Протокол 2630-го заседания хирургического общества Пирогова
9 сентября 2026 года
Председатель правления - П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатели – Ромащенко Павел Николаевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
О.В.Балюра, Р.В.Еселевич, Л.О.Асоскова, А.М.Гринев, Д.А.Суров, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, (нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника военно-морской хирургии (нач. – д.м.н., проф. Д.А. Суров)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ЗАДНЕЙ СЕПАРАЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ БОЛЬШОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
Цель демонстрации: показать послеоперационные осложнения после проведения задней сепарационной пластики послеоперационной вентральной грыжи и возможности эндовидеохирургического/малоинвазивного способа купирования данного осложнения.
Пациент З., мужчина 29 лет (ИМТ 29,9) поступил в клинику ВМХ ВМедА им. С.М.Кирова г. Санкт-Петербурга 20.02.2025г. с основными жалобами на наличие гигантского грыжевого выпячивания в проекции послеоперационного рубца (тотальная срединная лапаротомия). Считал себя носителем послеоперационной вентральной грыжи с 2023 года, когда после экстренной лапаротомии по тактике “damage control” сформирована лапаростома. В анамнезе пациента операционное вмешательство по поводу минно-взрывного ранения: лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза бок в бок, санация, дренирование брюшной полости, формирование лапаростомы.
В предоперационном периоде проведено комплексное обследование. По данным КТ: большая послеоперационная вентральная грыжа с шириной грыжевых ворот 10,2 см, протяженностью 25,3 см, объемом 542 см
3. Пациенту выполнено плановое оперативное вмешательство: эндовидеохирургическая задняя сепарационная (еTAR) пластика большой послеоперационной вентральной грыжи с установкой сетчатого имплантата (30,0х40,0 см). На момент окончания оперативного вмешательства состояние пациента стабильное, ВБД – 11 мм рт. ст.
Через 12 часов после оперативного вмешательства пациент предъявил жалобы на боли в зоне оперативного вмешательства на фоне аналгезии, выраженную общую слабость. Объективно у пациента отмечалась тахикардия до 125 уд в мин, повышение артериального давления на фоне усиления болевого синдрома, также отмечалось побледнение кожи, кожные покровы влажные и холодные, при пальпации выраженная болезненность в области операционного вмешательства. По дренажам отмечается поступление геморрагического отделяемого. ВБД на момент осмотра составляется 17 мм рт. ст. При УЗИ выявлено жидкостное скопление в области передней брюшной стенки.
В экстренном порядке было выполнена компьютерная томография в целях верификации источника кровотечения: гематома в толще прямой мышцы живота с компрессией тонкой кишки. В брюшной полости жидкостных скоплений достоверно не определяется. Выполнено экстренное оперативное вмешательство - диагностическая лапароскопия, санация и дренирование ретромускулярного пространства. В дальнейшем послеоперационный период без особенностей, пациент выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании (физикальное и инструментальное обследование) данных за рецидив не выявлено, тонус мышц передней брюшной стенки сохранен.
Вопросы и ответы.
К.м.н. А.Х.Басиев: 1. Интересная демонстрация и интересный клинический случай. Вы успешно справились с ситуацией; особенно хорошо, что не было инфицирования раны. После подобных вмешательств кожный послеоперационный рубец нередко бывает грубым. Рассматривался ли вариант одномоментной коррекции рубца? – Иссечение послеоперационных кожных рубцов мы выполняем только при распространённом грубом дефекте, который не сократится самостоятельно. При дефекте около 10 см возможно ушивание переднего компартмента с включением грыжевого дефекта в шов. У молодого пациента велика вероятность расправления кожи. У пожилых пациентов с меньшими репаративными возможностями рубцы обычно иссекают. При грыжевом дефекте более 12 см мы также стремимся к иссечению. 2. Сколько длилась первичная операция? — Около пяти-шести часов.
К.м.н. Е.В.Житихин: Какой режим антибактериальной терапии применялся после второй операции, после эвакуации гематомы? Сколько длилась вторая операция? На видео использовался пятимиллиметровый аспиратор — было ли сложно аспирировать свертки крови? Какой сетчатый имплант вы использовали
? — Антибиотикопрофилактика проводится всем пациентам после операции. Пациент получал антибиотики и после первичного вмешательства — препараты широкого спектра действия. После второй операции антибактериальную терапию усилили из-за риска нагноения ванкомицином. Курс составил 10 дней. Вторая операция длилась около двух часов. Работа была кропотливой: гематому удаляли сверху и снизу, ревизовали всё отведённое пространство, исключая затёки. Использовался макропористый средневесный полипропиленовый сетчатый имплант размером 30×40 см.
К.м.н. В.В.Семёнов: Спасибо за демонстрацию. Обычно представляют клинические наблюдения без осложнений, а здесь честно показаны особенности, возникающие при устранении больших грыж с использованием данной методики. Продолжая вопрос Азамата Хаджимуратовича: у пациента большая грыжа M1–5, занимающая всю срединную линию, W3, грубый послеоперационный рубец. Во всех ли случаях вы используете полностью предбрюшинную методику eTEP –большую, длительную операцию с сохранением рубца? Или в ряде случаев выбираете открытое, более короткое вмешательство с прямым контролем возможных источников кровотечения, без карбоксиперитонеума, влияющего на капиллярное кровотечение? – На сегодняшний день мы выполняем операции двух видов: полностью эндовидеохирургические/лапароскопические, либо комбинированные, когда адгезиолизис и сепарацию проводят лапароскопически, а при грубом рубце выполняют его иссечение с открытым ушиванием передней брюшной стенки, то есть верхнего компартмента. В данном случае выбрана такая методика, поскольку карбоксиперитонеум при герниопластике является нашим помощником: на фоне нейромышечной релаксации он растягивает мышцы, что облегчает их последующее сближение. Поэтому мы стремимся оперировать пациентов либо полностью эндовидеохирургически, либо комбинированно. 2. Всё, что вы говорите, дискутабельно. Карбоксиперитонеум не влияет: мышцы всё равно сократятся. То же касается нейромышечных релаксантов. Если вы всё равно иссекаете рубец, открытое вмешательство было бы быстрее примерно в два раза. Почему вы действуете именно так? – Это вопрос навыков. Эндовидеохирургические вмешательства первоначально занимают больше времени, чем открытые. Сейчас мы вышли на уровень, при котором открытые и эндовидеохирургические операции выполняются в сопоставимые сроки. 3. То-есть, это кривая обучения, позволяющая освоить работу в ретромускулярном пространстве. Но важно учитывать, что речь идёт не об экспериментальных объектах, а о пациентах. Есть ли у вас алгоритм обследования данной категории пациентов? Или при наличии грыжи её просто оперируют? – Все пациенты обследуются комплексно, поскольку грыжа расценивается как показание к большой операции. В обязательном порядке исключается патология брюшной полости, нарушения дыхания, кардиологическая патология и другие сопутствующие заболевания. В клинике разрабатывается подход, при котором пациенты с грыжами предварительно проходят реабилитацию; решается вопрос о введении ботулотоксина. К лечению подключены реабилитологи, работающие с пациентами до и после операции. Таким образом, грыжи оперируются в комплексном подходе, а не только хирургически. 4. Вы обозначили ряд проблем известных в герниологии трендов. Как изучается функциональный потенциал передней брюшной стенки? Или вы применяете все доступные методы без интерпретации результатов? – В данном случае мы выполняем ряд исследований, которые являются предметом диссертационного изучения и говорить о них было бы преждевременно. 5. Хорошо, обсудим это в дискуссии. Принимал ли пациент антикоагулянты? Какова причина развившегося осложнения? – Нет, антикоагулянты пациент не принимал. Проводилась профилактика ТЭЛА эноксапарином 0,4 мл подкожно за 12 часов до операции, как перед всеми большими вмешательствами; далее системная антикоагулянтная терапия не назначалась. Причина кровотечения, вероятно, связана с большой зоной вмешательства: обнажаются хорошо кровоснабжаемые мышцы, граничащие с нижними надчревным сосудам и окружающей их клетчаткой. Источник кровотечения выявить не удалось.
Хирург Д.С.Белогаев: 1. Спасибо за демонстрацию. Такая клиническая ситуация возникла впервые или подобные случаи уже были? – Это наш единственный случай столь большого осложнения в виде гематомы, потребовавшей активного хирургического вмешательства. 2. При возникновении подобной ситуации в дальнейшем вы будете применять релапароскопию или перейдёте к открытому вмешательству? – Ко всем пациентам мы подходим индивидуально. Данный случай показал, что эндовидеохирургический подход возможен. Поэтому, если вмешательство можно выполнить менее травматично, мы будем выбирать наименее травматичный вариант в интересах пациента.
Член-корр. РАН, проф. П.Н.Ромащенко: 1. В тексте сообщения и докладе прозвучало повышение внутрибрюшного давления до 17 мм рт. ст. Когда развилась гематома и сдавление тонкой кишки? Какой был её объём? Что было эвакуировано? – Объём гематомы составил около 800 мл, вся она была эвакуирована. Мы стремились удалить все свертки, чтобы не оставлять субстрата для нагноения. 2. Вы указали в ответе объем гематомы (800 мл), но не сказали про причину внутрибрюшное давление 17 мм рт. ст. - Всем пациентам после герниопластики мы измеряем внутрибрюшное давление до операции, после неё и в послеоперационном периоде. До вмешательства оно составляло около 9 мм рт. ст., после – 12 мм рт. ст., то есть интраабдоминальной гипертензии не было. Когда сформировалась гематома, по данным КТ она описывалась как сдавливающая тонкую кишку, поэтому такая формулировка и вошла в текст. 3. Я несколько облегчу вашу задачу. Гематома в ретромускулярном пространстве распространялась на околопузырную клетчатку мочевого пузыря и, вероятно, способствовала повышению давления. Сомнение вызывает именно акцент на сдавлении тонкой кишки. Почему пострадала только подвздошная кишка при повышении внутрибрюшного давления до 17 мм рт. ст.? – Вероятно, вы правы: давление могло повышаться и со стороны мочевого пузыря. При экстренной КТ основной объём гематомы локализовался в мезогастрии, поэтому основное сдавление приходилось на органы этой области. 4. Насколько корректно в данной ситуации считать повышение давления до 17 мм рт. ст. истинным, если оно измерялось в мочевом пузыре через мочевой катетер? Если гематома распространялась на перивезикальную клетчатку, насколько уместен этот критерий? Поясните, что означало «сдавление тонкой кишки». Остальные органы не сдавливались с учётом правосторонней локализации гематомы? Или она занимала всю отслоённую клетчатку над сеткой? – Она занимала всё сформированное пространство. 5. Почему тогда акцент сделан только на сдавлении тонкой кишки? – Специалисты лучевой диагностики дали такое описание. 6. Как вы будете относиться к выбору такого варианта пластики у последующих пациентов? Это первый и последний случай или таких пациентов было 20–30, а осложнение развилось лишь у одного? – За последние годы лапаростомы и большие грыжи после минно-взрывных ранений встречаются достаточно часто. Мы стараемся оперировать таким способом почти всех пациентов. 8. Всех это сколько? – За последние два года прооперировано около 200 пациентов. 9. 200 человек? И всем выполнялась сепарационная пластика с использованием эндовидеохирургических технологий? – Мы стараемся выполнять вмешательства эндовидеохирургически либо комбинированным способом с иссечением рубца передней брюшной стенки.
Прения. К.м.н. А.Х.Басиев: Подход к эндовидеохирургическому решению данной проблемы с гематомой хороший и современный выбор, позволяющий минимизировать вероятность инфицирования этой области. Если бы произошло инфицирование, ситуация была бы совершенно иной, и не факт, что сохранился бы ушитый передний листок влагалища прямой мышцы живота. Более того, современный тренд таков, что даже после открытых методик (Rives-Stoppa, TAR) при формировании гематомы её санацию предпочтительнее выполнять эндовидеохирургическим доступом. Это не совсем релапароскопия; я бы назвал такое вмешательство re-TEP, если допустимо такое обозначение. Мы несколько раз выполняли подобные вмешательства, в том числе с заменой сетчатого протеза. Единственное, что я не успел спросить: выполнялась ли КТ-ангиография для поиска возможного источника кровотечения с последующей эмболизацией? В нашей практике при выявлении гематомы мы сразу выполняли КТ-ангиографию; при обнаружении источника кровотечения выполняли эмболизацию, а при его отсутствии – превентивную эмболизацию нижней надчревной артерии на стороне гематомы. В целом результат хороший, и очень важно, что удалось сохранить ушитый передний листок.
К.м.н. В.В.Семёнов: Глубокоуважаемые коллеги! В прошлом году мы отметили 145-летие хирургического общества Пирогова. Напомню, что общество Пирогова создавалось как площадка для обсуждения сложных, трудных вопросов, на которые порой невозможно было найти однозначный ответ. При этом это всегда была доброжелательная дискуссия, направленная прежде всего на помощь пациентам, которых мы оперируем. С этого я и хотел бы начать. В настоящее время существует множество методик — открытых, эндовидеохирургических, лапароскопических, eTEP, TAR и других. Те, кто ими занимается, хорошо понимают, насколько они разнообразны. Выбор варианта вмешательства сегодня, к сожалению, нередко зависит от возможностей конкретного стационара и хирургической бригады: где-то выполняются только открытые операции, где-то –
только эндовидеохирургические. На мой взгляд, необходимо владеть всеми методиками и понимать, какой пациент нуждается в каком доступе. Именно для этого мы здесь собираемся и проводим эту дискуссию. Если у пациента имеется тотальный грубый рубец от мечевидного отростка до лобка, быстрее и проще иссечь этот рубец. При этом передний компартмент открывается под визуальным контролем, без карбоксипневмоперитонеума, что технически проще. В нашем коллективе в такой ситуации надёжнее выполнить открытое вмешательство с минимальным риском интраоперационных и инфекционно-гнойных послеоперационных осложнений. Если позволяет площадь и выраженность рубца, возможно выполнение кроссовера сверху вниз. При нерезко выраженном рубце операция eTEP, безусловно, великолепна: её необходимо осваивать и иметь в арсенале стационаров, оказывающих помощь таким пациентам. Проблема кровотечений, как уже отметил Азамат Хаджимуратович и, как было представлено в данном клиническом наблюдении, возникает нечасто, но всё же случается. Как правило, источник кровотечения найти не удаётся. Поэтому подход, выбранный уважаемой клиникой военно-морской хирургии, оправдан как второй этап вмешательства. Вероятно, корректнее называть его не релапароскопией, а эндовидеохирургической санацией ретромускулярного пространства. Пациенты, безусловно, выздоравливают и с использованием полипропиленового сетчатого протеза. В завершение хотел бы отметить: с данной категорией больных сейчас столкнётся не только Военно-медицинская академия (военно-морская и военно-полевая хирургия, факультетская хирургия, кафедра военной хирургии), но и практически каждый стационар города. Лечение таких пациентов станет колоссальной проблемой. Надеюсь, эта дискуссия и представленная демонстрация помогут принимать правильные решения при оказании помощи данной категории больных, в том числе с использованием операции eTEP и других вмешательств. Недавно, общаясь с ведущими герниологами на очередной конференции, в том числе с Николаем Львовичем Матвеевым и Владиславом Александровичем, я услышал сомнения относительно преимущественного выбора эндовидеохирургических вмешательств. Вероятно, как минимум в каждом стационаре необходимо уметь грамотно выполнять открытые операции с минимальным числом осложнений с целью достижения оптимального результата и возвращения наших бойцов в строй.
К.м.н. В.А.Балюра: Я являюсь человеком, максимально заинтересованным в лечении таких пациентов. В нашей клинике прошли лечение более 200 больных данной категории, и мы неоднократно докладывали об этом на симпозиумах в Москве, съездах герниологов и конференциях, посвящённых огнестрельным ранениям, в том числе в 2024 и 2025 годах. Что касается того, как правильно выполнять хирургическое лечение грыжи, - его нужно делать так, как ты лучше всего умеешь. Так меня научили мои учителя. Лапароскопическое вмешательство, эндовидеохирургическая eTEP-пластика, лапароскопическая TEP- или TAR-пластика это во многом вопрос терминологии, которая до сих пор остаётся непонятной многим герниологам, с которыми мы общаемся, включая Владислава Александровича и Николая Львовича. В данном случае речь идёт не о том, что вмешательство было выбрано неверно и произошло осложнение. Подобные осложнения случаются и после eTEP-пластики при паховых и пупочных грыжах, и чаще всего они лечатся консервативно. Сегодня, например, поступила пациентка, оперированная восемь месяцев назад в Мексике: у неё имеется гематома, сдавливающая общую бедренную вену. Кровоток сохранён, есть небольшой отёк конечности, и мы планируем консервативное лечение. В представленном же случае была гематома была выявлена в первые часы после операции на фоне продолжающегося кровотечения. Пациенту выполняли КТ с ангиографией, и специалисты лучевой диагностики высказали предположение, что гематома располагается в брюшной полости. Это можно понять, учитывая небольшое ретромускулярное пространство и тонкую брюшинную прослойку, оставшуюся под сеткой: такую ситуацию можно было не заметить.
Тактику лечения данного пациента, учитывая наш относительно небольшой опыт, мы согласовывали, в частности, с Владиславом Александровичем. Он, как последовательный сторонник эндоскопической хирургии, предложил не просто эндоскопическую, а роботическую хирургию для таких пациентов. Было принято решение выполнить санацию ретромускулярного пространства с использованием лапароскопической стойки, что и было сделано. Это позволило снизить вероятность нагноения и инфицирования, полноценно санировать пространство, осмотреть мышцу и каждый сосуд с помощью качественного оборудования и устранить осложнение. Что касается лечения всех пациентов с большими грыжами, вопроса иссечения кожи: здесь очень важно учитывать состояние самого пациента. У данного пациента, как видно на фотографиях, был небольшой, негрубый рубец. Однако у пациентов с выраженным диастазом и значительным истончением кожи адекватную пластику нередко невозможно выполнить без иссечения этой изменённой кожи. Именно в таких случаях мы принимаем решение о комбинированном лечении.
Член-корреспондент РАН, профессор П.Н.Ромащенко: авторы успешно справились с осложнением, развившимся после эндовидеохирургической задней сепарационной пластики. Их, безусловно, можно поздравить, а пациенту пожелать здоровья и благополучия. Если же говорить о проблеме в целом, я не могу согласиться с позицией «как научили – так и делаем». Необходимо руководствоваться здравым смыслом и доказательными данными, а не эмоциями как при выборе операции, так и в ходе дискуссии. В данном случае это не доклад, а презентация, демонстрация клинического случая, и делать далеко идущие выводы на основании одного наблюдения, конечно, сложно. Заявленный авторами опыт более 200 оперативных вмешательств действительно значителен. Однако он требует систематизации, выделения критериев отбора пациентов и разработки алгоритма выбора эндовидеохирургических вариантов пластики. Вероятно, для данного пациента следовало бы чётко показать эти критерии и обосновать выбор метода. Да, досадно, что развилось осложнение. На мой взгляд, источник кровотечения следовало бы попытаться определить с помощью ангиографических технологий, поскольку в итоге он так и остался неуточнённым. Вероятнее всего, кровотечение исходило из вен позади прямых мышц живота, из бассейна верхних или нижних надчревных сосудов. Однако без подтверждённого устойчивого гемостаза это остаётся предположением. К счастью, рецидива кровотечения не произошло. Таких пациентов много, и вопросы выбора варианта пластики, стремления применять минимально инвазивные технологии, безусловно, будут возникать. Но всё должно выполняться строго по показаниям. Безусловно, есть категория пациентов, которым такие вмешательства показаны. С другой стороны, ни в докладе, ни в ответах на вопросы не прозвучало уточнение относительно лапаростомы. Это сразу насторожило: лапаростома не устранялась и не ушивалась либо расхождение краёв произошло после её устранения? Этот момент необходимо учитывать при анализе причин формирования грыжи.
Хотелось бы пожелать коллективу успехов, но при этом рекомендую строго проанализировать опыт лечения этих 200 пациентов, выделить критерии отбора и отработать алгоритм. Недостаточно утверждать: «мы так считаем, мы так делаем, и это правильно». Правильным подход будет тогда, когда он будет подтверждён доказательными данными, статистическим анализом с представлением отдаленных результатов. А пока это отдельный случай успешного разрешения послеоперационного осложнения при помощи эндовидеохирургических технологий.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
А.А.Завражнов 1,2, А.Б.Сингаевский1,3, А.А.Кульков,1 Д.В.Смотров11 ГБУЗ «Городская больница №15» (гл. врач – д. м. н., проф. А.А.Завражнов)
2 ФГБВОУ ВО Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ (нач. академии – академик РАН Е.В.Крюков), кафедра военно-полевой хирургии (нач. – д.м.н., проф. В.И.Бадалов)
3 ФГБУ НМИЦ им. В.А.Алмазова МЗ РФ, кафедра общей хирургии (зав. – д.м.н., проф. Б.В.Сигуа)
СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ РЕДКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОДОНТОГЕННОГО СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА – ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Цель демонстрации: показать редко встречающиеся, особенно у пациентов молодого возраста, осложнения септического шока, трудности их лечения, необходимость мультидисциплинарного подхода.
Пациентка С., 32 лет поступила 12.12.2025г. с диагнозом: Острый остеомиелит нижней челюсти в области 47 зуба (удаление 47 зуба от 2.12.2025). Флегмона подчелюстных, окологлоточных пространств с двух сторон, дна полости рта.Выполнено вскрытие и дренирование флегмон клетчаточных пространств. При посеве раневого отделяемого роста не получено.
На 2 сутки послеоперационного периода развился септический шок, проводилась интенсивная терапия. Выполнялись процедуры продленной гемодиафильтрации в ежедневном режиме, в условиях реанимации на временном сосудистом доступе, с последующим переходом на процедуры интермиттирующего гемодиализа в виду отсутствия снижения показателей азотемии, сохраняющейся олигоурии.
С 3 суток – отмечены выраженные нарушения микроциркуляции дистальных отделов конечностей, в динамике разрешившиеся на верхних конечностях, но с формированием сухих некрозов пальцев стоп. На 33 сутки – ампутация дистальных фаланг пальцев стоп. Выписка – на 63 сутки. Длительность госпитализации обусловлена необходимостью заместительной почечной терапии, начатой с 5 суток. В рамках госпитализации пациентке был сформирован долговременный сосудистый доступ с использованием перманентного катетера, процедуры гемодиализа продолжены в программном режиме.
Вопросы и ответы.
Проф. И.А. Соловьёв: Спасибо большое за интересное сообщение. Вы правильно акцентировали внимание на дозировках вазопрессоров. Но у больных, поступающих в септическом шоке, каково отношение к этому? Мы просто видим, что заболевание закончилось некрозом десяти фаланг. Я за всю свою практику такого не встречал. Как вы обозначили, это так называемый синдром Костомарова. В чём уникальность вашего наблюдения? Возможно, это какая-то особая точка приложения. Я не могу сказать, что видел 10–20 тысяч таких больных, но ни разу не сталкивался с подобным осложнением. В чём причина такой уникальности именно этого случая? - На наш взгляд, причина такого осложнения (гангрены и периферического некроза) во многом связана с развившимся острым почечным повреждением. 2. Возможно, анестезиологи и реаниматологи что-то не учли или терапия была недостаточно скорректирована? Это очень редкое осложнение. - Да, это действительно крайне редкое осложнение. Я работаю более 30 лет и впервые столкнулась с ним в своей практике. Конечно, на наш взгляд, требуется совершенствование анестезиологических подходов к лечению таких пациентов, в том числе к введению вазопрессоров. Мы челюстно-лицевые хирурги: нам необходимо удалить зуб, вскрыть флегмону, дренировать гнойные полости и установить дренажи. Однако вопросы дозирования вазопрессоров, на наш взгляд, требуют дальнейшего совершенствования. К каждому пациенту необходимо подходить как к уникальному клиническому случаю. Пациенты с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, особенно с флегмонами шеи и одонтогенным медиастинитом, требуют особого внимания. В настоящее время ведётся много дискуссий о том, что именно лечится в таких случаях: медиастинит или флегмона шеи. Однако каждый пациент с флегмоной глубоких клетчаточных пространств шеи и распространением процесса на средостение является уникальным случаем. Все больные с флегмонами шеи и медиастинитом разные, ни один не похож на другого. Поэтому необходимо внимательно относиться к инфузионной терапии, применению вазопрессоров и антибактериальному лечению. Следует учитывать вес, рост пациента и другие индивидуальные показатели.
Проф. В.И. Кулагин: 1. Ольга Александровна, из вашего рассказа следует, что одонтогенный сепсис вы видите почти ежедневно, а некроз стоп возник у вас впервые за 30 лет. Правильно ли я понимаю, что причина не в самом одонтогенном сепсисе? - Первичный очаг находится в полости рта. 2. Понятно. Но причина не в том, что одонтогенный сепсис сам по себе приводит к некрозу и синдрому Костомарова? У Костомарова тоже был зубной очаг? – У Костомарова была пневмония. 3. Вы сделали акцент на анаэробной флоре. Но Klebsiella - не строго анаэроб. Посевы брались во время операции и исследовались на анаэробную флору? Какая флора была выявлена? Klebsiella — это, скорее, госпитальная флора. И ещё вопрос: уточните, пожалуйста, показания к гемодиализу. Насколько я понимаю по собственному опыту, когда пациент нестабилен и получает вазопрессоры, к гемодиализу его обычно не подключают. На каком этапе начали гемодиализ? Когда возникло острое почечное повреждение и почему? Проводился ли анализ этих причин? – Проф. А.А.Завражнов: Конечно, анализ проводился, соответствующий материал представлен на слайде. Такая ситуация характерна для грамотрицательного сепсиса. Проводился не интермиттирующий гемодиализ, как обычно выполняют при острой почечной недостаточности, а ультрагемодиафильтрация в виде продлённого гемодиализа в мягком режиме, применяемый при выраженном эндотоксикозе. Кроме того, использовалась ЛПС-сорбция с использованием сорбционных колонок, эффективных именно при грамотрицательном сепсисе. Почему сразу не была выделена микрофлора? Существуют трудности преаналитического этапа. Это неклостридиальная анаэробная инфекция: пептострептококки, вегетирующие в полости рта. При транспортировке биологического материала в другое учреждение получить анаэробный посев крайне сложно. Klebsiella была выделена на седьмые сутки, и мы очень обрадовались: произошла смена анаэробной неклостридиальной микрофлоры на внутрибольничную. Это означало, что некротизирующая инфекция была побеждена. Острое почечное повреждение потребовало заместительной почечной терапии, но в мягком режиме. Почки, к сожалению, не справились. Если продолжить рассуждать о причинах периферических некрозов, то сейчас мы наблюдаем их гораздо чаще. Это уже четвёртый случай в нашей практике. В первом параллельном случае пациент потерял конечности на уровне голеней и предплечий и, к сожалению, умер от тромбоэмболии лёгочной артерии, это был тоже молодой человек. Аналогичная ситуация: неклостридиальная анаэробная грамотрицательная инфекция с септическим шоком, потребовавшая интенсивного лечения. Реаниматологи, следуя действующим рекомендациям, применяют вазопрессоры. Если раньше использовались адреналин и дофамин, то сейчас норадреналин и мезатон. Периферические вазопрессоры обеспечивают централизацию кровообращения, но ухудшают кровоснабжение дистальных отделов конечностей, что и приводит к некрозам. Поэтому при лечении сепсиса необходимо использовать инвазивный мониторинг центральной гемодинамики. Не обязательно катетер в лёгочной артерии или PiCCO-мониторинг, но хотя бы артериальный катетер. При централизации кровообращения манжета не передаёт истинные цифры артериального давления. Порой дозу вазопрессоров увеличивают, чтобы на мониторе при измерении давления манжетой получить «нормальные» цифры. Однако это не отражает истинную перфузию. В этом и заключается парадокс. 4. Ещё уточняющий вопрос. Мы часто связываем термин «одонтогенный» с сепсисом и септическим шоком, но это не обязательно. - Конечно. Пациенты с одонтогенными воспалительными процессами лечатся в нашей больнице № 15. Тяжёлые пациенты проходят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Если пациент поступает в тяжёлом состоянии, он доставляется непосредственно в реанимацию. У нас три отделения интенсивной терапии. Если у пациента имеется тяжёлая фоновая сопутствующая патология, он, в том числе с одонтогенным процессом, лечится в реанимации терапевтического корпуса, где проводится терапия фонового заболевания, включая гемодиализ. Лечение одонтогенной инфекции невозможно без лечения фоновой патологии. При наличии сопутствующего заболевания возникает замкнутый порочный круг: одонтогенная инфекция декомпенсирует фоновое заболевание. Об этом можно говорить очень долго. Проф. Н.Ю. Коханенко: 1. Острая почечная недостаточность - это большая редкость? - Нет, это довольно частое явление. В последнее время мы сталкиваемся с ним очень часто. 2. Мы часто с этим сталкиваемся, но 35 часов гемодиализа - такого я не помню. В названии следовало отразить крайне тяжёлую почечную недостаточность. – Проф. А.А. Завражнов: Спасибо. Я помогу Ольге Александровне: она просто не видит всех больных с грамотрицательным сепсисом. Каждый третий такой пациент нуждается в заместительной почечной терапии, пусть даже в режиме ультрафильтрации - один-два сеанса. На определенном этапе септического шока нарушается диурез, нарастают мочевина и креатинин, и для выделения избыточной жидкости приходится подключать ультрагемодиафильтрацию. Иногда достаточно двух-трёх сеансов, и ситуация нормализуется. Но в данном случае пациентке не повезло: острое почечное повреждение перешло в острую почечную недостаточность с необратимыми изменениями. Тем не менее каждый третий пациент с грамотрицательным сепсисом нуждается в заместительной почечной терапии. Хирург Б.Б. Намазов: 1. Как Вы считаете, насколько своевременной была консультация челюстно-лицевого хирурга? Могло ли это повлиять на дальнейшее развитие событий? Мне интересен организационный аспект: мы нередко сталкиваемся на дежурствах с ситуациями, когда необходима консультация именно челюстно-лицевого хирурга. - На наш взгляд, здесь имелась ошибка маршрутизации. 2. То есть у пациента заподозрили паратонзиллярный абсцесс, и, поскольку в 15-й больнице пока нет ЛОР-отделения, он с этим диагнозом был доставлен в больницу? - Да, это достаточно частая ситуация: поступает пациент с подозрением на паратонзиллярный абсцесс, а в дальнейшем выявляется флегмона шеи. Похожие ситуации возникают и с сиаладенитами. То есть врач скорой медицинской помощи допускает ошибку в маршрутизации.
Прения. Член-корр.РАН, проф. П.Н. Ромащенко: Интересное наблюдение, в какой-то степени поучительное для всех нас. Однако почему-то акцент сделан именно на одонтогенной инфекции. Да, наблюдаются проявления капилляротоксикоза, акроцианоза. Вероятно, развитие данного осложнения связано с особенностями интенсивной терапии и той программы, которую реализуют реаниматологи в условиях отделения интенсивной терапии. В частности, применение вазопрессоров с целью централизации кровообращения, скорее всего, может приводить к ишемическим нарушениям, снижению перфузии, микротромбозам и развитию указанных осложнений. Однако этот вопрос требует отдельного изучения. Когда формировалась программа, в целом было представлено два случая. Один из них закончился неблагоприятным исходом, но на Пироговском обществе мы, как правило, демонстрируем успешные случаи лечения. Анатолий Анатольевич упомянул четыре случая. Думаю, есть основания для накопления и обобщения опыта, а также для принятия мер, направленных на недопущение подобных досадных осложнений, чтобы впоследствии не возникало жалоб со стороны пациентов. Понятно, что комплаентность у пациентов разная, и то, что в данном случае была спасена жизнь – заслуга врачей. Но, к сожалению, иногда развившиеся осложнения, становятся поводом для судебных тяжб и исков. Поэтому возьмём на вооружение в нашем сообществе положение о том, что риск развития данного осложнения существует и необходимо предпринимать все меры для его предотвращения.
