2637 заседание Хирургического общества Пирогова

13 января 2026 г. (в 17:00)

аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного

медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)

Председатель: Е.М. Трунин

 

ДЕМОНСТРАЦИЯ

К.В. Павелец^1,2, И.А. Соловьев^1,2,3, М.К. Павелец^1,2, Д.С. Русанов^1,2, Е.В. Липская²

ВОЗМОЖНОЕ ПОЗДНЕЕ ОСЛОЖНЕНИЕ УСТРАНЕНИЯ ГПОД

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО ПРОТЕЗА

¹СПб ГБУЗ «городская Мариинская больница» (гл. врач – к.м.н. И.А.Реутский),
²ФГБОУ ВО СПб ГПМУ Минздрава России (ректор – д.м.н., проф. Д.О.Иванов) кафедра факультетской хирургии им. А.А. Русанова (зав. – д.м.н., проф. Н.Ю. Коханенко), кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (зав. – д.м.н., доц. Р.Г. Аванесян),
³ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков) кафедра и клиника военно-морской хирургии (нач. – д.м.н., проф. Д.А. Суров)
Больной М., 46 лет, на протяжении длительного времени страдал от проявлений рефлюкс-эзофагита ввиду наличия ГПОД. В одной из коммерческих клиник г. Ростова-на-Дону 04.03.2019г. был оперирован в объеме «лапароскопической мобилизации верхней трети желудка (низведение желудка в брюшную полость), герниопластика ножек диафрагмы сетчатым аллотрансплантатом размером 14*18 см. В послеоперационном периоде явления диспепсии были полностью купированы.
В ноябре 2024 года стал отмечать эпизоды неукротимой сингультации. Обследован амбулаторно по месту жительства; выявлена инструментальная картина пролежня зоны кардиоэзофагиального перехода сетчатым трансплантатом. 31.03.2025 обратился за помощью во 2 хирургическое отделение Мариинской больницы и был госпитализирован в плановом порядке. При рентгенографическом исследовании пищевода и желудка с бариевой взвесью в зоне кардиоэзофагеального перехода округлые тела металлической плотности. Газовый пузырь желудка не прослеживается. Акт глотания не нарушен. В зоне кардиоэзофагеального перехода в положении стоя и лежа определяется дефект наполнения протяженностью 4,6 см и толщиной 2 см с ровным контуром. В горизонтальном положении часть желудка пролабирует в грудную полость. При ФГДС имеется ГПОД, на 37 см от резцов по правой боковой стенке визуализируется сетчатый имплант на половину окружности пищевода.
Сформулирован клинический диагноз: ГЭРБ. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Лапароскопическая мобилизация верхней трети желудка, герниопластика ножек диафрагмы сетчатым аллотрансплантатом 04.03.2019г. пролежень кардиоэзофагеального перехода сетчатым трансплантатом. Инородное тело пищевода. Дисфагия.
После предоперационной подготовки и дообследования 04.04.2025 пациент оперирован в объеме проксимальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода, атипичной резекцией левой доли печени и ножек диафрагмы из левостороннего абдоминоторакального доступа по 7-му межреберью с формированием эзофагогастроанастомоза по Цацаниди под корнем левого легкого. Послеоперационный период протекал без особенностей. Контрольная рентгенография с бариевой взвесью выполнена на 5-е сутки с последующим энтеральным питанием. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции. Через год состояние удовлетворительное. Работает по специальности.
Цель демонстрации – показать возможное позднее осложнение устранения ГПОД с использованием сетчатого протеза и обсудить протезирование хиатального окна сетчатым имплантом.
 
ДЕМОНСТРАЦИЯ

А.И. Щёголев^1,2, Н.П. Мальцев¹

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОЙ ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ

¹СПб ГБУЗ Городская Больница N 40 Курортного района (гл. врач – д.м.н., проф. С.Г. Щербак)
²СЗГМУ им. И. И. Мечникова (ректор – д.м.н., проф. С.А. Сайганов), кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А. Симбирцева (зав. – д.м.н., проф. Е.М. Трунин)
Пациентка М., 42 года обратилась в отделение колопроктологии СПб ГБУЗ Городская больница №40 Курортного района в 2025 году. Предъявляла жалобы на наличие образования в преддверии влагалища, боли в глубине таза и прямой кишке. Данные жалобы появились около 3 — 4 лет назад на фоне относительного благополучия, отмечалась медленная отрицательная динамика в виде увеличения образования в объеме, усиление интенсивности болевого синдрома (до 3 баллов по ВАШ), уменьшение периода между эпизодами появления болей. Обследована по месту жительства: образование преддверия влагалища и нижнеампулярного отдела прямой кишки с неуточненным потенциалом к озлокачествлению (воспалительного генеза?).
Из анамнеза обращает на себя внимание два эпизода родоразрешения через естественные родовые пути 1999 и 2018 гг (со слов: «оба раза дети крупные, первый раз большой разрыв с воспалением, второй раз — просто большой разрыв. Оба раза после родов около недели не могла удерживать жидкий кал и газы»).
При осмотре и инструментальном обследовании выявлен низкий ректо-вагинальный свищ, причем просвет свища «пломбирован» гипертрофированным анальным сосочком практически герметично, что и обусловило отсутствие классических клинических проявлений выявленной нозологии. Другой органической патологии толстой кишки не выявлено.
Было выполнено оперативное лечение в объеме ревизии прямой кишки, иссечения гипертрофированных анальных сосочков и пластики ректовагинального свища эвагинационным способом. Послеоперационный период гладко, раны со стороны влагалища и прямой кишки зажили первичным натяжением.
При контрольном осмотре через три месяца выявлено наличие наружного отверстия в параректальной области на 6 часах условного циферблата. При зондовом исследовании выявлено, что свищ имеет экстрасфинктерный характер, затек в средней трети и открывается в крипту на 7 часах условного циферблата, - полный задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки третье категории сложности. Диагноз был подтвержден магнитно-резонансной томографией.
Учитывая экстрасфинктерный характер свищевого хода, перенесенную ранее акушерскую травму промежности было принято решение о этапном хирургическом лечении: установка дренирующей лигатуры и последующее иссечение свища с сегментарной проктопластикой. Что и было выполнено на баз е отделения колопроктологии СПб ГБУЗ «Городская больница №40» Послеоперационный период в обеих случаях протекал без осложнений. Свищ ликвидирован, рана после проктопластики зажила первичным натяжением. В раннем послеоперационном периоде признаков анальной инконтиненции не выявлено.
Цель демонстрации - показать сложность диагностики и лечения отдаленных осложнений акушерской травмы промежности.
 
ДОКЛАД

А.М. Игнашов¹, И.Н. Данилов³, М.А. Стальков¹, А.Н. Морозов¹, С.Д.Мигащук², В.И. Корнев², О.А. Русанов², А.Ю. Гичкин¹, Ван Чжо¹, И.Т. Садыков¹, М.А.Попов^1,3

ТИПОВЫЕ ВАРИАНТЫ ОТХОЖДЕНИЯ НИЖНИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ СИНДРОМЕ КОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА И ИСТИННЫЕ АНЕВРИЗМЫ У РЯДА ТАКИХ БОЛЬНЫХ

¹ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ (ректор – академик РАН С.Ф. Багненко), НИИ хирургии и неотложной медицины (зав. – к.м.н. Д.Н. Попов)
²ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России (дир. – чл.-корр. РАН С.С. Алексашин),
³ФГБУ «НМИЦ имени В. А. Алмазова» МЗ РФ (дир. – академик РАН Е.В. Шляхто)
Цель доклада – обратить внимание на локализацию устьев и начальной части нижних диафрагмальных артерий, происходящих большей частью от постстенотического участка чревного ствола при синдроме его компрессии и в связи с этим вероятное наличие в них истинной аневризмы.
Нижние диафрагмальные артерии, сравнительно малого диаметра, кроме артериального кровоснабжения нормальных анатомических структур, являются клинически значимыми в лечении больных при злокачественных опухолях печени, операциях на чревном стволе, пищеводно-кардиальном поражении, пересадке печени и других. Поэтому предварительное знание топической анатомии нижних диафрагмальных артерий является важным для предупреждения возможных осложнений при вмешательствах в связи с вовлечением этих сосудов в относительно нередких патологических состояниях.
В период с 2020 г. по июнь 2026 г. у 330 больных синдромом компрессии чревного ствола диафрагмой на основании данных мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии были идентифицированы места устьев и отходящих правой и левой нижних диафрагмальных артерии на протяжении не менее 1 см и их анатомическое строение (единый ствол и затем две ветви, сразу парные; аневризма, компрессия, компенсаторная дилатация). В 3 семьях у 10 членов синдромом компрессии чревного ствола из 330 были верифицированы нижние диафрагмальные артерии. У 145 (44%) из 330 больных была выполнена в основном открытая декомпрессия чревного ствола, что позволило подтвердить правильность данных ангиографии в большинстве правой нижней диафрагмальной артерии, истоком которой был чревный ствол, и находившейся в операционном поле. Ангиографическая оценка НДА была выполнена тремя специалистами по лучевой диагностике вместе с врачом - сосудистым хирургом.
У 330 больных СКЧС (мужчины 122; 37% и женщины 208; 63%; средний возраст 39,6 лет) были обнаружены главным образом три типа отхождений правой и левой нижних диафрагмальных артерий: I тип - у 193 (58,5%) от постстенотического умеренно расширенного сегмента чревного ствола. Из 193 у 50 (15,1%) был единый ствол с делением на две ветви и у 143(43,3%) сразу парно. II тип – у 50 (15,1%) от проксимальной части брюшной аорты. Из 50 у 18 (5,7%) единым стволом и затем двумя ветвями и у 32 (10,1%) раздельно ниже диафрагмы. III тип – у 87 (26,4%) раздельное отхождение от различных артерий: правой чаще от брюшной аорты (50 из 87) и левой от чревного ствола (64 из 87) ниже его сужения. Редко от левой желудочной, селезеночной и правой почечной.
У 13 (4%) из 330 больных обоего пола была обнаружена аневризма приустьевая или начального сегмента одной из двух нижних диафрагмальных артерий, начинающейся только от чревного ствола ниже его диафрагмальной компрессии. У 5(38,5%) из 13 больных выполнена операция – открытая декомпрессия чревного ствола и выключение аневризм из кровотока (наложение лигатуры, резекция) и у одной из них впоследствии успешно произведена эндоваскулярная ангиопластика и стентирование чревного ствола в связи с остаточным его стенозом вследствие предшествовавшей длительной компрессии. У трех больных была обнаружена компрессия диафрагмальная этих артерий. Наружный диаметр НДА в начальной части был не более 2,5 мм за исключением больных с аневризмой и у двух правая НДА была умеренно диффузно расширена до 3 мм, вероятно в связи с КСЧС.
Таким образом, при компрессионном стенозе чревного ствола вследствие сдавления его срединной дугообразной связкой и внутренними ножками диафрагмы нижние диафрагмальные артерии большей частью отходят от постстенотического сегмента чревного ствола парно или единым стволом с образованием двух ветвей, что необходимо учитывать при его декомпрессии и, таким же образом, реже от брюшной аорты; образование истинных аневризм нижних диафрагмальных артерий, берущих начало от постстенотической части чревного ствола, более вероятно связано с его хронической компрессией, эксцентричным стенозом, дилатацией и турбулентным кровотоком; в протокол мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии брюшной аорты и ее ветвей следует включить оценку анатомического состояния нижних диафрагмальных артерий в соответствующих случаях.