2621 заседание Хирургического общества Пирогова,
посвященное Дню защитника Отечества
25 февраля 2026 г. (в 17:00)
аудитория № 7 Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)
Председатель: А. Ю. Корольков
ДЕМОНСТРАЦИЯП. Н. Ромащенко1, А. Е. Демко2,3, А. А. Сазонов1, Я. В. Козлов1, А. К. Алиев1,
А. А. Ланкина1, Д. С. Сахно3, Г. А. Пичугина3, И. М. Батыршин2,3,
Р. К. Алиев1, А. А. Акулов1, Н. А. Майстренко1
МНОГОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛЫМ ПУЛЕВЫМ ПОЛИОРГАННЫМ РАНЕНИЕМ ЖИВОТА
1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» (нач. академии — академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии им. С. П. Федорова (нач. — чл. корр. РАН П. Н. Ромащенко),
2 2-я кафедра хирургии усовершенствования врачей (зав. — д. м. н., проф. А. Е. Демко),
3 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе» (директор — д. м. н., проф. В. А. Мануковский)
Пациент Т., 40 лет, 06.11.2025 г. поступил в клинику факультетской хирургии им. С. П. Федорова с диагнозом: «Тяжелое сочетанное пулевое ранение живота, конечностей от 01.11.2025 г. Сквозное проникающее ранение живота с повреждением желудка (AAST — IV), двенадцатиперстной кишки (AAST — V), поджелудочной железы (AAST — II), ветвей верхней брыжеечной артерии и вены, множественным повреждением тонкой кишки (AAST — III), ворот левой почки (AAST — V), селезенки (AAST — II-III). Распространенный перитонит. Посттравматический панкреатит. Сквозное пулевое ранение левого бедра с огнестрельным переломом левой бедренной кости. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени». На этапах оказания медицинской помощи выполнены: лапаротомия, перевязка ветвей брыжеечной артерии и вены, обструктивная резекция D3-D4 сегментов двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода, ушивание ран желудка и тощей кишки, левосторонняя нефрэктомия, декомпрессия желудка и дуоденум зондами, лапаростомия, установка аппарата внешней фиксации КСВП «таз-бедро» слева (01.11.2025); остановка кровотечения из брыжейки тонкой кишки, лапаростомия (01.11.2025); программная ревизия брюшной полости, остановка кровотечения из ветвей верхней брыжеечной артерии, спленэктомия, лапаростомия (04.11.2025).При поступлении в клинику состояние крайне тяжелое (ВПХ-СП — 37 баллов, ВПХ-П (ОР) — 18,05 баллов, обусловленное сочетанным характером полученного ранения и развившимся сепсисом. После стабилизации состояния пациента в условиях ОРИТ выполнена операция (06.11.2025) — программная ревизия брюшной полости, в ходе которой выявлены признаки распространенного фибринозно-гнойного перитонита, отека поджелудочной железы с наличием очагов стеатонекрозов в области брыжейки тонкой кишки, гематома ложа удаленной левой почки, культи двенадцатиперстной и тощей кишок. Сформирована холецистостома, скорректированы желудочный и дуоденальный зонды, выполнены санация брюшной полости с ее редренированием, ла- паростомия, некрэктомия раны поясничной области по поводу гнойно-некротического целюллофасциомиозита. На 2-е сутки при программной санации брюшной полости выявлена острая перфоративная язва тощей кишки на расстоянии 90 см от ее культи диаметром 0,5 см, которая была ушита двухрядным швом. В связи с несостоятельностью вышеуказанных швов, на 4-е сутки выполнено формирование концевой энтеростомы. Раненому проводилось комплексное интенсивное лечение сепсиса и полиорганной недостаточности, санационные операции на брюшной полости и поясничной области, в том числе с применением терапии локальным отрицательным давлением.После регресса перитонита на 8-е сутки сформирован дуоденоеюноанастомоз по типу «бок-в-бок», начато зондовое энтеральное питание. На 10-е сутки выполнена видеофлюоресцентная ангиография зоны сформированного анастомоза с целью оценки перфузии тканей (индекс флюоресценции составил 0,85), что соответствовало адекватному кровоснабжению указанной области и позволило устранить лапаростому. На 18-е сутки у пациента диагностирована острая перфоративная язва тонкой кишки на расстоянии 10 см проксимальнее энтеростомы. В связи с интраоперационной картиной (IV по классификации M. Bjorck), принято решение о формировании наружного тощекишечного свища.К 20-м суткам лечения в клинике отмечена положительная динамика в виде регресса проявлений сепсиса (по шкале SOFA с 8 баллов до 4 баллов), эндогенной интоксикации, дыхательной и почечной недостаточности, восстановления физиологического пассажа химуса через двенадцатиперстную кишку, тенденции к закрытию тощекишечного свища (уменьшение отделяемого по свищу с 500 мл до 30 мл). Однако клинически и при ФГДС выявлены признаки состоявшегося кровотечения из слизистой дуоденоеюноанастомоза.Для продолжения лечения 27.11.2025 г. пациент переведен в НИИ СП имени И. И. Джанелидзе, где достигнуто закрытие тощекишечного свища и разрешение почечной недостаточности. При КТ живота 28.11.2025 г. выявлен абсцесс в области хвоста поджелудочной железы, выполнено его вскрытие, санация и дренирование. На 2-е сутки после поступления отмечен рецидив кровотечения из слизистой дуоденоеюноанастомоза, устраненное коагуляцией и инъекцией адреналина. На 6-е сутки выявлены абсцесс мягких тканей средней трети левого бедра и большой поясничной мышцы слева, выполнено их вскрытие и дренирование.В последующем фиксированы неоднократные рецидивы кровотечения из области анастомоза с осуществлением различных вариантов комбинированного эндоскопического гемостаза. Выполнена СКТ-ангиография, выявлены признаки стеноза чревного ствола на 90% и выраженная артериальная гипертензия сосудов панкреато-дуоденальной зоны без экстравазации контрастного вещества. При очередном рецидиве кровотечения и последующей прямой ангиографии выявлена аневризма нижней панкреато-дуоденальной артерии. Выполнена селективная эмболизация аневризмы и гастродуоденальной артерии. Несмотря на предпринятые меры, возник очередной рецидив кишечного кровотечения, потребовавшее прошивания кровоточащих язвенных дефектов в зоне задней губы дуоденоеюноанастомоза из мини-доступа под контролем ФГДС. В последующем отмечались 2 эпизода кровотечения, остановленные эндоскопически. В настоящее время продолжает консервативное лечение в условиях общего отделения с положительным эффектом, не лихорадит, рецидивов кровотечения не было.Цель демонстрации — показать особенности многоэтапного хирургического лечения пострадавшего с тяжелым пулевым полиорганным ранением живота с ведущим повреждением двенадцатиперстной кишки (D3-D4, AAST-V), развившимися осложнениями послеоперационного периода.ДЕМОНСТРАЦИЯС. Я. Ивануса1, М. В. Лазуткин1, И. И. Дзидзава2,
В. Л Белевич1, Д. Н. Иванов1, С. А. Солдатов2
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОСКОЛОЧНЫМ ПРОНИКАЮЩИМ РАНЕНИЕМ ЖИВОТА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ВЫПОЛНЕНИЕМ ПЛАСТИКИ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ АУТОВЕНОЗНЫМ СПИРАЛЕВИДНЫМ ПРОТЕЗОМ
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (нач. академии — академик РАН Е. В. Крюков),
1 кафедра общей хирургии с клиникой им. И. Ф. Буша (нач. — д. м. н., проф. С. Я. Ивануса),
2 кафедра и клиника госпитальной хирургии (нач. — д. м. н., проф. И. И. Дзидзава)
Пациент К., 25 лет, получил огнестрельное осколочное проникающее ранение живота с повреждением печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и верхней брыжеечной вены. Через 8 часов с момента ранения в тяжелом состоянии доставлен на этап квалифицированной медицинской помощи, где выполнена лапаротомия, ушивание дефекта стенки верхней брыжеечной вены, остановка кровотечения из VI сегмента печени, ушивание дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия.На 3-и сутки пациенту выполнена релапаротомия, санация брюшной полости, устранение лапаростомы. На 5-е сутки после ранения пациент эвакуирован в окружной военный госпиталь, где в связи с тотальным нагноением лапаротомной раны, несостоятельностью швов апоневроза передней брюшной стенки с подкожной эвентрацией петель тонкой кишки выполнена релапаротомия, санация и редренирование брюшной полости, сальниковой сумки, назогастроинтестинальная интубация, лапаростомия.На 6-е сутки после ранения авиатранспортом доставлен на этап специализированной медицинской помощи в Военно-медицинскую академию имени С. М. Кирова, госпитализирован в клинику общей хирургии, где в 1-е сутки с момента поступления выполнена релапаротомия, дренирование забрюшинного пространства справа, редренирование брюшной полости и сальниковой сумки, санация полости брюшины, лапаростомия. Пациент получал инфузионную, антибактериальную, антисекреторную, противоязвенную и антикоагулянтную терапию. В рамках реализации тактики «контроля повреждений» пациенту выполнялись ежедневные программные санации брюшной полости. На 5-е сутки с момента поступления в клинику общей хирургии и 12-е сутки с момента ранения диагностирована несостоятельность швов луковицы двенадцатиперстной кишки. Учитывая наличие перитонита и риск повторной несостоятельности при ушивании дефекта, сформирована дуоденостома с использованием катетера Фолея. На 6-е сутки госпитализации возникло кровотечение из зоны несостоятельности швов ранее ушитого дефекта передней стенки верхней брыжеечной вены, выполнена резекция поврежденного участка с протезированием спиралевидным аутовенозным протезом, сформированным из рассеченной продольно большой подкожной вены.Пациенту выполнялись ежедневные программные релапаротомии и на 24-е сутки госпитализации (30-е сутки с момента ранения) под эндоскопическим контролем выполнена замена дуоденостомы на ПХВ-дренаж с грибовидным расширением в просвете двенадцатиперстной кишки с завершением программы ежедневных санаций брюшной полости.На фоне проводимого лечения ежесуточный дебит отделяемого по дуоденостоме сократился до 50–100 мл, в связи с чем на 58-е сутки госпитализации под эндоскопическим контролем выполнено удаление грибовидного дренажа из просвета двенадцатиперстной кишки с установкой контрольного ПХВ-дренажа в область сформированного дуоденального свища.На 67-е сутки госпитализации пациент в удовлетворительном состоянии переведен на медицинскую реабилитацию.Цель демонстрации — показать тактику лечения пациента с огнестрельным проникающим ранением живота с повреждением печени, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и верхней брыжеечной вены с формированием дуоденального свища.ДОКЛАДB. И. Бадалов, И. М. Самохвалов, В. А. Рева, А. В. Гончаров, М. В. Шкрабков
ТАКТИКА КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ В СОВРЕМЕННЫХ РЕАЛИЯХ:
ВИДЫ, ПОКАЗАНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ (нач. академии — академик РАН Е. В. Крюков), кафедра и клиника военно-полевой хирургии (нач. — д. м. н., проф. В. И. Бадалов)
Успех лечения пострадавших с боевой хирургической травмой определяется не только техникой операции, но в первую очередь — правильным выбором хирургической тактики, соответствующей состоянию раненого и условиям оказания помощи. Классическая попытка применения тактики одномоментного хирургического лечения у нестабильных пациентов усугубляет «смертельную триаду» и ведет к высокой летальности. Тактика контроля повреждения (ТКП) направлена на предупреждение развития летального исхода у раненых, находящихся на пределе своих физиологических возможностей, путем сокращения объема оперативного вмешательства до выполнения исключительно необходимых неотложных его элементов (I этап), воздействия на саму «триаду смерти» путем активной коррекции гипотермии, коагулопатии, ацидоза, стабилизации гемодинамики (II этап), и планового реконструктивного вмешательства, направленного на окончательное восстановление поврежденных органов уже после коррекции нарушений жизненно-важных функций организма на специализированном этапе оказания помощи (III этап). ТКП применяется по общим (тип 1), местным (тип 2) и медико-тактическим (тип 3) показаниям.Опыт работы специалистов кафедры военно-полевой хирургии в подвижных медицинских группах в период с августа 2022 года по декабрь 2025 года показывает, что в связи с преобладанием взрывных поражений и тяжелых сочетанных ранений, необходимостью этапного лечения раненых в условиях сложной медико-тактической обстановки частота применения ТКП варьирует от 10 до 32% в зависимости от текущей фазы боевых действий. Накопленный опыт оказания помощи в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994–1996 гг., 1999–2002 гг.) свидетельствует о более частом применении ТКП — до 44%. В условиях гражданских травматологических центров ТКП применяется в 25% случаев при тяжелых политравмах. Используя ТКП летальность при тяжелых и крайне тяжелых повреждениях удалось снизить в 2–3 раза по сравнению с тактикой исчерпывающего лечения.Цель данной работы — продемонстрировать эволюцию развития ТКП, варианты ее применения в современном военном конфликте и определить основные векторы развития концепции в ближайшей и отдаленной перспективе.