическая терапия. Патоморфологически - плоскоклеточный рак T4N2M0, R1 резекция (метастазы в лимфатические узлы средостения), в связи с чем проведена адьювантная лучевая терапия. В последующем, в 2014 и 2015 годах признаки прогрессирования в культе бронха и контрлатеральном легком, проводилась противоопухолевая химиотерапия, эндобронхиальная фотодинамическая терапия. В течение последних 10 лет – без прогрессирования, работоспособен.
Второе наблюдение: у пациента 53 лет (младший брат) с ХОБЛ средней степени тяжести, длительным контактом с туберкулезом, выявлен рак нижней доли левого легкого T2N1M0, II стадии. Оперирован в сентябре 2024 года, произведена нижняя лобэктомия с резекцией главного и верхнедолевого бронха. В последоперационном периоде – обострение ХОБЛ, длительная негерметичность легкого, признаки эмпиемы плевры, развитие некроза и несостоятельности бронхиального анастомоза на 13 сутки после операции. Выполнена завершающая пневмонэктомия слева, миопластика культи левого главного бронха. Патоморфологический диагноз - плоскоклеточный Са pT2aN1M0G2, резекция R0. Через 4 месяца признаки контрлатеральной лимфаденопатии средостения, проведено 4 курса противоопухолевой химиотерапии. При контрольном обследовании (ПЭТ-КТ) через 9 мес после операции прогрессия заболевания - канцероматоз плевральной полости слева, билатеральная лимфаденопатия средостения, над- и подключичных узлов слева, очаг гиперфиксации в зоне культи левого главного бронха. Вторая линия лекарственной противоопухолевой терапии по схеме Ниволумаб 240мг/480мг цикл 14/28 дней. Достигнут полный метаболический регресс, иммунотерапия продолжается, активен, работоспособен. При молекулярногенетическом исследовании обеих опухолей драйверных мутаций не обнаружено.
Особенностью демонстрации является развитие у родных братьев одинакового заболевания с исходно разной распространенностью, но с однотипным течением и приемлемым отдаленным результатом, несмотря на агрессивное течение и жизнеугрожающие состояния.
ДОКЛАД
А.Л. Акопов
СОВРЕМЕННАЯ ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ УНИВЕРСИТЕТСКОЙ КЛИНИКЕ
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
(ректор – акад. РАН С.Ф. Багненко), кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии им. М.Г. Привеса
(зав. – д.м.н., проф. А.Л. Акопов)
Торакальная хирургия - одно из наиболее сложных направлений современной хирургии, связанное с максимальными хирургическими и функциональными рисками, тяжелым контингентом больных. Вопросы отбора и подготовки пациентов к операциям, проведения хирургического вмешательства, послеоперационного лечения являются предметом длительного обучения и многолетнего совершенствования торакальных хирургов, чаще всего в рамках хирургической научной школы. Для работы на современном уровне обязательным является и наличие в клинике целого ряда специальным образом подготовленных «смежных» специалистов. Приемлемый для начала 21 века уровень торакальной хирургии реализуется в нашей стране далеко не во всех регионах, в том числе по причине существенных экономических затрат, особой организации медицинской помощи в стране, не всегда соответствующей мировым тенденциям. Целый ряд «торакальных» направлений хирургии другие специалисты (онкологи, фтизиатры, детские хирурги) считают исключительно «своими», оставляя за торакальной хирургией на большей части страны только узкие, исключительно тяжелые «непривлекательные» направления, например, лечение острых инфекционных деструкций легких.
Диагностическую и лечебную тактику при некоторых нозологических формах (спонтанный пневмоторакс, рак легкого, рак пищевода) можно считать стандартизированной, хотя клинические рекомендации, зачастую, «не успевают» за развитием хирургических и других лечебных технологий. Развитие методов лучевой и хирургической визуализации приводит ко все большему разрыву между клинической и классической анатомической терминологией. Такие торакальные направления, как лечение новообразований грудной стенки, стенозов трахеи, трахеопищеводных свищей, тяжелой эмфиземы легких реализуются лишь в единичных клиниках РФ, тем самым большинство пациентов остаются вообще без квалифицированной медицинской помощи.
Современный этап прогресса торакальной хирургии связан с разработкой и внедрением новых хирургических технологий, основанных на достижениях физики, химии, математики, инженерии. Речь идет о совершенствовании хирургических инструментов, шовного материала, электрохирургии, средств гемостаза, сшивающих аппаратов, эндоскопических и роботических технологий. Но еще более важной является командная работа в коллективе, включающем не только хирургов, но и представителей других медицинских дисциплин - специалистов по лучевой диагностике, функционалистов, эндоскопистов, анестезиологов-реаниматологов, нутрициологов, реабилитологов. Чем сложнее направления торакальной хирургии, реализуемые в клинике (например, лечение тяжелой эмфиземы, стенозов трахеи, трансплантация легких), тем выше уровень профессионализма всего медицинского персонала, участвующих в лечебной процессе. Отдельное исключительно важное направление современной клинической работы - объективная оценка переносимости планируемой операции, также требующая особой организации и работы в команде. Достижение и поддержание высокого уровня торакальной хирургии возможно только в многопрофильных стационарах, опирающихся на научную хирургическую школу, причем каждое хирургическое направление должно базироваться на исследовательской работе.
