2612 заседание Хирургического общества Пирогова
10 сентября 2025 г. (в 17:00)
аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)
Председатель: П.Н. Ромащенко
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.К.Ушкац, С.В. Шендеров, Д.Е.Скотников,
А.В.Святова, А.А.Петросян, К.Ф.Великий
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ФЛЕГМОНОЗНЫМ АППЕНДИЦИТОМ НА ФОНЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ИШЕМИЧЕСКОМУ ТИПУ В БАССЕЙНЕ ЛЕВОЙ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ
СПБ ГБУЗ «Городская больница №26»
(глав. врач - д.м.н., профессор В.И. Дорофеев)
Острый аппендицит занимает первое место среди ургентных заболеваний брюшной полости и составляет около 89%. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности в мире. В случае развивающегося ОНМК по ишемическому типу эндоваскулярные тромболэктомии выполняются в острейшем его периоде, что позволяет восстановить кровоток в интракраниальном русле и уменьшить выраженность или достичь полного регресса неврологического дефицита. Одновременное возникновение двух заболеваний, имеющих разную этиологию и патогенез, сопровождается диагностическими сложностями, и может привести к задержке оперативного лечения, развитию осложнений и ухудшению исхода. Пациент В., 42 лет, доставлен бригадой «Скорой медицинской помощи» в приемное отделение СПБ ГБУЗ №2620.12.24 в 6:17 с жалобами на нарушение речи, слабость в правых конечностях в течение 5 часов, умеренные боли в эпигастрии с 20:00 19.12.25, тошноту, рвоту желудочным содержим. Диагноз направления: «Острое нарушение мозгового кровообращения, острый панкреатит?» Осмотрен дежурным неврологом и хирургом. Афазия ограничила продуктивный контакт. Состояние тяжелое. В неврологическом статусе: при ясном сознании отмечен правосторонний гемипарез. Неврологический дефицит по шкале NIHSS- 8 баллов. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Выставлен предварительный диагноз: «Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии (ЛСМА). Острый аппендицит?» В клиническом анализе крови лейкоцитоз до 16,4х109/л. При МСКТ головного мозга выявлены ранние ишемические изменения в бассейне ЛСМА. При КТ-ангиографии БЦА: субокклюзия С1 сегмента ЛВСА с признаками пристеночного тромбоза. При МСКТ брюшной полости подтверждены изменения в червеобразном отростке, характерные для острого аппендицита. Полученные данные позволили подтвердить предварительный диагноз. Выполнено стентирование ЛВСА, а затем тромбоэкстракция. Регресс афазии на операционном столе. Через 2 часа выполнена лапароскопия - выявлен флегмонозный аппендицит. Лапароскопическая аппендэктомия при внутрибрюшном давлении 9 – 10 мм водного столба. После операции находился в течении 2-х суток в отделении реанимации. Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 14 сутки после операций. Неврологический дефицит отсутствует. Гистологическое заключение: флегмонозный аппендицит с периаппендицитом и мезентериолитом. Осмотрен через 4 месяца. Жалоб нет. Неврологически – здоров.
Цель демонстрации: показать, что диагностика и лечение сочетанной острой неврологической и острой хирургической патологии требует наличия и согласованной работы мультидисциплинарной бригады. Участие специалистов эндоваскулярной хирургии в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости позволяет повысить эффективность междисциплинарного взаимодействия.
2. ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.Е.Демко, В.И.Кулагин, М.А.Киселев,
М.И.Андреев, А.Е. Родин, Е.А.Николаева
РЕЦИДИВ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ ПСЕВДОАНЕВРИЗМЫ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» (директор - д.м.н., проф. В.А. Мануковский)
Пациент Р., 51 года, был переведен в НИИ СП имени И.И. Джанелидзе 20.07.23 из ГБ №20 для рентгеноваскулярного лечения псевдоаневризмы селезеночной артерии.
По данным СКТ от 17.07.23 псевдоаневризма определялась как образование, размерами 94х110х90 мм, расположенное по задней поверхности головки поджелудочной железы с экстравазацией в него контрастного вещества. В 1 см от развилки чревного ствола на одной из стенок селезеночной артерии определяется «пенек» длиной 2 мм, расположенный на уровне медиальной стенки кисты (аррозия первой ветви селезеночной артерии - a. dorsalis). Гемоглобин-103 г/л.
20.07.23, учитывая локализацию дефекта стенки артерии, выполнено стентирование этого отдела артерии покрытым стентом. После установки стента полость аневризмы перестала контрастироваться. Кровоток по селезеночной артерии сохранен. На 4-е сутки полость псевдоаневризмы вновь стала заполняться кровью. При этом интенсивность экстравазации уменьшилась. 26.07.23 выполнена дополнительная эмболизация зоны экстравазации микроспиралями 9 мм х20 см. На 6-е сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Гемоглобин- 98 г/л.
Повторно поступил в НИИ СП 13.12.23 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При ФГС в просвете двенадцатиперстной кишки лизированная кровь, вокруг БСДК свертки свежей крови. Гемоглобин - 67 г/л. 15.12.23 выполнены лапаротомия и перевязка селезеночной артерии у самого устья. Оптимальный уровень перевязки определен при помощи дуплексного исследования. Кровоток в кисте остановлен. Селезеночная артерия дополнительно перевязана на уровне тела для устранения ретроградного кровотока. Селезенка к концу операции без признаков ишемии. Гемоглобин после операции 93 г/л и через 6 часов 116 г/л. На 3-е сутки переведен в хирургическое отделение. В обычные сроки начаты расширение режима и диеты. Дренажи удалены на 4-е сутки. На 10-е сутки произошло частичное опорожнение содержимого кисты в подпеченочное пространство. 25.12.24 и 26.12.23 под УЗИ наведением удалено 200 мл бурого содержимого. Уровень амилазы 34646 ед/л. Под печенью оставлен контрольный дренаж. Дополнительно санирована лапаротомная рана (нагноение). На 14-е сутки выписан с формирующимся наружным панкреатическим свищом. Через месяц свищ закрылся. Полное заживление раны произошло через 4 месяца. К этому времени перестало пальпироваться образование в правом подреберье, нормализовалась температура, восстановился аппетит, стал прибавлять в весе. В мае 2024 года вернулся к трудовой деятельности.
Осмотрен через год. Боли в животе нет. Аппетит хороший. Прибавил в весе 10 кг. Соблюдает диету не строго. Ферментативные препараты не принимает. Расстройств стула практически нет, редко понос. Диабета нет. По данным УЗИ и МРТ поджелудочная железа не увеличена, на месте кисты определяется остаточная полость 1,5 см диаметром, не требующая дренирования. Гемоглобин- 133 г/л.
Цель сообщения: показать особенности течения геморрагических осложнений постнекротической кисты поджелудочной железы при локализации источника аррозии в области устья селезеночной артерии (образование псевдоаневризмы и вирсунгорагия), а также сложности выбора метода остановки кровотечения в таких случаях.
3. ДОКЛАД
К.В. Павелец1,2, М.А. Протченков1,2, М.К. Павелец1,2, Д.С. Русанов1,2
ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА- 30-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА, ОСНОВАННОГО НА ВНУТРИОРГАННОЙ СОСУДИСТОЙ МАГИСТРАЛИ
1СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
(глав. врач - И.А. Реутский)
2Кафедра факультетской хирургии им. А.А. Русанова СПБГПМУ
(зав.каф. - проф. Н.Ю. Коханенко)
В настоящее время большинство авторов остаются приверженцами изоперистальтического желудочного трансплантата, выкроенного из большой кривизны желудка, начиная от пилорического жома до дна. Процентное соотношение несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза при такой методике, по данным разных авторов колеблется от 4,3 до 25%, чем обусловлено вынесение зоны формирования анастомоза за пределы плевральной полости − на шею.
Детально изучив экстра- и интраорганное кровоснабжение желудка в условиях его мобилизации, в нашей клинике было выявлено, что на фоне существующего внеорганного коллатерального сосудистого русла, в наибольшей степени выраженного по большой кривизне (дуга Галера стабильна в 36% случаев, недостаточно развита - 18%, отсутствует - 46%), но носящего непостоянный характер, и многочисленных бессистемных анастомозов, имеется строго топографоанатомически очерченная внутриорганная сосудистая магистраль между тремя основными сосудистыми коллекторами желудка (a. gastroepiploica dextra, a. gastrica sinistra, a. gastroepiploica sinistra) через систему сосудов первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии. Описанная сосудистая магистраль является устойчивой и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов желудка. При этом, имеются и другие внутриорганные пути анастомозирования основных сосудов желудка, но они, по нашему мнению, могут рассматриваться как вторичные, не гарантирующие надежного кровоснабжения всех его отделов. На основании полученных данных в клинике разработана методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, основанная на полной сохранности магистрального внутриорганного сосудистого русла (авторское свидетельство №4769328/14 от 24.05.91 г.). Адекватность кровоснабжения трансплантата, сформированного по данному способу, оценена способами ангиотензометрии, допплерографии (патент на изобретение №2698046 от 21.08.19 г.).
По разработанной методике, с 1992г. оперировано 625 пациентов (560 по поводу рака пищевода, 65 с доброкачественными заболеваниями- кардиоспазм III-IV ст., продленные рубцовые стриктуры вследствие химического ожога). У подавляющего большинства пациентов инвагинационный ЭГА сформирован в куполе плевральной полости и на уровне аортального сегмента пищевода. Осложнения возникли в 20% случаев, при этом несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза отсутствовала. Летальность составила 4,6%.
Цель: показать надежность использования желудочного трансплантата для эзофагопластики, основанного на интраорганном анастомозировании основных сосудистых коллекторов желудка.
