Протокол 2605-го заседания хирургического общества Пирогова

26 марта 2025 года

Председатель правления - А.А. Завражнов, ответственный секретарь - О.Ю. Боско,
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Сигуа Бадри Валериевич
1.    Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии». Министерства здравоохранения Российской
Федерации. Директор института: проф. Яблонский П.К.
Семенов Д.Ю., Кольцова Т.В., Кафтырев А.С., Ханмурадов Р.А., Наумов Д.Г., Жмурина Я.Д.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ВОЗНИКШЕЙ ПОСЛЕ ЗАБОРА ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ КРЫЛА ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Цель демонстрации: показать выбор метода хирургического лечения редкого варианта боковой вентральной послеоперационной грыжи. Акцентировать внимание на необходимости ревизии органов брюшной полости при лапароскопических операциях.
Пациентка Б., 41 года находилась в стационаре с 24.02.2025 по 05.03.2025 года. Данные анамнеза: в 2023 году в ФГБУ СПБ НИИФ было проведено оперативное вмешательство: удаление нестабильного вертлужного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава и имплантация ревизионных эндопротезных систем с замещением костного дефекта трансплантатом из крыла правой подвздошной кости. Послеоперационный период гладкий. Однако после операции возникло выпячивание в правой половине туловища, над крылом правой подвздошной кости, появились боли в этой области. При осмотре хирурга по месту жительства была выявлена боковая вентральная послеоперационная грыжа. Учитывая планируемое повторное оперативное вмешательство на правом тазобедренном суставе, был проведен консилиум в ФГБУ СПб НИИФ и принято решение о выполнении оперативного лечения, направленного на устранение вентральной грыжи – видеоассистированная герниопластика с использованием сетчатого импланта. Выполнена ненатяжная герниопластика сетчатым имплантом с выделением nervus ilioinguinalis, перитонизацией импланта брюшиной. На завершающем этапе операции произведена  ревизия малого таза, диагностирована правосторонняя ненарушенная трубная беременность в истмическом отделе маточной трубы. Выполнена правосторонняя тубэктомия. Послеоперационный период гладкий. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Вопросы и ответы. Хирург больницы Святого Георгия Г.С. Погосян: Скажите, пожалуйста, как проводилась фиксация протеза, и были ли мысли как-то ушивать этот дефект или меньше его делать? - Немножко два разных вопроса. Вы имеете в виду протезы, сетки, эндопротезы. Соответственно, в данном случае, как Вы понимаете, речь идет о ненатяжной пластике, поэтому фиксация, в общем, достаточно стандартная с помощью степлера. Потом   кожа сократилась, и вы видели на фотографии, что всё достаточно успешно прилегло к сеточному импланту. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Какую сетку Вы использовали и как она контактировала или не контактировала, надеюсь, с мочеточником? - стандартная сетка, и соответственно она с мочеточником не контактировала, я специально брюшину мобилизовал как можно более широко, потому что посмотрел на подвздошные сосуды. У меня слайд есть, где мочеточник увидели и четко понимали, что в этой зоне сетки не будет и это было очень важно для этой конкретной операции. Доцент В.И. Кулагин: 1. Неудобно было пациентку раздевать, чтобы посмотреть на неё, а Вы не представили, у неё грыжи сейчас нет? -  Нет. 2. Вы что-то повторно планируете? - Я показывал фото после операции, там никакого выпячивания нет, естественно, через какое-то время после операции посмотрим, потому что необычные грыжи, необычный дефект, не очень понятный механизм. Мы разговаривали с нашими хирургами, которые много занимаются хирургией тазобедренного сустава и, соответственно, вертебральной хирургией, но возникла мысль о том, что, возможно, работа с крылом подвздошной кости и, соответственно, какая-то компликация с нервом, возможно, дала релаксацию мышечной структуры, сложно сказать, потому что Вы же видите, что в зоне выпячивания даже разреза нет, потому что разрез делался немножко ниже.
Доцент В.В. Семенов: 1. Спасибо большое за очень интересное и нестандартное наблюдение. Почему выбрали именно эту методику лапароскопической операции с выделением грыжевого мешка, рассечением, а не более простую методику IPOM? - Вы безусловно знаете, что выбор метода основан на нескольких моментах: на опыте хирурга с точки зрения классических подходов, в данном случае боковая грыжа. Мы их не очень любим оперировать, потому что всегда классические рассечения над грыжевым мешком, соответственно, выделение, понимание как раз краев дефекта, заведение сетчатого импланта, соответственно, всё это расширяет именно зону, так сказать, кожной мобилизации, клетчатки кожи. 2. Благополучно выделили илиоингвинальный нерв как предполагаемую причину болевого синдрома. Там же проходит еще ряд нервов, генитофеморальный, гипогастральный. Они были не видны? Не было ли осложнений после операции в плане серомы? - С точки зрения эндовидеохирургии, мне показалось, что визуализация этой зоны возможна, и есть проблема как раз с компликациями нервных стволов, специально, конечно, я какие-то стволы нервные не искал. Для меня было важно понимание крупных сосудов, которые, в общем, тоже недалеко от дефекта находились, и, тоже надо было их визуализировать и понять. Я понимал, что, может быть, подтянут мочеточник, хотя, нарушения уродинамики не было, потому что почка и полостная система почки никак не реагировала, клиники не было. Далее, осуществляется пластика сетчатым имплантом. Здесь очень важно, наверное, два момента. 1.Если мы работаем со стороны живота, это перитонизация. 2. Правильно организованная наружная компрессия, понимая, что ткани грыжевого мешка, должны с другой стороны прилежать к сетке и достаточно в быстрый период времени дать как раз нормальную мобилизацию. Здесь очень важно ношение бандажа. Доцент Мавиди Инна Павловна: Дмитрий Юрьевич, Вы описали грыжевые ворота 7 на 12 см, имплант каких размеров Вы использовали? Как Вы фиксировали имплант? Чуть подробнее. - Соответственно, в данном случае размеры сетки, они всегда превышают дефект, поэтому примерно я где-то рассчитывал, что сетчатый имплант должен захватывать как минимум 1,5−2 сантиметра от краёв для того, чтобы крепить сетку и иметь хорошие точки фиксации.Типично, может быть, оговорился или мы друг друга неправильно услышали. Я говорил о том, что когда происходит мобилизация грыжевого мешка и мы видим зону фиксации, то понятно, что по нижнему краю была костная ткань, это были остатки крыла подвздошной кости, а боковые поверхности, сформированные края разошедшихся мышц. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): В вашем учреждении достаточно большой опыт использования костного трансплантата. Прогнозируете ли Вы или Ваши коллеги вероятность развития таких грыж и бывают ли случаи, когда Вы сетку ставите при первичном оперативном вмешательстве - Я ожидал вопрос. На самом деле опыт у нас не очень большой. Такая обсуждаемая эксклюзивная ситуация, когда принято использовать достаточно большой объем ткани, а вообще формирование грыж в этой зоне, после забора костного импланта я не нашел. Просто не нашел именно такую последовательность образования и  подумали, что неплохо бы представить эту демонстрацию с таким редким случаем хирургического осложнения.
Прения. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Глубокоуважаемые коллеги, герниология развивается и завоевывает все больше и больше позиций. Операции становятся все сложнее, технологичнее. Правильнее было бы вспомнить, коль сегодня заседание хирургического общества имени Пирогова,   слова Николая Ивановича который утверждал, что будущее принадлежит медицине профилактической. Очень робкое направление, которое сейчас развивается в герниологии, когда хирурги пытаются прогнозировать вероятность развития послеоперационных грыж и профилактируют их при первичном оперативном вмешательстве. Возможно, было бы правильно сразу поставить сетку, конечно, опыт не очень большой, тут надо, наверное, накапливать материал. Боковые грыжи — это не такая частая ситуация. Если говорить про грыжи срединные, то мне кажется, что более надежно было бы использовать сетчатый протез с отступом в 5 см. Но здесь не так много пространства и не так много возможностей для моделирования. Спасибо.
2.Демонстрация представлена сотрудниками:
1.СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница”, Санкт-Петербург.
2.Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург.
Павелец К.В1,2., Вавилова О.Г1,2., Павелец М.К1,2., Русанов Д.С1,2., Калюжный С.А.1

ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЛИДНО-ПСЕВДОПАПИЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЯХ  ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Цель демонстрации: показать возможность органосохраняющих операций при солидно-псевдопапиллярных опухолях поджелудочной железы.
Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы (СПО) является крайне редким и малоизученным новообразованием низкой степени злокачественности с неясным гистогенезом, составляя 0,2-2,7% общего числа всех новообразований поджелудочной железы. Встречается преимущественно у молодых женщин в возрасте 20-30 лет. Специфическая симптоматика отсутствует. Может локализоваться в разных отделах поджелудочной железы. В связи с возможностью метастазирования (в 15%)- принято проводить полное хирургическое удаление подобных образований даже при отсутствии симптоматики или небольших размерах опухоли. Прогноз после хирургического лечения благоприятный, даже при условии наличия локальных метастазов. Пятилетняя выживаемость составляет 95%, частота рецидивов- 10–15 %, летальность- 2%. Крайне редко опухоль манифестирует как острый панкреатит или как посттравматические кисты поджелудочной железы. Из-за длительного бессимптомного течения опухоли могут достигать гигантских размеров, и лишь тогда проявляться в виде пальпируемого образования. Основополагающую роль в диагностике отдают магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (МСКТ). Опухоль поджелудочной железы при ультразвуковой сонографии визуализируется как неоднородное солидное образование с наличием кистозных зон. В связи с редкостью наблюдений СПО- не существует четких рекомендаций относительно объема хирургического лечения. При поражении хвоста поджелудочной железы чаще всего производится ее дистальная резекция. Если СПО локализуется в головке железы, большинство авторов, особенно зарубежных, выполняют панкреато-дуоденальную резекцию или даже панкреатэктомию. Нами проведен ретроспективный анализ двух клинических случаев СПО у молодых пациенток 20 и 23 лет. У одной женщины опухоль около 12 см в диаметре локализовалась в хвосте железы. После подтверждения диагноза иммуногистохимическим методом ей выполнена резекция хвоста поджелудочной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения пациентки составил 1 год с момента операции. Данных за прогрессирование либо рецидив заболевания не получено. У другой пациентки СПО диаметром около 7 см располагалась в головке поджелудочной железы, механической желтухи при этом не наблюдалось. От выполнения панкреато-дуоденальной резекции решено отказаться, произведена энуклеация образования в пределах здоровых тканей. Срок наблюдения данной пациентки составил 14 лет. Данных за прогрессирование и рецидив заболевания не получено. Таким образом, очевидна возможность проведения органосохраняющих операций на поджелудочной железе при СПО.
Вопросы и ответы. Доц. А.О. Аветисян: Самый сложный вопрос во время операции убедиться, что это именно та опухоль, срочную гистологию проводили? Речь идет о первом клиническом случае, когда Вы по внешнему виду решили, что это псевдопапилярная опухоль, не имея никаких доказательств. - Мы выполняли экстренную гистологию, но она нам не дала ответа. Она описала картину, которую мы и так видели макроскопически на языке микроскопии. Это было отражено у меня на слайде. Гистология даже окончательная не дала нам ответ. Дала ответ только иммуногистохимия. Честно, мы были в замешательстве, был горячий спор. Если захочет Константин Вадимович об этом скажет. Г.С. Погосян: Материал на цитологическое исследование отправляли? - Отправляли на посев, и на цитологическое исследование - атипичных клеток мы не получали. Отделялось примерно сначала по 170 миллилитров. Как я уже сказала, два месяца текло, даже думали, что это какой-то хронический абсцесс, потому что в определенный момент жидкость была мутная, видимо внутри был детрит, и дренаж стоял все-таки очень долго. Он мог являться тоже входными воротами для инфекции. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): По второму клиническому случаю предельно все понятно. По первому, я правильно понимаю, что если интраоперационно сталкиваетесь с образованием головки поджелудочной железы и у Вас нет гистологической верификации, то оперативное вмешательство в вашей клинике будет трактоваться в сторону меньшей агрессии, а не большей. Так надо поступать? Я просто для себя хочу понять. - Я бы сказала, что в этом случае мы решили так поступить. Объясню почему. Потому что, в отличие от рака головки, который мы тоже видим с завидной периодичностью, здесь мы не увидели признаков инвазивного роста, мы увидели четкое образование, четкие границы и четкую капсулу. Предположили, что возможно все-таки и извините, когда на столе лежит девочка, которой 23 года, взять и сделать ПДР. Доцент В.И. Кулагин: По первому случаю у меня вопросов нет, а по второму есть. Первый случай был 20 лет назад, а второй уже совсем недавно. У вас не только 2 пациентки, возможно больше. Не сложилось ли впечатление, что такие образования у определенной национальности? - У нас такое же сложилось мнение, какие-то я находила единичные статьи. К сожалению, сейчас не вспомню авторов. Действительно назовём это так, тюркская кровь, по литературе, немножко чаще встречается, нежели в европеоидной расе. Беременность, она всегда вскрывает все, это все знают, а в плане соотношения полов один к восьми, мужчины, женщины. Проф. Д.Ю. Семенов: Лечебное учреждение, которое Вы представляете, сегодня обладает практически всеми современными медицинскими технологиями. Данные компьютерной томографии и обследования, которые вы представили, дают возможность обсуждать метод, который мог бы быть применен для удаления этого образования. В данном случае Вы продемонстрировали открытое оперативное вмешательство у молодой девушки. Обсуждался ли вопрос лапароскопической технологии для того, чтобы выделить образование и, несмотря на его размеры, убрать из разреза анатомически более благоприятного, чем срединная лапаротомия или поперечная верхняя. Роботассистирования хирургия, опять же, для того чтобы, достаточно деликатно отработать всю эту зону и выделенное образование убрать, допустим, из нижнего разреза в животе, что является компонентом эстетической хирургии. Как эти вопросы обсуждались и решение было принято? Обсуждались ли? - Мне кажется, на этот вопрос лучше Константин Вадимович ответит. Так будет правильнее. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Был ли, в первом клиническом случае план Б? Например, рассматривался ли вариант операции Бегера? - Как-то нет. Мы решили так.
Прения. Д.м.н. А.С. Прядко: Добрый день, уважаемые коллеги, это такие всегда эксклюзивные вещи и очень интересные клинические наблюдения безусловно, крайне обоснованные, малоинвазивные органосохраняющие подходы. Что хотелось бы отметить у таких пациентов, которые попадаются и которые, к сожалению, всегда, несмотря на нашу оснащенность компьютерной томографией, возможностью пункционных вмешательств всегда вызывают трудности в диагностике и интерпретации данных. Мы проанализировали нашу работу, за последние 10 лет. У нас было четыре случая цистаденокарцином после малоинвазивных вмешательств. Именно при таких опухолях, которым в больших крупных стационарах применялись различные дренирующие методики, в том числе и через желудок пластиковыми стентами. Поэтому, я хотел обратить внимание, что у таких пациентов, при таких опухолях, безусловно, малоинвазивный подход, органосохраняющий, наверное, наиболее применим. То, что сказал профессор Семенов, безусловно, у таких пациентов возможны и применимы при соответствующем опыте лапароскопические методики, они должны применяться более широко. Такие пациенты должны все-таки концентрироваться в тех стационарах, где имеется такой опыт. Потому что ошибки при таких случаях встречаются.

Проф. Р.Г. Аванесян: Благодарю за красивую демонстрацию. Я тоже согласен с минимальноинвазивным методом удаления этих опухолей. Из более чем двух десятков таких операций, которые выполнены и у взрослых, и у детей в нашем опыте, только в одном случае я ошибся и дренировал кисту. Удалив опухоль, понятен стал диагноз, что это абсолютно реальная опухоль. Делать лапароскопически такие операции иногда просто нереально. Самую крупную опухоль, которую мы удаляли, была 35 сантиметров в диаметре у девушки 13 лет, которая не обращала внимания на такую сложную конфигурацию своего тела. Опухоль контурировала через переднюю брюшную стенку. И даже родители на это не обращали внимания. Как это лапароскопически удалить, честно говоря, даже не могу представить. Спасибо за демонстрацию. Проф. К.В. Павелец: Глубокоуважаемый Бадри Валериевич, глубокоуважаемые коллеги. Хочу сказать о том, что первую операцию мы делали 20 лет назад, и тогда мы испытывали максимальные трудности в диагностике, но как правильно сказала Ольга Григорьевна, цитология никакого ответа нам не дала, срочная биопсия нам тоже ответа не дала, кстати на операции присутствовал Владимир Иванович 20 лет назад, и он был свидетелем наших жарких споров с Ольгой Григорьевной об объеме выполненного оперативного вмешательства. И здесь, конечно, я признаю, что в основном это был ее напор в сохранении поджелудочной железы. И когда мы увидели, что имеется плотная капсула, киста была дренирована. Как совершенно явно сказал Рубен Гарриевич, в последующем появился солидный компонент очень быстро и два месяца ни к чему не привели. В последующем уже ему гистохимия дала ответ. Со второй больной проблем не было никаких. С ее кособрюхостью мы были нацелены на то, чтобы сохранить опять же молодой женщине орган. Что касается лапароскопических вариантов, возможно пройдет время и, наверное, это все будет выполняться лапароскопически, но мне кажется, что все равно открытая хирургия не уйдет в небытие, поэтому все развивается, все совершенствуется. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Подводя резюме, два крайне интересных клинических наблюдения с разницей в 20 лет практически, оба наблюдения достойны того, чтобы быть продемонстрированы на Пироговском обществе. И сегодня сформировавшийся подход к органосохраняющим операциям при такого типа образованиях весьма оправдан и доказан, что с точки зрения отдаленных результатов это вполне безопасно и логично. Что касается первого клинического наблюдения, конечно, мы сделаем скидку, что это было практически 20 с лишним лет назад, но без гистологической верификации идти фактически на энуклеацию было слишком рискованно. Наверное, победителей не судят. Если бы пришел диагноз аденокарцинома, вторым этапом планировалась бы, наверное, панкреатодуоденальная резекция. Но вообще, если брать общую статистику, даже в тех случаях, когда не сомневаются в злокачественном характере образований головки поджелудочной железы, в 16% случаев после ПДР приходит псевдотуморозный панкреатит. Да, иногда мы вынуждены делать большие объемы в таких случаях, когда мы сомневаемся. Мы расширяем объемы и границы своей хирургической агрессии. И что касается тех мыслей, которые сегодня прозвучали, лапароскопические, роботические технологии, за ними будущее, но, безусловно, во главу угла нужно ставить безопасность пациента. Если есть учреждения, где обладают таким опытом, наверное, эти технологии оправданы. Если же такого большого накопленного опыта нет, при таких огромных образованиях открытая хирургия имеет право на существование.

3.Доклад представлен сотрудниками:
Р.Г. Аванесян1,2, М.П. Королев1,2, Л.Е. Федотов 1,2, Р.А. Мовсесян1,2, М.Ю. Плетнев1,2, Д.Н. Гогин1,2
1.      Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург.
2.      СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница”, Санкт-Петербург.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Цель доклада: продемонстрировать возможности разработанных высокотехнологических минимально инвазивных комбинированных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протоков ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите, показать эффективность и альтернативность данных операций в сравнении с традиционными операциями панкреатикодигестивного соустья.
Хронический панкреатит (ХП) – полиэтиологичное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к необратимым морфологическим изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром ПЖ, при котором у лиц с генетической предрасположенностью, под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска, развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции. До настоящего времени существующие различные виды оперативных вмешательств при ХП направлены на декомпрессию внутрипротоковой панкреатической гипертензии и, как следствие, купированию болевого синдрома. Традиционные и лапароскопические операции направленны на формирование панкреатикодигестивных анастомозов с или без резекции фиброзно измененной ткани ПЖ. Учитывая симптоматический характер предлагаемых операций, в течение последних несколько десятилетий появилось новое направление инвазивного лечения ХП, осложненного внутрипротоковой панкреатической гипертензией – эндоскопическое ретроградное стентирование протоков ПЖ с возможностью литоэкстракции. Ретроградные эндоскопические операции при калькулезном ХП отличаются низкой частотой технического и долгосрочного клинического успеха.
Чрескожные антеградные минимально инвазивные операции при хроническом калькулезном панкреатите разрабатываются в клинике общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ с 2006 года. За последние почти 20 лет выполнены более 450 операций на протоках поджелудочной железы при различных осложнениях ХП, из которых в 81 случае – при панкреолитиазе. Возраст больных от 3,5 до 78 лет.
         В основе разработанных операций заложен принцип многоэтапного минимально инвазивного лечения внутрипротоковой панкреатической гипертензии и литоэкстракции с применением чрескожного мододоступа или комбинированного антеградного чрескожного и ретроградного эндоскопического транспапиллярного доступов. Предложены 4 вида минимально инвазивных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протока ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите. Применяемый алгоритм лечения при этом позволил получить следующие результаты: технический успех литоэкстракции при калькулезном ХП с применением минимально инвазивных комбинированных операций превысил 90%, долгосрочный клинический успех – более 80%.
Вопросы и ответы. Проф. А.С. Прядко: 1. Скажите пожалуйста, у этих 81-го пациента, Вы назвали панкреатолитиазом, это были пациенты с вирсунголитиазом или среди них были пациенты с калькулезом паренхемы и с увеличенной головкой? - Все эти пациенты имели симптомное течение камней в протоках поджелудочной железы. 2. Были ли среди них пациенты, у которых панкреатиколитиаз, как Вы у себя это назвали, сочетался с парапанкреатическими кистами? И чем Вы тогда дополняли лечение? - Кисты. Да, конечно, в парапанкреатическом пространстве мелкие кисты, в результате панкреатической гипертонии внутрипротоков практически у всех этих пациентов есть. Но длительная декомпрессия протока поджелудочной железы позволяет редуцировать их полости, и практически через некоторое время, когда мы восстанавливаем проток, эти кисты не рецидивируют. А мы на это ориентируемся при клиническом успехе. Что такое клинический успех? Когда купируется боль. Больше 90% случаев боль купировалась. 3. Скажите, пожалуйста, этот метод лечения, кроме тех операций, которые Вы показали, являлся окончательным методом лечения или в каких-то случаях он тоже был этапным методом лечения? - Увеличенная головка поджелудочной железы у нас не была, так называемый фибринозный тип, поэтому наши применяемые методики практически всегда были окончательными, кроме тех, которые при рецидиве и при неэффективности мы выполняли большие операции.  Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. Я знаю, что на Западе перед тем, как, взять больного на хирургическое лечение, у него берут информированное согласие, что он больше не будет употреблять алкоголь. Вы используете это в своей практике? - Бесперспективно. 2. Есть ли какая-то корреляция между употреблением алкоголя и рецидивом заболевания? - Даже больше употребляют. 3. Почему? - Потому что, купируются боли. 4.Это в начале, а потом? - Купируются боли, и они даже больше употребляют, к сожалению. Это контингент такой. Кроме детей, конечно, и тех, которые страдают гиперпаратериозом. Доцент В.И. Кулагин: 1. Рубен Гариевич, скажите, пожалуйста, вот Вы там попытались как бы ответить на последнем слайде, что не видите места в национальных рекомендациях, вернее не знаете когда там внесут, а вы сами-то где-то видите место своему методу, куда бы его поставить, в какое эндоскопическое чрескожное вмешательство. Вопрос понятен? - Да, конечно, это отдельный вид оперативного вмешательства. Отдельный вид. Это не эндоскопическое вмешательство, это другие виды минимального воздействия. Здесь принцип постоянной декомпрессии с помощью наружно-внутреннего дренажа. Ведь эндоскопическое стентирование — это не постоянная декомпрессия. Буквально через месяц стент забивается и даже раньше. Мы проводили исследование у пациентов, которым устанавливали наружно-внутренний дренаж, практически ни у кого не было постманипуляционного панкреатита, потому что это регулируемая декомпрессия протока поджелудочной железы. Во всех мета-анализах пишут от 15 до 20 процентов случаев постманипуляционный панкреатит после стентирования эндоскопического. Д.м.н. А.С. Прядко: 1. Вы можете сказать о каждом этом пациенте что они практически все излечены? Боль купируется и декомпрессия произведена. Проф. Д.Ю. Семенов: 1. Какоесреднее время нахождения конкретного больного в стационаре, стояние дренажей этого этапного лечения? - От 12 до 24 месяцев. 2. Два года? - Да, с закрытым наружно-внутренним дренажем. Доцент А.Ю. Цыбин: Вы принципиально называете это панкреатолитиаз, или Вас вирсунголитиаз не устраивает? - Я пытался найти более приемлемый, более стандартный какой-либо термин. Некоторые пишут вирсунголитиаз, некоторые пишут панкреатиколитиаз, некоторые пишут панкреалитиаз все по-разному пишут. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Существует ли, радикальное хирургическое лечение хронического калькулёзного панкреатита? - Нет, конечно. - Любое оперативное вмешательство, симптоматическое лечение. Любое. Хронический панкреатит уже необратимый в стадии заболевания данного органа.
Прения. Проф. Н.Ю. Коханенко: Я не задавал вопросов, потому что мы работали с Рубен Гарриевичем 18 лет, у него докторская диссертация по дренированию и по лечению панкреатита. Дело в том, что этой методики в национальных рекомендациях нет и быть не может, потому что таких специалистов единицы. Методик изолированной резекции головки поджелудочной железы предложено пять. Самая известная операция Фрея. Естественно, сейчас мы пришли к тому, что все-таки минимальное инвазивное лечение не у всех успешно.
Доцент В. И. Кулагин: Дорогие коллеги! На правах человека, работающего в центре лечения панкреатита уже 15 лет и до этого занимающегося этой проблемой в Елизаветинской больнице, мне есть о чем сказать, особенно для молодых. Тезис, который звучит следующим образом, хронический панкреатит неизлечим. Хронический панкреатит, о котором хотелось бы услышать и поговорить с вирсунголитиазом в том числе, это хронический, но как правило и в большинстве своем это постнекротический. То есть это хронический панкреатит после острого, когда человек переносит эпизоды тяжелого панкреатита, панкреанекроза, и на месте этой некротизированной ткани тех или иных объемов развивается ограниченный или распространенный фиброз. Эти больные приходят с увеличенной головкой, с наличием кист, с наличием расширенного протока и задача стоит немножко другая, как не просто убрать камни в протоках, потому что убрать камни из протока, это одна из задач конечно, но она не самая главная. И камни не болят. Здесь можно произвести аналогию с холедохолитиазом. Камни образуются в результате нарушенного обмена веществ в печени, в результате нарушенного биохимизма из желчи. Нужно устранять нарушенный отток панкреатического сока, нужно устранять стриктуру. Нужно обязательно у таких больных с увеличенной головкой делать резекцию этой фиброзно измененной головки, чтобы те мелкие протоки открылись в какую-то общую полость. Очень интересное сообщение, просто надо найти место. Мое впечатление, что речь идет об отдельной нозологии, которая сопровождается   нарушением биохимизма протокового сока, самого панкреатического сока с образованием камней при ограниченных структурах. Д.м.н. А.С. Прядко: Рубен Гарриевич, спасибо огромное за такой анализ своих данных. Наверное, любая клиника, которая занимается лечением хронического панкреатита, очень сильно завидует Мариинской больнице, где есть такой специалист. Что бы хотелось отметить, что немножко не вписывается в общую концепцию лечения хронического панкреатита, это если мы проанализируем литературные данные, то панкреатическая гипертензия, как нам говорят большие исследования, зарубежные в основном, только до 30% вносит свой вклад в генез болевого синдрома, а в остальном болевой синдром больных хроническим панкреатитом, обусловлен, к сожалению, вовлечением в нервные окончания увеличенной головки поджелудочной железы и очень большой вклад вносит аутоиммунная полинейропатия, которая является у таких больных довольно часто выраженной. Поэтому устранение вирсунголитиаза и восстановление проходимости не всегда приводят к излечению боли, особенно у пациентов с увеличенной головкой поджелудочной железы. Наверное, этот метод лечения, особенно при одноуровневом блоке, или, как пишут в литературе, при доминирующей структуре, безусловно, золотой стандарт лечения вирсунголитиаза или панкреатиколитиаза у пациентов с не увеличенной головкой. Если имеется увеличенная головка поджелудочной железы, эти методы, к сожалению, как показывают наши данные по Ленинградской области не приводят к манипуляциям и восстановлению проходимости панкреатического протока даже в виде операции к купированию болевого синдрома. Что касается внесения в клинические рекомендации, то не зря зарубежные коллеги многоуровневый блок вирсунгового протока никогда не вносили в рекомендации чрескожного устранения многоуровневого блока. Это больше всего связано с тем, что таких специалистов можно пересчитать на пальцах руки, и за рубежом в том числе. Поэтому рекомендовать в других учреждениях выполнять при многоуровневом блоке такие манипуляции, наверное, не стоит.
Проф. Д.Ю. Семенов:  В течение многих лет коллектив Мариинской больницы был один из лидирующих этих подходов, малоинвазивных, малотравматичных подходов к лечению различных проблем, в том числе и в панкреатологии. Не буду хвастаться, но кафедра общей хирургии, которую я в одно время возглавлял в стенах этого университета, мы параллельно занимались этим комплексом проблем, пункционно-дренирующих вмешательств на желчевыводящих протоках, на протоках поджелудочной железы. С моей точки зрения, сегодня аудитории был продемонстрирован пример, элитной хирургии. Действительно, сегодня страна не готова транслировать эти технологии широко. Другой вопрос, что мы должны обсуждать и понимать, что для этой очень тяжелой группы больных, наверное, оправдано существование центров, существование учреждений, где коллектив, где есть высококлассные специалисты лучевой диагностики, в том числе ультразвуковое наведение и так далее. И с моей точки зрения, в сегодняшних комментариях и обсуждениях, нужно, наверное, чётко понять, когда мы говорим о панкреатите, как следствие перенесённого острого панкреатита, уже с изменениями ткани поджелудочной железы, окружающих тканей и, возможно, болевой импульсации из этих зон. С другой стороны, когда мы говорим об обтурации, о стриктурах, о камнях, о нарушении оттока панкреатического сока, то тогда, о чем, собственно, говорит как я понял, Рубен Гарриевич, технологии направлены для того, чтобы убрать гипертензию, создать условия для оттока, убрать, собственно говоря, причину этих моментов, за счет стентирования убрать моменты стриктур и так далее. Если болевой синдром не уходит, тогда у нас остаются другие методы. Сегодня учреждения, которые занимают лидирующие позиции в этом направлении, нужно понимать, что подобные доклады, не исключают классической хирургии, то, чему нас учили. Это не противопоставление. Это совсем другой уровень идеологии подхода к подобного рода ситуации, к подобного рода очень сложной целой проблемы панкреатита.
Доцент А.Ю. Цыбин: Сложилось впечатление, что хирургия должна решить главный вопрос, когда удалять, когда не удалять головку поджелудочной железы, и в общем-то я вышел специально для того, чтобы примирить два центра. Все-таки когда процесс запущен, когда работаем с алкоголиками, тогда им конечно проще сделать резекцию того, что у них поражено. Получается, что лечиться консервативными методами, относительно консервативно – дренирующими операциями. Категория больных, которая уже не лечится, она должна подвергаться резекционным мероприятиям, так что мне кажется подход должен быть такой.
Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Подводя резюме и перед тем, как передать слово председателю правления профессору Завражному Анатолию Анатольевичу я хотел бы сказать несколько слов. Хронический калькулёзный панкреатит, заболевание с которым хирурги будут биться еще очень долго. Все варианты вмешательства и лечения хирургического, будут только симптоматические. Основная наша задача, как профессионального сообщества, вероятнее всего, будет заключаться в том, чтобы каждой методике определить свое место. Анонсированное Николай Юрьевичем диссертационное исследование под руководством Рубена Гарриевича, где есть место открытой хирургии, определен водораздел, и где нужно и можно использовать мини-инвазивные технологии. Это, наверное, одна из основных задач. Сегодня, как я уже говорил, предпоследнее заседание нашего правления, от себя лично и от всего правления я хотел бы поблагодарить всех, кто в течение двух лет приходил, выступал и поддерживал нас. Проф. А.А. Завражнов: Глубокоуважаемые друзья, коллеги, это предпоследнее заседание нашего Пироговского общества, которое, в отличие от других обществ, отличает то, что правление избирается на два года. В этом есть глубокий смысл новаторства, потому что каждое новое правление вносит частичку нового, частичку рационального, в связи с этим работа общества с годами преображается. Заканчивается двухлетний срок работы нынешнего правления. На следующем заседании мы подведем итоги, будут избраны и почетные председатели, и почетные члены нашего общества. Выявлены и награждены докладчики, которые представили три лучших доклада и три лучшие демонстрации. Сегодня речь пойдет о избрании нового правления. По уставу нам необходимо выбрать семь членов правления, которые потом выбирают председателя. Мы руководствуемся следующими положениями. Член правления должен представлять известную крупную школу Санкт-Петербурга или же учебное учреждение или же многопрофильную клинику, чтобы поддерживать пул как демонстрации, так и докладов. Член правления должен быть известным ученым, практикующим хирургом нашего города с высокой публикационной активностью, чтобы задавать тон проведения заседаний. Сейчас хочу огласить список предлагаемых кандидатов в члены правления, которые могут быть обсуждены. У нас остаются две недели, если у кого будут возражения или предложения необходимо за две недели их внести.

От Санкт-Петербургского педиатрического университета предлагается Павелец Константин Вадимович, от Первого медицинского университета Корольков Андрей Юрьевич, от Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И. И. Джанелидзе  Зиновьев Евгений Владимирович, он возглавляет ожоговый центр общий и пластический хирург. От клиники Белоостров Кащенко Виктор Анатольевич, от городской Мариинской больницы Соловьев Иван Анатольевич и от Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Трунин Евгений Михайлович. Также мы не можем обойти Военно-медицинскую академию, работа врачей которой сейчас наиболее актуальна, Ромащенко Павел Николаевич. Красота нашего общества в том, что правление избирается на два года и все, кто считает себя обделенным или желает внести новое в работу нашего общества, может подать свою кандидатуру еще через двухлетний срок.

3.Доклад представлен сотрудниками:
1.      Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург.
2.      СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница”, Санкт-Петербург.
Р.Г. Аванесян1,2, М.П. Королев1,2, Л.Е. Федотов 1,2, Р.А. Мовсесян1,2, М.Ю. Плетнев1,2, Д.Н. Гогин1,2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Цель доклада: продемонстрировать возможности разработанных высокотехнологических минимально инвазивных комбинированных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протоков ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите, показать эффективность и альтернативность данных операций в сравнении с традиционными операциями панкреатикодигестивного соустья.
Хронический панкреатит (ХП) – полиэтиологичное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к необратимым морфологическим изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром ПЖ, при котором у лиц с генетической предрасположенностью, под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска, развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции. До настоящего времени существующие различные виды оперативных вмешательств при ХП направлены на декомпрессию внутрипротоковой панкреатической гипертензии и, как следствие, купированию болевого синдрома. Традиционные и лапароскопические операции направленны на формирование панкреатикодигестивных анастомозов с или без резекции фиброзно измененной ткани ПЖ. Учитывая симптоматический характер предлагаемых операций, в течение последних несколько десятилетий появилось новое направление инвазивного лечения ХП, осложненного внутрипротоковой панкреатической гипертензией – эндоскопическое ретроградное стентирование протоков ПЖ с возможностью литоэкстракции. Ретроградные эндоскопические операции при калькулезном ХП отличаются низкой частотой технического и долгосрочного клинического успеха.
Чрескожные антеградные минимально инвазивные операции при хроническом калькулезном панкреатите разрабатываются в клинике общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ с 2006 года. За последние почти 20 лет выполнены более 450 операций на протоках поджелудочной железы при различных осложнениях ХП, из которых в 81 случае – при панкреолитиазе. Возраст больных от 3,5 до 78 лет.
         В основе разработанных операций заложен принцип многоэтапного минимально инвазивного лечения внутрипротоковой панкреатической гипертензии и литоэкстракции с применением чрескожного мододоступа или комбинированного антеградного чрескожного и ретроградного эндоскопического транспапиллярного доступов. Предложены 4 вида минимально инвазивных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протока ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите. Применяемый алгоритм лечения при этом позволил получить следующие результаты: технический успех литоэкстракции при калькулезном ХП с применением минимально инвазивных комбинированных операций превысил 90%, долгосрочный клинический успех – более 80%.
Вопросы и ответы. Проф. А.С. Прядко: 1. Скажите пожалуйста, у этих 81-го пациента, Вы назвали панкреатолитиазом, это были пациенты с вирсунголитиазом или среди них были пациенты с калькулезом паренхемы и с увеличенной головкой? - Все эти пациенты имели симптомное течение камней в протоках поджелудочной железы. 2. Были ли среди них пациенты, у которых панкреатиколитиаз, как Вы у себя это назвали, сочетался с парапанкреатическими кистами? И чем Вы тогда дополняли лечение? - Кисты. Да, конечно, в парапанкреатическом пространстве мелкие кисты, в результате панкреатической гипертонии внутрипротоков практически у всех этих пациентов есть. Но длительная декомпрессия протока поджелудочной железы позволяет редуцировать их полости, и практически через некоторое время, когда мы восстанавливаем проток, эти кисты не рецидивируют. А мы на это ориентируемся при клиническом успехе. Что такое клинический успех? Когда купируется боль. Больше 90% случаев боль купировалась. 3. Скажите, пожалуйста, этот метод лечения, кроме тех операций, которые Вы показали, являлся окончательным методом лечения или в каких-то случаях он тоже был этапным методом лечения? - Увеличенная головка поджелудочной железы у нас не была, так называемый фибринозный тип, поэтому наши применяемые методики практически всегда были окончательными, кроме тех, которые при рецидиве и при неэффективности мы выполняли большие операции.  Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. Я знаю, что на Западе перед тем, как, взять больного на хирургическое лечение, у него берут информированное согласие, что он больше не будет употреблять алкоголь. Вы используете это в своей практике? - Бесперспективно. 2. Есть ли какая-то корреляция между употреблением алкоголя и рецидивом заболевания? - Даже больше употребляют. 3. Почему? - Потому что, купируются боли. 4.Это в начале, а потом? - Купируются боли, и они даже больше употребляют, к сожалению. Это контингент такой. Кроме детей, конечно, и тех, которые страдают гиперпаратериозом. Доцент В.И. Кулагин: 1. Рубен Гариевич, скажите, пожалуйста, вот Вы там попытались как бы ответить на последнем слайде, что не видите места в национальных рекомендациях, вернее не знаете когда там внесут, а вы сами-то где-то видите место своему методу, куда бы его поставить, в какое эндоскопическое чрескожное вмешательство. Вопрос понятен? - Да, конечно, это отдельный вид оперативного вмешательства. Отдельный вид. Это не эндоскопическое вмешательство, это другие виды минимального воздействия. Здесь принцип постоянной декомпрессии с помощью наружно-внутреннего дренажа. Ведь эндоскопическое стентирование — это не постоянная декомпрессия. Буквально через месяц стент забивается и даже раньше. Мы проводили исследование у пациентов, которым устанавливали наружно-внутренний дренаж, практически ни у кого не было постманипуляционного панкреатита, потому что это регулируемая декомпрессия протока поджелудочной железы. Во всех мета-анализах пишут от 15 до 20 процентов случаев постманипуляционный панкреатит после стентирования эндоскопического. Д.м.н. А.С. Прядко: 1. Вы можете сказать о каждом этом пациенте что они практически все излечены? Боль купируется и декомпрессия произведена. Проф. Д.Ю. Семенов: 1. Какоесреднее время нахождения конкретного больного в стационаре, стояние дренажей этого этапного лечения? - От 12 до 24 месяцев. 2. Два года? - Да, с закрытым наружно-внутренним дренажем. Доцент А.Ю. Цыбин: Вы принципиально называете это панкреатолитиаз, или Вас вирсунголитиаз не устраивает? - Я пытался найти более приемлемый, более стандартный какой-либо термин. Некоторые пишут вирсунголитиаз, некоторые пишут панкреатиколитиаз, некоторые пишут панкреалитиаз все по-разному пишут. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Существует ли, радикальное хирургическое лечение хронического калькулёзного панкреатита? - Нет, конечно. - Любое оперативное вмешательство, симптоматическое лечение. Любое. Хронический панкреатит уже необратимый в стадии заболевания данного органа.
Прения. Проф. Н.Ю. Коханенко: Я не задавал вопросов, потому что мы работали с Рубен Гарриевичем 18 лет, у него докторская диссертация по дренированию и по лечению панкреатита. Дело в том, что этой методики в национальных рекомендациях нет и быть не может, потому что таких специалистов единицы. Методик изолированной резекции головки поджелудочной железы предложено пять. Самая известная операция Фрея. Естественно, сейчас мы пришли к тому, что все-таки минимальное инвазивное лечение не у всех успешно.
Доцент В. И. Кулагин: Дорогие коллеги! На правах человека, работающего в центре лечения панкреатита уже 15 лет и до этого занимающегося этой проблемой в Елизаветинской больнице, мне есть о чем сказать, особенно для молодых. Тезис, который звучит следующим образом, хронический панкреатит неизлечим. Хронический панкреатит, о котором хотелось бы услышать и поговорить с вирсунголитиазом в том числе, это хронический, но как правило и в большинстве своем это постнекротический. То есть это хронический панкреатит после острого, когда человек переносит эпизоды тяжелого панкреатита, панкреанекроза, и на месте этой некротизированной ткани тех или иных объемов развивается ограниченный или распространенный фиброз. Эти больные приходят с увеличенной головкой, с наличием кист, с наличием расширенного протока и задача стоит немножко другая, как не просто убрать камни в протоках, потому что убрать камни из протока, это одна из задач конечно, но она не самая главная. И камни не болят. Здесь можно произвести аналогию с холедохолитиазом. Камни образуются в результате нарушенного обмена веществ в печени, в результате нарушенного биохимизма из желчи. Нужно устранять нарушенный отток панкреатического сока, нужно устранять стриктуру. Нужно обязательно у таких больных с увеличенной головкой делать резекцию этой фиброзно измененной головки, чтобы те мелкие протоки открылись в какую-то общую полость. Очень интересное сообщение, просто надо найти место. Мое впечатление, что речь идет об отдельной нозологии, которая сопровождается   нарушением биохимизма протокового сока, самого панкреатического сока с образованием камней при ограниченных структурах. Д.м.н. А.С. Прядко: Рубен Гарриевич, спасибо огромное за такой анализ своих данных. Наверное, любая клиника, которая занимается лечением хронического панкреатита, очень сильно завидует Мариинской больнице, где есть такой специалист. Что бы хотелось отметить, что немножко не вписывается в общую концепцию лечения хронического панкреатита, это если мы проанализируем литературные данные, то панкреатическая гипертензия, как нам говорят большие исследования, зарубежные в основном, только до 30% вносит свой вклад в генез болевого синдрома, а в остальном болевой синдром больных хроническим панкреатитом, обусловлен, к сожалению, вовлечением в нервные окончания увеличенной головки поджелудочной железы и очень большой вклад вносит аутоиммунная полинейропатия, которая является у таких больных довольно часто выраженной. Поэтому устранение вирсунголитиаза и восстановление проходимости не всегда приводят к излечению боли, особенно у пациентов с увеличенной головкой поджелудочной железы. Наверное, этот метод лечения, особенно при одноуровневом блоке, или, как пишут в литературе, при доминирующей структуре, безусловно, золотой стандарт лечения вирсунголитиаза или панкреатиколитиаза у пациентов с не увеличенной головкой. Если имеется увеличенная головка поджелудочной железы, эти методы, к сожалению, как показывают наши данные по Ленинградской области не приводят к манипуляциям и восстановлению проходимости панкреатического протока даже в виде операции к купированию болевого синдрома. Что касается внесения в клинические рекомендации, то не зря зарубежные коллеги многоуровневый блок вирсунгового протока никогда не вносили в рекомендации чрескожного устранения многоуровневого блока. Это больше всего связано с тем, что таких специалистов можно пересчитать на пальцах руки, и за рубежом в том числе. Поэтому рекомендовать в других учреждениях выполнять при многоуровневом блоке такие манипуляции, наверное, не стоит.
Проф. Д.Ю. Семенов:  В течение многих лет коллектив Мариинской больницы был один из лидирующих этих подходов, малоинвазивных, малотравматичных подходов к лечению различных проблем, в том числе и в панкреатологии. Не буду хвастаться, но кафедра общей хирургии, которую я в одно время возглавлял в стенах этого университета, мы параллельно занимались этим комплексом проблем, пункционно-дренирующих вмешательств на желчевыводящих протоках, на протоках поджелудочной железы. С моей точки зрения, сегодня аудитории был продемонстрирован пример, элитной хирургии. Действительно, сегодня страна не готова транслировать эти технологии широко. Другой вопрос, что мы должны обсуждать и понимать, что для этой очень тяжелой группы больных, наверное, оправдано существование центров, существование учреждений, где коллектив, где есть высококлассные специалисты лучевой диагностики, в том числе ультразвуковое наведение и так далее. И с моей точки зрения, в сегодняшних комментариях и обсуждениях, нужно, наверное, чётко понять, когда мы говорим о панкреатите, как следствие перенесённого острого панкреатита, уже с изменениями ткани поджелудочной железы, окружающих тканей и, возможно, болевой импульсации из этих зон. С другой стороны, когда мы говорим об обтурации, о стриктурах, о камнях, о нарушении оттока панкреатического сока, то тогда, о чем, собственно, говорит как я понял, Рубен Гарриевич, технологии направлены для того, чтобы убрать гипертензию, создать условия для оттока, убрать, собственно говоря, причину этих моментов, за счет стентирования убрать моменты стриктур и так далее. Если болевой синдром не уходит, тогда у нас остаются другие методы. Сегодня учреждения, которые занимают лидирующие позиции в этом направлении, нужно понимать, что подобные доклады, не исключают классической хирургии, то, чему нас учили. Это не противопоставление. Это совсем другой уровень идеологии подхода к подобного рода ситуации, к подобного рода очень сложной целой проблемы панкреатита.
Доцент А.Ю. Цыбин: Сложилось впечатление, что хирургия должна решить главный вопрос, когда удалять, когда не удалять головку поджелудочной железы, и в общем-то я вышел специально для того, чтобы примирить два центра. Все-таки когда процесс запущен, когда работаем с алкоголиками, тогда им конечно проще сделать резекцию того, что у них поражено. Получается, что лечиться консервативными методами, относительно консервативно – дренирующими операциями. Категория больных, которая уже не лечится, она должна подвергаться резекционным мероприятиям, так что мне кажется подход должен быть такой.
Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Подводя резюме и перед тем, как передать слово председателю правления профессору Завражному Анатолию Анатольевичу я хотел бы сказать несколько слов. Хронический калькулёзный панкреатит, заболевание с которым хирурги будут биться еще очень долго. Все варианты вмешательства и лечения хирургического, будут только симптоматические. Основная наша задача, как профессионального сообщества, вероятнее всего, будет заключаться в том, чтобы каждой методике определить свое место. Анонсированное Николай Юрьевичем диссертационное исследование под руководством Рубена Гарриевича, где есть место открытой хирургии, определен водораздел, и где нужно и можно использовать мини-инвазивные технологии. Это, наверное, одна из основных задач. Сегодня, как я уже говорил, предпоследнее заседание нашего правления, от себя лично и от всего правления я хотел бы поблагодарить всех, кто в течение двух лет приходил, выступал и поддерживал нас. Проф. А.А. Завражнов: Глубокоуважаемые друзья, коллеги, это предпоследнее заседание нашего Пироговского общества, которое, в отличие от других обществ, отличает то, что правление избирается на два года. В этом есть глубокий смысл новаторства, потому что каждое новое правление вносит частичку нового, частичку рационального, в связи с этим работа общества с годами преображается. Заканчивается двухлетний срок работы нынешнего правления. На следующем заседании мы подведем итоги, будут избраны и почетные председатели, и почетные члены нашего общества. Выявлены и награждены докладчики, которые представили три лучших доклада и три лучшие демонстрации. Сегодня речь пойдет о избрании нового правления. По уставу нам необходимо выбрать семь членов правления, которые потом выбирают председателя. Мы руководствуемся следующими положениями. Член правления должен представлять известную крупную школу Санкт-Петербурга или же учебное учреждение или же многопрофильную клинику, чтобы поддерживать пул как демонстрации, так и докладов. Член правления должен быть известным ученым, практикующим хирургом нашего города с высокой публикационной активностью, чтобы задавать тон проведения заседаний. Сейчас хочу огласить список предлагаемых кандидатов в члены правления, которые могут быть обсуждены. У нас остаются две недели, если у кого будут возражения или предложения необходимо за две недели их внести.
От Санкт-Петербургского педиатрического университета предлагается Павелец Константин Вадимович, от Первого медицинского университета Корольков Андрей Юрьевич, от Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И. И. Джанелидзе  Зиновьев Евгений Владимирович, он возглавляет ожоговый центр общий и пластический хирург. От клиники Белоостров Кащенко Виктор Анатольевич, от городской Мариинской больницы Соловьев Иван Анатольевич и от Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Трунин Евгений Михайлович. Также мы не можем обойти Военно-медицинскую академию, работа врачей которой сейчас наиболее актуальна, Ромащенко Павел Николаевич. Красота нашего общества в том, что правление избирается на два года и все, кто считает себя обделенным или желает внести новое в работу нашего общества, может подать свою кандидатуру еще через двухлетний срок.