Протокол 2623-го заседания хирургического общества Пирогова 25 марта 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Ромащенко Павел Николаевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
Р. Г. Аванесян1,2, Л. Е. Федотов1,2, Р. А. Мовсесян1, Д. С. Русанов1,2,3,Н. Ю. Коханенко1,4, К. В. Павелец1,2, И.А. Соловьев1,2, Д. Н. Гогин1,21 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (ректор — д.м.н., проф. Д.О.Иванов)
2 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (глав. врач — к.м.н. И.А.Реутский)
3 СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (нач. — д.м.н., проф. М.Ю.Кабанов)
4 СПб ГБУЗ «Городская Покровская больница» (глав. врач — Герой труда РФ М.Н.Бахолдина)
ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Цель демонстрации: показать возможности разработанных в клинике минимально инвазивных операций под комбинированным визуальным контролем при лечении больных со стриктурами панкреатикоеюноанастомоза, которым в анамнезе были выполнены различные виды реконструктивных операций при внутрипротоковой панкреатической гипертензии.
Актуальность. Реконструктивные операции на поджелудочной железе при различных заболеваниях отличаются не только высокой частотой ранних послеоперационных осложнений, но и нередкими поздними последствиями в результате стриктуры панкреатикоеюноанастомоза и связанных с данным осложнением патологическими состояниями.
Материал и методы. Представлены результаты лечения шести пациентов с клиническим симптомокомплексом стриктуры панкреатикоеюноанастомоза. Больным в анамнезе выполнены следующие реконструктивные операции: гастродуоденальная резекция с реимплантацией общего желчного протока и протока поджелудочной железы в тощую кишку (1), операция
Пьюстау (2), операции Фрея (1), гастропанкреатодуоденальная резекция (2). Трех больных оперировала ранее проф. Н.Н.Артемьева и больных отправила в клинику лично. Разработаны принципы безопасной пункции протока поджелудочной железы и технология реканализации стриктуры анастомоза, определены сроки каркасного дренирования для формирования стабильного соединительно-тканного кольца в области сужения. В трех случаях стриктура панкреатикоеюноанастомоза сочеталась с панкреолитиазом, при этом у одного пациента из этих трех диагностировано наличие конкремента в общем печеночном протоке. При панкреолитиазе применялась методика чрескожной антеградной литоэкстракции, при холедохолитиазе – ретроградная литоэкстракция с применением эндоскопической техники. У одного пациента, кроме стриктуры панкреатикоеюноанастомоза, диагностирована также стриктура холедохоеюноанастомоза, что потребовало восстановления проходимости и каркасного дренирования и желчного, и панкреатического протоков.
Результаты. Разработанные минимально инвазивные операции позволили при стриктуре панкреатикоеюноанастомоза выполнить реканализацию анастомоза, каркасное дренирование и, в итоге, купирование внутрипротоковой панкреатической гипертензии. Определен алгоритм постепенного расширения рубцово измененного анастомоза, поэтапной антеградной литоэкстракции. Выполненные операции являлись окончательным методом лечения больных. Осложнений III-V степеней по Clavien-Dindo не были отмечены. Сроки наблюдения за больными от 2 до 11 лет после удаления каркасных дренажей и стентов.
Будет демонстрирована больная Б., которой ранее был наложен панкреатикоеюноанастомоз.
Выводы. Применение разработанных в клинике комбинированных минимально инвазивных операций при стриктурах панкреатикоеюноанастомоза позволило отказаться от повторных реконструктивных операций.
Вопросы и ответы.
Проф. П.К. Яблонский: Вы акцентировали внимание на том, что есть высокопотоковые центры и невысокопотоковые. Есть ли контрольная цифра операций? Потому что в каждом виде хирургии эта цифра своя. Сколько операций резекций поджелудочной железы, операций Фрея и всего того, о чём вы говорили, надо делать, чтобы считаться высокопотоковым центром? – Моё мнение, не менее 30-ти операций в год на поджелудочной железе. Если это минимально инвазивные операции, учитывая, когда выполняю пункцию панкреатического протока, я чувствую себя уверенным, выполняя в месяц три-четыре пункции. Лучше, если бы, пять-шесть таких пункций в месяц делать. Это редкие операции, к сожалению, поэтому я стараюсь по всему городу ездить консультировать и оперировать в различных стационарах.
Член-корр. РАН, проф. П.Н.Ромащенко (председатель): 1. Скажите, пожалуйста, говоря о поздних осложнениях реконструктивных операций на поджелудочной железе, анализировали ли вы причины развития этих поздних осложнений, прежде всего рубцовых стриктур, и место применения минимально инвазивных технологий? Учитывали ли морфологические изменения или это было связано с осложнениями раннего послеоперационного периода? Вы упомянули фистулы типа B – у Вас получилось шесть таких наблюдений. Применительно к этим шести: какие причины развития этих осложнений? - Я думаю, что основная причина стриктур панкреатикоеюноанастомоза – это несостоятельность в раннем послеоперационном периоде. Но, конечно, в выписках об этом никто не пишет, и панкреатические фистулы не описывают по типам. Это важно знать сейчас, чтобы в дальнейшем выполнять профилактику. Хотя как её выполнять тоже непонятно. Если считать некоторые из этих осложнений, которые мы лечили минимально инвазивным способом, то это часто неправильно выбранный объём операции. Операция Фрея не выполнена в полном объёме операции Фрея, или операция Пьюстау – не в полном объёме операции Пьюстау. Не выполнено полное вскрытие протока поджелудочной железы, полноценное удаление конкрементов и формирование широкого анастомоза. Если это выполнить своевременно и в адекватном объёме, то таких осложнений, конечно, не будет. Основная причина – несостоятельность в ближайшем послеоперационном периоде, приводящая к стриктуре панкреатикоеюностомы. 2. Связывали ли Вы клинико-морфологическую форму хронического панкреатита у пациента с вариантом выполненной ему операции, после которой развивался неудовлетворительный результат в отдалённом периоде? Сказать, что объём операции Фрея недостаточный или панкреатикоеюноанастомоз недостаточно широкий, это прежде всего если вмешательство проводилось пациенту с обструктивной формой или с расширением панкреатического протока. Почему здесь, даже если бы не было несостоятельности, должны развиваться стриктуры? Сопоставляли ли Вы развитие этих осложнений с морфологической формой хронического панкреатита у данных пациентов? - К сожалению, нет, но, Вы правы. Наверное, нужно сопоставить и обязательно поднять эти истории болезни. Это хорошая идея, посмотрим, какая морфологическая форма хронического панкреатита была при выполнении данных операций. Возможно, при таких формах операцию не стоило выполнять или стоило в другом объёме. Но это мы обязательно поднимем и посмотрим. Мало того, есть ряд осложнений, которые не связаны с панкреатикоеюностомой, а обусловлены онкологическим процессом.
Прения. Член-корр. РАН, проф. П.Н. Ромащенко (председатель): Сложно звучит тезис в программе заседания «Поздние осложнения …», где перечисляются шесть клинических наблюдений. Если в демонстрации речь идёт о клиническом наблюдении, то оно должно быть детально разобрано и показаны особенности клинического течения, диагностики и лечения. Прежде всего, когда мы говорим о неудовлетворительных каких-то результатах, особенно в позднем периоде, надо учитывать клинико-морфологическую Марсельско-Римскую классификацию форм хронического панкреатита: обструктивная, кальцифицирующая, воспалительная. При выборе варианта хирургического вмешательства у этих пациентов необходимо учитывать характер морфологических изменений в паренхиме поджелудочной железы: воспаление, кальцификация, протоковая гипертензия, кистообразование, гиперплазия и гипотрофия и т.д. Эти аспекты детально изучены Прядко Андреем Станиславовичем в докторской диссертации, где обоснован выбор варианта хирургического лечения у больных хроническим панкреатитом с позиций клинико-морфологических изменений в pancreas. Возможностей минимально инвазивных технологий в устранении отдаленных осложнений после реконструктивно-пластических операций, блестяще продемонстрировал Рубен Гарриевич в своем выступлении. Позвольте поздравить авторов, за представленные результаты применения минимально инвазивных технологий по разрешению осложнений, которые развились в отдалённом периоде. Спасибо большое.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
Н.Н.Артемьева, А.С.Прядко, Р.Р.Седлецкий, В.В.Шустов, А.Л.ФилоновГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница (глав. врач — к.м.н. С.М.Алексеев)
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ У БОЛЬНОЙ С АДЕНОКАРЦИНОМОЙ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Цель демонстрации: показать трудности диагностики рака внепеченочных желчных протоков на ранней стадии, показать возможности достижения длительных сроков ремиссии после своевременного хирургического лечения этой патологии, возможности коррекции поздних осложнений ГПДР.
Пациентка Н. 64 лет поступила в отделение онкологии № 3 ЛОКБ 10.04.2014. С 2002 г. наблюдалась и получала лечение по поводу болезни Крона в гастроэнтерологическом отделении ЛОКБ. С января 2014 г. на фоне умеренных болей в животе появилась желтушность кожи, носившая ремитирующий характер. Лечилась в стационарах Ленинградской области. На фоне консервативной терапии удавалось частично купировать явления желтухи. При КТ и МРТ выявлено равномерное расширение общего желчного протока до 9 мм. Другой патологии не выявлено. Консультирована проф. Н.Н.Артемьевой. Рекомендовано оперативное вмешательство ввиду высокой вероятности злокачественного поражения общего желчного протока. 24.04.2014 г. в отделении онко-3 ЛОКБ оперирована. После иссечения общего желчного протока при интраоперационном гистологическом исследовании выявлена протоковая карцинома интрапанкреатической части холедоха. Выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Послеоперационный диагноз: Рак внепеченочных желчных протоков pT2аN0M0G1 II стадия протоковая аденокарцинома билиарного типа. Послеоперационный период осложнился панкреатитом культи ПЖ. Лечение консервативное. Выписана на 19 сутки после операции. Дренажи из панкреатического и желчного протоков удалены через 8 недель. После операции наблюдалась у гастроэнтеролога и онколога. До 2019 года жалоб не предъявляла.
В августе 2019 г. госпитализация в гастроэнтерологическое отделение в связи с обострением болезни Крона с преимущественным поражением слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нисходящей кишки. Длительно получала Салофальк в табл. 1,0 г/сут. С 2023 года присоединились жалобы на желтушность кожных покровов, лихорадку (в биохимическом анализе крови повышение активности трансаминаз (АСТ до 150 Ед/л, АЛТ до 140 Ед/л), билирубинемия (билирубин общий - до 70 мкмоль/л). Заподозрен токсический лекарственный гепатит. Проводилась консервативная терапия в условиях гастроэнтерологического отделения ЛОКБ, терапевтического отделения областного стационара, амбулаторно. Неоднократно выполнялась МРХПГ при которой выявлялось отсутствие расширения внутрипеченочных протоков. Заподозрено наличие первично-склерозирующего холангита. Прошла курсы лечения препаратами дезоксихолиевой кислоты, антибактериальной терапии. На фоне лечения эпизоды лихорадки и желтухи купировались.
В сентябре 2025 года при очередном обследовании в отделение гастроэнтерологии впервые выявлено расширение внутрипеченочных желчных протоков в левой доле печени, увеличенные лимфатические узлы в воротах печени (по данным ультразвукового исследования и МРХПГ). При КТ, ПЭТ КТ исключено прогрессирование онкологического заболевания.
Госпитализирована в х/о ЛОКБ. Установлен диагноз: Вторичный склерозирующий холангит с поражением крупных внутрипеченочных протоков, стриктура билиодигестивного анастомоза, вторичный билиарный цирроз печени класс Б (9 баллов) по Child-Pugh, Meld 14. Стадия фиброза печени F3. 30.09.2025 выполнено чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем, дилатация билиодигестивного анастомоза. 07.10.2025 замена наружновнутреннего холангиодренажа под рентгеноскопическим контролем на дренаж большего диаметра. Достигнут стойкий регресс желтухи, воспалительные явления купированы.
Вопросы и ответы.
Академик РАН Д.А.Гранов: Какой спектр микробной флоры при посеве? – Клебсиелла, основной агент. Четыре смены антибиотика. Шаткая конструкция. Выписываем, всё хорошо, через две недели всё не очень хорошо. И так по кругу. Тем не менее, вы видите, что пациент ведёт активный образ жизни.
Проф. А.Р.Аванесян: Великолепная демонстрация, и самое главное хороший результат, 10 лет живёт. Вы не думаете про рефлюкс-холангит? Не думали ли Вы использовать как метод лечения, хотя бы промежуточный перед пересадкой печени, выполнить разобщение анастомоза и удлинить отводящую от жёлчного протока петлю как профилактику рефлюкса? - Думали и думаем до сих пор. Предлагали пациентке, меряли петлю. Петля получилась 65 см сейчас. Есть фистулография с отсроченными данными, но она не представлена здесь. Эвакуация из петли в течение четырёх-пяти минут. То есть нарушения эвакуации нет. Если делать реконструктивную операцию, то только с целью разобщить панкреатический и жёлчный анастомоз, взяв новую петлю. Но нас останавливает цирроз печени у больной. Какой будет послеоперационный период, в этом ли причина и вытянет ли печень после операции, трудно сказать. Мы об этом думаем постоянно. Сейчас больше склоняемся к этому виду операций, тем более что пациентка категорически отказывается от пересадки печени. Мы склонимся к этому варианту, если не удастся купировать рецидивирующий хронический холангит, который сейчас у неё присутствует.
Проф. В.И.Кулагин: Андрей Станиславович, вы сказали, что исключили склерозирующий холангит методом изучения иммунологии. Изучали ли вы, например, иммуноглобулин G4? И вообще, как удалось исключить? Какими методами? Подробнее: как вы исключили, чтобы всем остальным людям было понятно, когда нужно это исключать? Алгоритм? - У нас грамотные гастроэнтерологи в ЛОКБ, которая занимается этим. Больным, у которых исключается первичный склерозирующий холангит (ПСХ), всем делается иммунологическая панель «Исключение аутоиммунных заболеваний печени» с изучением девяти показателей. У пациентки эту панель выполняли трижды, и мы не получили данных за ПСХ. Предлагали биопсию печени, но профессора-гастроэнтерологи сказали, что сейчас нет смысла, тем более это не повлияет на лечение. Больная получает урсофальк, поэтому нечего добавить. Если вы видели фистулографию, то у неё центральное поражение жёлчных протоков, а не периферическое; нескудная протоковая сеть правой и левой доли печени, а наоборот - расширенные протоки. Поэтому ПСХ не получается, и нет возможности медикаментозной коррекции, даже если бы он подтвердился.
Проф. А.В.Павловский: Скажите, пожалуйста, почему у неё не возникло рецидива заболевания? Ведь факторы, которые вызвали опухоль, у неё остались. Как вы можете объяснить такую длительную выживаемость, хотя мы знаем, что данная опухоль обычно не лечится хирургически? - Трудно сказать. У тех, кто имеет цифры более 100–200 панкреатодуоденальных резекций, найдутся такие пациенты, которым не смогут объяснить длительную выживаемость. Может, биология опухоли такая и ранняя стадия заболевания. Сейчас невозможно провести ретроспективный анализ с иммуногистохимией и другими биологическими факторами. Думаю, здесь сыграла роль профессор Нина Николаевна Артемьева. Готовясь к докладу, мы посмотрели за 32 года, сколько она у нас выполнила операций, где-то около 150. На эти 150 операций не было таких чудесных исцелений, чтобы люди после каждой ПДР жили долго. Но был один летальный исход из всех пациентов, который был случайным и не зависел от квалификации профессора.
В заключение хочу сказать: сегодня много выступлений в день памяти Нины Николаевны Артемьевой. У нас Нина Николаевна – икона стиля, которой мы благодарны за хирургическую панкреатологию. Она появилась ещё до того, как я был курсантом. Она работала с доцентом Учваткиным Виктором Георгиевичем, и тогда начались первые операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите и раке в нашем стационаре. Дальнейший ход событий, традиции в хирургии панкреатита, реконструктивные операции на жёлчных путях, включая повторные, всё заложено Ниной Николаевной. Это человек колоссального опыта, с которым можно было часами общаться, при этом ты только получал. Мне повезло быть её учеником, учиться у неё, прикоснуться к её наследию, доброте, человечности и ауре. Здесь ещё много добрых слов скажут. Но мы всей нашей хирургией поджелудочной железы обязаны профессору Нине Николаевне Артемьевой, которая оперировала до восьмидесяти двух лет. Поэтому ещё раз в память о ней эти слова.
Прения.
Член-корр., проф. П.Н.Ромащенко (председатель): Склерозирующий холангит не подтверждён. Развивающиеся осложнения в отдалённом периоде у таких пациентов после панкреатодуоденальной резекции, не редкость. Со временем развиваются дистрофические изменения в поджелудочной железе, что сказывается на зоне анастомозирования холедоха с кишкой. Есть заброс кишечного содержимого, приводящий к воспалению и неминуемому развитию холангита. Вопрос перекликается с первым наблюдением: все эти минимально инвазивные технологии всегда обеспечивают устранение последствий. А нередко возникает дискуссионный вопрос: потребуется ли трансплантация? Для 64-летней пациентки маловероятно, потому что причина в стриктуре и воспалении. Возможно, речь пойдёт о разобщении на отдельной петле, как проговорил Андрей Станиславович, и я соглашусь с таким подходом.
