Протокол 2610 заседания

Протокол 2610-го заседания хирургического общества Пирогова

11июня 2025 года

Председатель правления-П.Н.Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева

Председатель – Соловьев Иван Анатольевич
1.Демонстрация представлена сотрудниками:
ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (нач. –
академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Федорова (нач. – член-корр. РАН П.Н. Ромащенко)
П.Н. Ромащенко, С.Г. Стрижеус, А.К. Алиев, М.С. Симонова,
Д.С. Криволапов, Р.К. Алиев, М.В. Зотов, Н.А. Майстренко

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ВИДЕОФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ ИНДОЦИАНИНОМ ЗЕЛЕНЫМ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ГИПОПАРАТИРЕОЗА ПОСЛЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ

Цель демонстрации: показать возможность контроля сохранности околощитовидных желез и оценки нарушения их перфузии после тиреоидэктомии с лимфаденэктомией шеи при помощи интраоперационной видеофлюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым для прогнозирования гипокальциемии и выбора лечебной тактики в раннем послеоперационном периоде.
Пациент К., 48 лет, поступил в клинику факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова 07.04.2025 г. с диагнозом: «Папиллярная карцинома перешейка щитовидной железы сТ1аNх+M0, I стадии, многоузловой эутиреоидный зоб».
Диагноз многоузлового эутиреоидного зоба поставлен пациенту в феврале 2025 года, когда при УЗИ шеи был выявлен узел перешейка диаметром 0,9 см (EU-TIRADS 4) на фоне диффузных изменений щитовидной железы (ЩЖ) и структуры кортико-медуллярного соотношения регионарных лимфатических узлов шеи VI и II группы справа. Выполнена пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия узла перешейка ЩЖ, цитологическое заключение – папиллярная микрокарцинома ЩЖ (Bethesda VI). При объективном обследовании: состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, голос звучный, жалоб не предъявлял. Локальный статус: визуально определяется узловое образование в области перешейка; при пальпации узел плотноэластической консистенции, смещаемый, с ровной поверхностью; правая и левая доли железы не увеличены; регионарные лимфатические узлы шеи справа вдоль m. sternoclеidomastoideus увеличены, безболезненны. Тиреоидный статус в норме: ТТГ 2,359 мкМЕ/мл, FТ3 4,8 пмоль/л, FТ4 15,8 пмоль/л, антитела к тиреопероксидазе менее 10 МЕ/мл. Уровень паратгормона и общего кальция в крови в норме – 42 пг/мл и 2,5 ммоль/л соответственно. По результатам УЗИ шеи в клинике: ЩЖ расположена обычно, не увеличена, объемом 25,0 см3; в перешейке лоцировано узловое образование диаметром до 1,0 см с нечетким и неровным контуром, с наличием центральных и периферических кальцификатов; справа вдоль яремной вены выявлены увеличенные лимфатические узлы (VI, II-IV шейных групп) размерами до 2,8 см, неоднородной структуры с нарушениями дифференцировки; околощитовидные железы (ОЩЖ) не увеличены. Заключение: признаки узлового образования щитовидной железы (EU-THIRADS 5); лимфаденопатия шеи справа. Пациенту была выполнена пункционная биопсия узла перешейка с последующим молекулярно-генетическим исследованием: выявлена мутация V600E в гене BRAF. Учитывая наличие микрокарциномы ЩЖ, увеличенные шейные лимфатические узлы (VI, II-IV), а также положительную мутацию V600E в гене BRAF, была выполнена МСКТ шеи, груди с в/в контрастированием. По результатам МСКТ выявлено образование в области перешейка ЩЖ размерами 0,9х1,0 см, плотностью +28…+44HU с мелкими кальцинатами, накапливающее контрастное вещество; лимфаденопатия шеи справа (увеличение лимфатических узлов верхней, средней и нижней яремной групп); в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Осмотрен ЛОР-врачом – выявлены признаки кальциноза голосовых складок. В результате обследования установлен диагноз основного заболевания: "папиллярная микрокарцинома перешейка щитовидной железы сТ1аNx+M0 (BRAF+), многоузловой нетоксический зоб". 17.04.2025 г. пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии (ТЭ) с центральной и боковой лимфаденэктомией шеи справа в условиях интраоперационного нейромониторирования (ИОНМ) и паратиреомониторирования.
Во время операции выполнена «латерализация» долей ЩЖ до пересечения верхних и нижних щитовидных сосудов. Визуализированы ОЩЖ слева и справа с выполнением интраоперационной видеофлуоресцентной ангиографии после внутривенного введения 3,75 мг (1,5 мл) раствора индоцианина зеленого. Изучена перфузия ОЩЖ по накоплению ими флюорофора с количественной оценкой флюоресценции. Произведена ТЭ с лимфаденэктомией. После ТЭ с лимфаденэктомией проведена оценка перфузии каждой ОЩЖ введением флуорофора. ИОНМ подтвердил сохранность обоих возвратных гортанных нервов. Интраоперационно проведен анализ накопления флуорофора ОЩЖ с построением графиков кривой флуоресценции до и после ТЭ. Оценивали показатели стартового и максимального индекса флуоресценции (ИФ). При видеофлуоресцентной ангиографии ИФ в трех из четырех ОЩЖ снизился в 3 раза после ТЭ по сравнению со стартовыми показателями. Полученные данные свидетельствовали о сохранности ОЩЖ после операции при снижении их перфузии в 3 раза (кроме правой нижней ОЩЖ) и прогнозируемом развитии транзиторного гипопаратиреоза.
Ежедневный контроль у пациента в крови уровня ионизированного кальция позволил достоверно отметить его снижение до 1,1 ммоль/л в первые сутки после операции с динамикой роста в последующем (нормализация на 3-е сутки до 1,2 ммоль/л) при отсутствии клинической картины гипокальциемии. Уровень паратгормона на первые сутки после операции снизился до 10 (норма 18-65 пг/мл), к третьим суткам достиг нормальных значений (45 пг/мл), что свидетельствовало о субклиническом транзиторном гипопаратиреозе. Таким образом, показаний к назначению заместительной терапии препаратами кальция и активных форм витамина D у пациента не возникло.
Вопросы и ответы:
Проф. А.С. Прядко: Спасибо. Кирилл Николаевич, расскажите, когда и при каких обстоятельствах у вас используют данную методику? - Уважаемый Андрей Станиславович, конечно, ни о каком рутинном использовании данной методики речи не идет. У нас не такой большой опыт. Мы хотели показать, что после тиреоидэктомии при сохранении всех подходов безопасности, нейромониторирования, выделения и удаления лимфатических узлов, контроля сохранности околощитовидных желез - перфузия околощитовидных желез при выполнении тиреоидэктомии, страдает, и связана с особенностями кровоснабжения самой щитовидной железы и околощитовидных желез. Прикладное значение здесь больше имеет научное исследование. И второе, как безопасность, это контроль за состоянием околощитовидных желез, что они остались на месте и они сохранны, когда речь идёт о раке щитовидной железы и о центральной лимфодиссекции. Не хочу забегать вперёд, но, наверное, это тот пул пациентов, где, возможно, эта методика найдёт своё применение. Меня спросили здесь онкологи, а это как-то повлияет на лимфодиссекцию центральную или нет, поможет или нет. Речь идет о том, что накапливается на первых секундах препарат именно в околощитовидных железах в первую очередь. Позволяет это дифференцировать их от увеличенных пораженных лимфатических узлов. Наверное, это найдет точку применения больше в онкологии.
Проф. В.А. Кащенко: 1.Скажите, пожалуйста, как Вы нашли эту дозу, почему эта доза оптимальна, и есть ли какая-то характерная качественная кривая, которая была бы отличима от лимфатических узлов? Вы говорите о различном свечении лимфатических узлов и паращитовидных желез, а можно ли сопоставить графики накопления и выведения отдельно для паращитовидной железы и для лимфатического узла, то есть чтобы мы оценили не только интенсивность флуоресценции, но и качественные параметры кривой накопления и выведения? - Виктор Анатольевич, целевые значения нас тоже интересуют, и Вы прекрасно знакомы с этим аппаратом, у него есть такая особенность, что формируется лазерный пучок, и его надо сфокусировать в конкретную точку. Охватить, допустим, околощитовидные железы, и увеличенные лимфатические узлы очень сложно, и чтобы оценить каждый фокус каждый раз, получается, надо вводить определенный препарат. И мы пошли по пути уменьшения вводимого количества. До тиреоидэктомии и после тиреоидэктомии можно оценить в одной дозировке околощитовидной железы, как меняется перфузия. Для того, чтобы сравнить с узлом щитовидной железы, который позже светится, надо выводить в другой фокус. Для этого необходимо еще раз вводить препарат, что уже очень затратно получается. Получается у нас один флакон препарата в среднем уходит на двоих пациентов. 2. Да, но Марс позволяет поставить несколько зон одновременно и наблюдать динамику в различных зонах при одной инъекции? - Да, я выводил на экран две околощитовидные железы. Вы заметили, что не слева и справа одновременно, потому что не получается адекватно оценить слева и справа стороны. Надо в фокус вывести какую-то одну сторону и сфокусировать. Чем дальше мы от центра фокуса луча уходим, там страдает перфузия. Но они страдают из-за того, что фокусируются, это связано с физическими возможностями применения этого аппарата.
Если возможно было бы оценить одновременно, то есть,две околощитовидные железы, где находится шестая группа лимфатических узлов, и там оценить перфузию. Такой целью мы не задавались. Задавались целью оценить перфузию именно околощитовидных желез. Чтобы оценить дальше лимфоузлы, надо перемещать луч в другую сторону, вводить еще один раз препарат и оценивать перфузию этого узла, там позже происходит накопление, и потом сравнивать, поэтому в данном наблюдении такая цель у нас не стояла, и, наверное, на интересующие вас вопросы и нас тоже, ясейчас, сходу не могу ответить. Эта работа, она продолжается.
Проф. И.А. Соловьев (председатель): 1.Ваше видение на перспективу развития эндокринной хирургии, данный метод где-то может найти свое применение, как Вы считаете? В том числе и в онкологии, и в эндокринологии. - При открытых оперативных вмешательствах, а это методика для открытых операций. Не исключаю, что при злокачественных новообразованиях надпочечников при открытых оперативных вмешательствах.
Но сразу можно задать вопрос, а что там светить и что там ожидать? Если речь идет о злокачественном поражении, допустим, адренокортикальный рак, местнораспространенный рак третьей стадии - открытые оперативные вмешательства, что маркировать или что смотреть? Потому что там особенности лимфооттока, гематогенного оттока, там всё равно удаляется вся паранефральная клетчатка, до ворот почек, до диафрагмы.
Я думаю, здесь сильно ни на что это не повлияет. При нейроэндокринных новообразованиях поджелудочной железы, возможно, это опять же при открытых оперативных вмешательствах и каких-то местнораспространённых опухолях.
Что мы будем искать? Это стазы, поражённые лимфатические узлы, но для этого есть дооперационные методы оценки и в первую очередь радиоизотопные методы, наверное, сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная компьютерная томография с галлием, которая до операции позволит точно определить поражённые лимфатические узлы, поэтому, наверное, это наш какой-то небольшой опыт, демонстрируем клиническое наблюдение, будем пробовать и будем делиться, ставя только цель, для чего выполнять в хирургии почек или нейроэндокринных новообразований, когда есть другие более информативные методы.
Прения.
Проф. И.А. Соловьев (председатель): Поблагодарим коллег за интересное клиническое наблюдение. Крайне интересная демонстрация, посвященная направлению, которому в последнее время уделяется очень большое значение. И оно входит в большие разделы хирургии, так как это безопасность больного, выполнение хирургических вмешательств с минимизацией рисков, в том числе и безопасность хирурга. Доказательное наблюдение продемонстрировали участники.

2.Демонстрация представлена сотрудниками:
1 ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница (глав. врач – к.м.н. С.М. Алексеев).
2 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», (нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Фёдорова (нач. – чл. корр. РАН П.Н. Ромащенко).
А.С. Прядко1,2, П.Н. Ромащенко2, А.К. Алиев2, В.Р. Слинько1

БЕЗОПАСНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТКИ

С ПРОГНОЗИРУЕМОЙ ТРУДНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ

Цель демонстрации: показать безопасный хирургический подход в лечении больной желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом при прогнозировании «трудной» лапароскопической холецистэктомии с учетом многоуровневой системы оказания медицинской помощи.
Пациентка З., 69 лет, поступила в хирургическое отделение ГБУЗ Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) 26.02.2025 г. с диагнозом: «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит». Диагноз был подтвержден при плановом обследовании в хирургическом отделении Кингисеппской межрайонной больницы 29.01.2024г., где было спланировано выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). По результатам дооперационной оценки по шкале «Риск трудной ЛХЭ» получен 1 балл (возраст более 55 лет), что предполагало выполнение стандартного хирургического вмешательства. При лапароскопии у пациентки выявлены дополнительные интраоперационные признаки «трудной ЛХЭ» в виде «сморщенного» желчного пузыря (4 балла), что в совокупности с дооперационными данными составило 5 баллов. Полученные данные позволяли прогнозировать «трудную» ЛХЭ, в связи с чем оперативное вмешательство было завершено диагностической лапароскопией. Пациентке было рекомендовано выполнение оперативного вмешательства на третьем уровне оказания медицинской помощи. Выписана на амбулаторный этап лечения в удовлетворительном состоянии.
Пациентка при госпитализации в ЛОКБ предъявляла жалобы на дискомфорт в области правого подреберья. Состояние удовлетворительное. При объективном обследовании живот мягкий, безболезненный. При прогностической оценке риска развития холедохолитиаза 7 баллов, что соответствует минимальному риску. Учитывая «сморщенный» характер желчного пузыря, прогнозируемой «трудной ЛХЭ», необходимость анатомической оценки желчевыводящих путей с целью профилактики их интраоперационного повреждения, пациентке выполнена МРХПГ. Подтверждены данные о «сморщенном» желчном пузыре размерами 30х57х26 мм с утолщенными стенками до 5 мм, в просвете которого выявлено неоднородное содержимое с конкрементом в теле размером 19х24х15 мм; внутрипеченочные желчные протоки не расширены, установлено низкое впадение пузырного протока в холедох.
27.02.2024 г. пациентке в плановом порядке выполнена лапароскопическая холецистэктомия с ICG холангиографией. Интраоперационно подтверждено наличие «сморщенного» желчного пузыря и технические трудности его выделения из фиброзных сращений в области печеночно-двенадцатиперстной связки, а также сложности дифференциации элементов треугольника Кало. При мобилизации шейки желчного пузыря, благодаря ICG холангиографии удалось безопасно выделить пузырный проток от находящегося вблизи правого долевого протока и тем самым избежать «высокое» повреждение магистрального желчного протока.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 1 год состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не отмечает.
Вопросы и ответы. Проф. И.А. Соловьев (председатель): 1.Спасибо большое за интересную демонстрацию, будет много вопросов в аудитории. Пока коллеги думают, я задам ряд вопросов. Первый, вы сказали, что была госпитализирована в плановом порядке, а в своем докладе Вы говорите о наличии приступа болей в правом подреберье. Все-таки это была плановая холецистэктомия, или пациентка перенесла ранее приступ острого холецистита, и если перенесла, то когда? - Госпитализация была плановая, приступы боли у пациентки были, с которыми она сама справлялась, но анамнез был недлительным, полгода всего. 2. То есть классически перенесённого острого холецистита в анамнезе не было, который мог привести к таким изменениям? - Да, совершенно, верно. 3.Сколько примерно в год, Ленинградская область большая, много стационаров, хирургические вмешательства заканчиваются подобным образом, что приходится останавливать операцию на этапе диагностической лапароскопии и маршрутизировать пациента в дальнейшем в областную больницу? - Я думаю, тут Андрей Станиславович лучше ответит. 4.Просто цифра интересная. В год это 10−20 человек? - Такую опцию, когда можно ничего не делать хирургу, мы вернули назад. И первого больного такого, когда хирург остановился на этапе диагностической лапароскопии несмотря на то, что мы эту ситуацию постоянно проговаривали на наших совещаниях, мы получили только через два года. И стоит отметить, что оперировал её опытный хирург, это был заведующий отделением.
И именно он, так вовремя остановился, сделал безопасную операцию для себя и для пациента. Сейчас только за этот год мы получили четырёх таких больных. То есть эта опция уже стала рутинной, а в год в Ленинградской области выполняется приблизительно 1500−1800 холецистэктомий. Из них приблизительно 1000 это операции по поводу острого холецистита, остальные по поводу хронического холецистита. 5. Что бы вы посоветовали в стационаре 3-го уровня городского здравоохранения Санкт-Петербурга, которые сталкиваются с такой ситуацией, но у которых нет таких диагностических возможностей. Подчеркну, стационар 3-го уровня, что сделать – пригласить на операцию более опытного хирурга, остановиться, перейти на открытую операцию или отдать коллегам. Как Ваше мнение? - Мое мнение такое, что если оперирует не самый опытный хирург, то, как минимум позвать, чтобы он постоял за спиной. Если понадобится то, чтобы помылся более опытный хирург, и выполнил операцию. Соответственно, я думаю, именно такой подход, наиболее безопасный для больного. Я думаю, это самый безопасный, если мы говорим о третьем уровне.
Проф. В.А. Кащенко:1. У меня вопрос касательно вашей фразы во время операции, что CVS не может быть достигнут в силу выраженного фиброза. Мне представляется, что вы продемонстрировали блестящую технику достижения CVS и набрали достаточно хорошие баллы по CVS, не могли бы вы прокомментировать, что вы не продемонстрировали CVS? 2.Вы работали с ICG дискретно, то есть вы включали на короткое время, не было ли для вас комфортнее постоянно работать в этом режиме и постоянно чувствовать структуры, окрашенные в ICG? - Виктор Анатольевич, в итоге мы операцию закончили, у нас, как такой симбиоз получился CVS с холецистэктомией от дна. Когда мы увидели, что две сосудистые структуры впадают в желчный пузырь, мы на этом остановились и все-таки от дна дошли до них, поэтому такой не классический CVS. 2. Вы продемонстрировали критерии безопасности. Вы показали два окна, вы показали две структуры, вы выполнили прекрасную диссекцию. Вы всё сделали. Вы зря говорите, что вы не сделали. - Спасибо, Виктор Анатольевич. И по поводу второго вопроса, то, что мы работали непостоянно в этом режиме. Ну, во-первых, еще не привыкли чисто технически к тому, чтобы работать постоянно в этом режиме, да, и вопрос еще технический, есть момент, когда очень удобно работать в этом смешанном режиме, но в данном варианте у нас было очень сильное подавление других цветов и поэтому не очень комфортно. Мы пользовались именно тогда, когда хотели спрофилактировать или не уверенно работали в тех или иных местах.
Прения. Проф. А.С.Прядко: Глубокоуважаемый Иван Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги, мне хочется поздравить коллег с прекрасной демонстрацией. Мне представляется, что в Ленинградской областной клинической больнице действительно достигли высочайшего уровня реализации концепции безопасности. Я бы хотел обратить внимание, что действительно в этом направлении можно идти в двух таких стратегических линиях. Первое, это стремиться на местах улучшить безопасность, обеспечить технологиями безопасной хирургии, обучить хирургов. Это очень правильно и в этом направлении нужно двигаться. Но когда ресурс крайне ограничен, а мы работаем в Ленинградской области и видим в каких критических финансовых условиях находится Ленинградская область, очень смелое оригинальное решение было выбрано стратифицировать потоки, то есть дифференцировать на основе предоперационной стратификации. Была разработана под руководством Павла Николаевича Ромащенко предоперационная классификация и потоки разделяются. Поток низкорискованный идет стандартно в районные больницы, а поток высокорискованных пациентов направляется в специализированный центр. И нужно сказать, что вы видели технику врачей Ленинградской областной клинической больницы. Это феноменальная техника, четкая, безошибочная, очень корректная. Блестяще все хирурги освоили концепцию реализации CVS.Благодаря этому подходу действительно удается снизить критический процент повреждения внепечёночных желчных протоков. Мне представляется, что, это очень мощный питерский-ленобластной проект, которым надо гордиться, и эта демонстрация действительно является подлинным украшением Пироговского общества.
Проф. В.А. Кащенко: Позвольте подвести небольшой итог, может быть продолжить речь Андрея Станиславовича. Я коротко могу поделиться нашим опытом организации оказания помощи данной категории пациентов. Несомненно, отношение хирургов, к лапароскопической холецистэктомии как к базовой операции, уже прошло, потому что достаточно большое число осложнений, особенно в неотложной хирургии, когда оперируется острый калькулёзный холецистит с различными его проявлениями. Несомненно, если это плановое хирургическое вмешательство, а в последнее время мы утвердили у нас выполнение всех вмешательств после выполнения МРТ в холангиорежиме, особенно если в анамнезе выполнялось формирование холецистостом по поводу различных острых холециститов.
Проф. А.С. Прядко: Если хирург сталкивается интраоперационно с нарушенной анатомией, или как это было показано в докладе. Или когда возникает непонимание ситуации на операции, приглашаются руководители вышестоящие по хирургической службе. Руководитель хирургической службы принимает интраоперационное решение, совет, либо моется более опытный хирург. Если мы сталкиваемся интраоперационно с инфильтратом, во что бы то ни стало запрещено предпринимать какие-то попытки его разделения, то формируется либо холецистостома, если это острый пузырь, либо обходимся простым дренированием брюшной полости, если речь идёт о хроническом процессе.

Проф. И.А. Соловьев (председатель): Если на операции определяется неплотный инфильтрат или сталкиваемся с изменённой анатомией желчных протоков, сегодня об этом не говорилось, то мы используем опцию интраоперационной холангиографии, чтобы разобраться в анатомии и посмотреть, какие есть особенности строения внепечёночных желчных протоков. Во что бы то ни стало, завершить операцию эндовидеохирургически такой задачи тоже не стоит. Могу сказать, что по отчётам прошлых лет, эндовидеохирургически выполненное вмешательство при остром и хроническом холецистите в нашем стационаре составляет 98%, при этом конверсий при остром и хроническом холециститах было всего несколько за прошлый год, а выполняется более 1000 холецистэктомий в год. И если час-полтора-два не получается выполнить эндовидеохирургическое вмешательство лапароскопически, то к операции подключается наиболее опытный хирург или выставляются показания к открытому вмешательству с участием самого опытного хирурга, который есть в настоящий момент в стационаре. Спасибо большое. Затронута очень интересная тема, крайне актуальная.

3.Доклад представлен сотрудниками:

1 Клиника высоких технологий «Белоостров» (глав. врач – д.м.н., проф. А.А. Завражнов)
2 Кафедра факультетской хирургии СПбГУ (зав. каф. – д.м.н., проф. В.А. Кащенко)
3 СЗОНКЦ им. Л.Г.Соколова ФМБА России (ген. директор – к.ф-м.н. В.М. Колабутин)

А.А. Завражнов1, В.А. Кащенко1,2,3, А.А. Камшилин3, О. Боско1, А.А. Богатиков2,3, Т.С. Ланков1, А.В. Лодыгин2,3,Н.Р. Коптеев2,3, М.А. Сиркис1,2, М.И. Кизявка1, В.Д. Кузнецов1, Е.С. Краморов2, К.О. Домоград2

КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОЙ ХИРУРГИИ

Цель доклада: показать анализ компонентов многоуровневой системы безопасной хирургии, направленной на контроль периоперационных рисков, а также основные векторы эволюции концепции «Safesurgery».
Концепция системного управления качеством является базовой платформой для организации безопасной хирургии. Реализация международных и отечественных стандартов качества создает единую культуру безопасности.
Тщательное планирование операций представляет ключевой фактор для снижения риска осложнений и повышения эффективности хирургических вмешательств. Важными элементами являются предоперационная стратификация пациентов по степени риска, индивидуализация плана вмешательства, предоперационное 3D-моделирование и интеграция навигационных технологий для оптимизации хода операции. Такое тщательное планирование значительно снижает частоту когнитивных искажений.
На интраоперационном этапе структурированная видеодокументация является важным элементом системы контроля качества. Запись ключевых этапов операции, и использование интраоперационных чек-листов позволяют оценить качество выполнения каждого этапа.
Разделение операции на отдельные этапы (чекпойнты) является ключевым шагом для объективизации оценки и контроля безопасности. Каждый этап должен иметь чёткое описание критериев оценки и точки перехода к следующему этапу. Внедрение балльной системы оценки (подобно системе Critical View of Safety) позволяет объективно оценить качество выполнения ключевых чекпойтов. Использование искусственного интеллекта (ИИ) для автоматического распознавания этапов и оценки технических аспектов вмешательства находится на стадии активного внедрения и имеет потенциал существенно повышать стандарты безопасности хирургии. Стандартизация всех элементов оперативного приёма снижает вариабельность техники и обеспечивает предсказуемый результат.
Навигационные технологии в хирургии, включая ICG-флуоресцентную детекцию, значительно повышают точность и безопасность вмешательств, оптимизируя точность распознавания анатомических объектов и их характеристики. ICG-флуоресцентная хирургия представлена: оценкой перфузии, холангиографией, лимфографией с перспективами туморотропной навигации. Сочетание технологии ICG с искусственным интеллектом и дополненной реальностью открывает новые грани точной и безопасной хирургии.
Оптимальное ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью системы безопасности в хирургии. Активный послеоперационный менеджмент значительно снижает число тяжёлых осложнений и улучшает общие результаты хирургического лечения.
Таким образом, именно комплексная реализация всех элементов системы в периоперационном периоде способна существенно снизить риск осложнений и обеспечить высокий уровень безопасности для пациентов.
Вопросы и ответы. Проф. И.А. Соловьев (председатель): Какие перспективы вы видите внедрения этих основ безопасности в экстренной хирургии, имеется ввиду при кишечной непроходимости, ущемленных грыжах? – Об этом можно очень долго говорить и по сути, абсолютно то же самое. Вот, допустим, к нам привезли на прошлой неделе мезентериальный тромбоз. И встал вопрос о резекции кишки, на первом этапе. Учитывая, что клиника мезентериального тромбоза была более 12 часов и развились явления перитонита, мы отказались от стартового использования ангиографии, и так как первый сегмент верхней брыжеечной артерии был свободен, мы реализовали лапароскопию, лапаротомию и соответственно резекцию кишки.
И мы, естественно, не формировали анастомоз, заглушили кишку и, соответственно, реализовали отсроченное анастомозирование. Так вот, во время реализации анастомозирования мы использовали ICG контроль перфузии. И у нас был сохранен весь правый фланг толстой кишки. И когда мы осуществили количественную оценку ICG перфузии, то мы обнаружили, что, слепая кишка перфузировалась недостаточно хорошо, она перфузировалась достаточно, чтобы ее не резецировать. У нас есть критерии, когда мы оставляем орган, но она перфузировалась недостаточно хорошо, чтобы в этой точке сформировать анастомоз. И анастомоз был перенесен, соответственно, на зону дистальную, там, где показатели перфузии соответствовали первому типу кривой по Гельмгольцу. И это позволило осуществить безопасное формирование анастомоза.
И, таким образом, это вот просто маленький пример того, что те же самые технологии могут быть реализованы и должны быть реализованы в экстренной хирургии. У нас должен быть ICG, у нас должен быть контроль перфузии, потому что вопросы, живая, не живая, есть тромбоз, нет тромбоза, они постоянно решаются хирургами. Чаще всего они находятся в плоскости опыта хирурга. Если хирург опытный, он это чувствует, понимает, имеет определенные способы оценки жизнеспособности, а молодой хирург может совершить ошибку.
И эти системы, они позволяют предоставить дополнительную информацию, объективизацию, принятие решений и, таким образом, улучшить итоговое принятие решений, в том числе и в экстренной хирургии.
Вопросы и ответы. Проф. Н.А. Бубнова: 1.Глубокоуважаемый Виктор Анатольевич, спасибо Вам огромное за фантастический доклад. Курируя в нашем городе два гнойно-септических отделения, как можно эти ваши позиции безопасной хирургии перевести в гнойно-септическую хирургию? Некротизирующие инфекции, которых сейчас безумное количество, сепсисов безумное количество, тяжелых пролежней безумное количество. У меня отделение на 50 коек, но лежит 80 человек. Я же каждый вторник делаю обход, смотрю по 80 пациентов. Как бы применить Ваш фантастический доклад и искусственный интеллект в гнойной хирургии. Спасибо вам большое. - Уважаемая Наталья Алексеевна, мы уже реализуем все ваши мечты. И вы же знаете, что мы провели переговоры с компанией, которая производит МАРС. И МАРС сейчас находится у вас в больнице Святого Георгия. И находится на отделении гнойной хирургии. Ваши доктора уже начали тестирование этой технологии при лечении трофических язв, диабетической стопы, и все те перфузионные показатели, о которых мы сейчас говорили, они транслируются в том числе на оценку перфузии диабетической стопы, в том числе после реваскуляризации и определения критериев выполнения хирургического вмешательства, санационных вмешательств, эндоваскулярных технологий. Я думаю, что в ближайшее время вы накопите уникальный опыт и выйдите с этими результатами, в том числе на площадку Пироговского общества.
Проф. А.С. Прядко: Огромное спасибо за качественный и красивый доклад. Скажите пожалуйста, если брать количественную перфузию, насколько это затратно по препарату и оборудованию по сравнению с качественной перфузией, и это хоть в какие-то существующие тарифы ОМС можно вписать? – Уважаемый Андрей Станиславович, расходы по препарату те же самые, потому что качественные и количественные перфузии по технологии исполнения абсолютно идентичны. Только в одном случае мы глазом оцениваем свечение, а в другом случае свечение оценивает прибор, который осуществляет снятие информации. Дозы абсолютно те же, ничего здесь не нужно изменять. В отношении стоимости есть тоже очень хорошая новость, что большинство приборов, которые представлены сейчас на рынке, это отечественные производители, и, соответственно, это полное импортозамещение. Отечественный препарат, отечественные приборы, и стоимость их по сравнению, конечно, с тем, что мы оценивали качественно с использованием импортных аналогов, значительно ниже. Мы надеемся, что эти цены будут снижаться и дальше, увеличивая доступность этой технологии. А сейчас с появлением препарата 5 миллиграммов, и безусловно он уже зарегистрирован, его цена будет ниже, это еще больше увеличит доступность этой технологии.
Проф. Б.В. Сигуа: 1. В той клинике, где все технологии безопасной хирургии внедрены, означает ли, что будет 0% осложнений и 0% летальности? -Уважаемый Бадри Валериевич, для меня безопасность это не 0% осложнений, которые неизбежны. Безопасность — это контроль и управление осложнениями, когда мы понимаем, что это осложнение возникнет, и когда мы чувствуем и контролируем все процессы. А то, что эти осложнения будут возникать — это неизбежность. 2. Хорошо, переформулирую. Возможно ли избежать осложнения, используя все эти технологии? Гарантированно? - Невозможно. Так же как праведник не может избежать греха, так же хирург, даже вооруженный всеми технологиями, не может избежать осложнения. 3.Высокопотоковый центр. Огромное количество операций ежедневно. В нескольких операционных. Какой уровень контроля безопасности должен быть? Это отдельная служба, отдельный штат людей. Я понимаю, если появятся технологии искусственного интеллекта, они будут существенно облегчать нам этот контроль. Как вы себе это представляете? Это люди, которые работают в хирургическом отделении, отдельные люди, отдельное отделение? - Это должен быть действительно так называемый комитет клинической безопасности, который должен в себя включать и медиков и не медиков, безусловно здесь должны быть и программисты, и техники, и какой-то штат рабочих, которые должны обеспечивать эту безопасность на многоуровневом таком формате.
Проф. Б.В. Сигуа: Спасибо большое! Еще бы конечно экономическую целесообразность этого всего просчитать, было бы интересно теоретически хотя бы.
Прения. Член корр. П.Н. Ромащенко: Глубокоуважаемый Иван Анатольевич, глубокоуважаемые коллеги, Виктор Анатольевич нам представил интересный доклад, лекция о безопасности в современном мире хирургии, живя в 21 веке. Мы, работая с нашими пациентами, надеемся на чудо, что, добавляя новые девайсы, новые программы, новые возможности с ICG, с чекпоинтами, с контролем. Естественно, все это направлено на минимизацию каких-то ошибок, каких-то неучтенных на потоковом центре особенностей, которые могли бы привести к осложнениям. Мы уповаем еще дальше на искусственный интеллект. Он будет нами управлять и будет держать за руку, чтобы мы не допустили каких-то осложнений? Наверное, все равно во всем этом, что было и век назад, будет хирургия, те же нозологические формы, Наверное раньше было больше осложнений, дальше совершенствовалась техника, появились минимальные инвазивные технологии, этих осложнений стало меньше. Ни один хирург не хочет допустить этих осложнений, но при каких-то обстоятельствах они возникают.
Но говоря о безопасности, говоря о всех этих технологиях, в том числе и об интеллекте, мы должны понимать, что все равно стоит хирург со своей техникой, со своим знанием, со своими умениями. И, наверное всеэти, как сказать правильно, девайсы, направлены спрофилактировать, упредить, недопустить, минимизировать. И, наверное, вот в этом-то суть. И мы не уповаем на то, что появится ICG во всех центрах третьего уровня и перестанут быть эти гетерогенные повреждения. Вы правильно сказали, Иван Анатольевич, если такая ситуация трудная возникла, с трудной холецистэктомией, что делать? Голову включить в первую очередь надо. Надо не пройти точку невозврата.
Если это операции по поводу хронического калькулезного холецистита и там плотный инфильтрат, надо иметь силу остановиться вовремя и принять решение где, как и что выполнять. Вот в этом наверное есть безопасность в голове хирурга.
Если операция идет час, ну, вспомните, каждый себя, на пике молодости, активности, желания, во что бы то ни стало, завершить это самому. Ради чего? Вот ради безопасности, включая голову, надо остановиться и позвать опытного человека, или вовремя перейти на лапаротомию, если речь идет о прошествии точки невозврата. А начинают говорить об операциях спасения во время холецистэктомии. Так не надо допускать такие вещи, чтобы приходилось спасать кого-то. И то же самое, возьмите любую герниологию, необходимо знание эмбриональных слоев. А это залог безопасности, если хирург берется что-то оперировать, понимая сущность методики, он должен её реализовать по пунктам в эмбриональных слоях и выполнить, и всё будет получаться.
То же самое при мезентериальном тромбозе. Конечно, когда есть такая возможность сформировав анастомоз, понимать пограничность, он жизнеспособный или нет. Или в колоректальной онкологии, когда сформировали анастомоз низкий, надо выводить превентивную стому или не надо, Наверное, кто есть возможность оценить перфузию, мы понимаем, что быть может и возможно избежать выведения протективной стомы. Но если этого нет, заведомо будет безопаснее при выведении этой протективной стомы. И так можно перечислять дальше и дальше, и дальше. Везде стоит конкретный человек со своим опытом, коллектив, который рядом с ним. Вот где безопасность. Безопасность в первую очередь в голове у человека. Ну что у нас появится Алиса в операционной, которая будет вещать, вот здесь, стоп, следующий шаг. Да, мы мечтаем об этом, смотря там какие-то фантастические фильмы, но кто формирует этот интеллект? Формирует тот же человек мы, со своим опытом.
Поэтому, Виктор Анатольевич замечательно показал где-то фантастичное, где-то как из космоса, там все эти картинки, но наверное, сегодняшнее заседание тем и запомнится, что в клинических наблюдениях, в демонстрациях продемонстрировали эти технологии. В докладе Виктор Анатольевич продемонстрировал, что есть повод задуматься всем нам, где эта безопасная хирургия.
Безопасная хирургия, еще раз говорю, идет от человека, который оперирует, о чем он думает, как он планирует, а самое главное, идет прогнозирование всех рисков. Лучше та операция, которая не выполнена говорят, поэтому если ее планировать, то надо ее планировать от начала до конца и понимать, где, какие могут быть сложности, где остановиться, а где можно подкрепиться дополнительными диагностическими исследованиями, которые создают безопасность для этого пациента и безопасность юридическую для хирурга, чтобы потом его не привлекли за допущенное осложнение к какой-то ответственности. Наверное, мы, уйдя домой, еще будем не раз вспоминать, учитывая эти возможности, осмыслить, и планировать свою хирургическую деятельность во благо больных. Спасибо.

Проф. А.А. Завражнов: Глубокоуважаемый Иван Анатольевич, уважаемые участники сегодняшнего заседания и те, кто к нам подключился по видеотрансляции. Я продолжу мысль, которая прозвучала сегодня в докладе, и это, наверное, если не одна сотая, то одна десятая часть подходов к обеспечению хирургической безопасности. И мы коснулись в нашем докладе только интраоперационной хирургической безопасности, но, наблюдая за сегодняшней подготовкой молодых хирургов, я понимаю, что хирургическая безопасность начинается с первого контакта пациента и врача, хирурга, который планирует оперативное вмешательство.
На самом деле, где эти основы общей хирургии, которые нам внушали наши учителя, да и те операционные сестры, когда мы первый раз заходили в операционную. Нынешние ординаторы, выпускаясь и приходя в отделение, видят конечную цель. Прооперировать, достичь результата в виде удаления образования, наложения анастомоза. Но чем это закончится, никто не прогнозирует. Банальная фраза, хирургии не бывает мелочей, но она состоит из мелочей, а с другой стороны, мы о них забываем. О том, как подготовить операционное поле, когда побрить больного, как исключить коморбидную патологию? Взвесить все показания к операции, подготовить его с терапевтической стороны, правильно уложить на операционный стол, сделать разметку, сделать разрез. Наконец, просто ушить рану. Появились степлеры. Раз, два, три. Подкожная клетчатка стоит между швов. Ее инфицирование, нагноение. И пошел процесс уже осложнённого течения послеоперационного периода. Все говорят о фаст-треке. Приходишь, зонд стоит трое-четверо суток. Преемственность между переводом пациента из реанимации в отделение, наблюдение, соблюдение элементарных навыков. Из этого всё и складывается. Так называемая хирургическая безопасность. И если мы не вернёмся к основам общей хирургии, строгому преподаванию с контролем уровня знаний, то выполнение так называемых чек-листов не имеет особого смысла. Вся наша интраоперационная хирургическая безопасность будет обречена. Можно недосмотром, несвоевременной активизацией больного загубить всё, что сделано во время многочасовой операции. Я хотел бы акцентировать внимание, что нам нужно изменить подход, наверное, к базовой подготовке общих хирургов, требовательно относиться к тому, чтобы допустить на операционный стол, наверное, за операционный стол. Наверное, мы приходим к тому, к чему давно пришли наши западные коллеги. Они 5, 7, 8 лет ходят в подмастерьях, делают элементы операции, прежде чем выполнить все этапы оперативного вмешательства до конца. Более того, уровень лечебного учреждения оценивается не по количеству выполненных операций, а сколько мэтр хирургии проассистировал своему интерну, ординатору во время выполнения этой операции. И пока это не произойдет, пока не будут переданы все тонкости и последовательности хирургической нашей агрессии, наверное, успехов от хирургии ожидать бесполезно.
Я поддерживаю вас, Бадри Валериевич, о том, что цель наша не свести осложнения под ноль. Действительно, это практически невозможно. Они были, есть и будут, но мы не должны их замалчивать. Соответственно должен быть учет. Учет такой, который не несет за собой наказание. Почему мы боимся учитывать количество гнойных осложнений? Потому что знаем, что придет Роспотребнадзор, увидит этот процент и как будто бы внесет какие-то санкции. Нет, все должно разбираться, контролироваться, учитываться для того, чтобы не повторять уже сделанные ошибки. Появляются новые гаджеты, и я полностью согласен, что искусственный интеллект, если он может улучшить диагностику, быть помощником в постановке предварительного диагноза, никогда не заменит хирурга во время выполнения оперативного вмешательства. Именно здравый подход, чёткое знание анатомии, принципов хирургического вмешательства, предоперационной подготовки и ведения больного — это то, что необходимо в успехе хирургического лечения. Надеюсь, это основы, это зачатки той огромной работы, которую нам предстоит всем делать. Если раньше мы говорили о хирургии как о специальности, которая спасает жизнь, улучшает функциональное состояние, то сейчас, когда в принципе уже все тренды определены, для чего мы оперируем, зачем, какой результат хотим достигнуть, парадигма смещается в сторону миниинвазивных вмешательств, мы как раз должны говорить о безопасности в хирургии, о чем в общем-то сегодня была речь. Спасибо за поднятую тематику. Надеюсь, мы увидим и услышим хорошее продолжение этих начинаний. Спасибо.

Проф. И.А. Соловьев (председатель): Существует внутренний контроль качества, внутренние протоколы, которые должны соблюдаться. Это тоже очень большое дело. Немаловажно, на мой взгляд, соблюдение кадровой политики. Перестали идти в хирургию молодые врачи, дефицит кадров. Я не думаю, что кто-то из присутствующих поднимет руки, что кто его стационар укомплектован хирургами на сто процентов. В каждом стационаре есть вакансия. Когда такое было? Никогда. Как в неотложной хирургии, так и в плановой. И мы обязаны помогать молодым хирургам в освоении специальности, повышать мотивацию становиться хирургами, и не забывать о хирургической безопасности, выполнение требований которой позволит обезопасить врача и пациента. Всем участникам сегодняшнего заседания спасибо за интересную повестку и активное участие в обсуждении!

3.Доклад представлен сотрудниками:
1.      Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург.
2.      СПБ ГБУЗ “Городская Мариинская больница”, Санкт-Петербург.
Р.Г. Аванесян1,2, М.П. Королев1,2, Л.Е. Федотов 1,2, Р.А. Мовсесян1,2, М.Ю. Плетнев1,2, Д.Н. Гогин1,2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Цель доклада: продемонстрировать возможности разработанных высокотехнологических минимально инвазивных комбинированных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протоков ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите, показать эффективность и альтернативность данных операций в сравнении с традиционными операциями панкреатикодигестивного соустья.
Хронический панкреатит (ХП) – полиэтиологичное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к необратимым морфологическим изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром ПЖ, при котором у лиц с генетической предрасположенностью, под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска, развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции. До настоящего времени существующие различные виды оперативных вмешательств при ХП направлены на декомпрессию внутрипротоковой панкреатической гипертензии и, как следствие, купированию болевого синдрома. Традиционные и лапароскопические операции направленны на формирование панкреатикодигестивных анастомозов с или без резекции фиброзно измененной ткани ПЖ. Учитывая симптоматический характер предлагаемых операций, в течение последних несколько десятилетий появилось новое направление инвазивного лечения ХП, осложненного внутрипротоковой панкреатической гипертензией – эндоскопическое ретроградное стентирование протоков ПЖ с возможностью литоэкстракции. Ретроградные эндоскопические операции при калькулезном ХП отличаются низкой частотой технического и долгосрочного клинического успеха.
Чрескожные антеградные минимально инвазивные операции при хроническом калькулезном панкреатите разрабатываются в клинике общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ с 2006 года. За последние почти 20 лет выполнены более 450 операций на протоках поджелудочной железы при различных осложнениях ХП, из которых в 81 случае – при панкреолитиазе. Возраст больных от 3,5 до 78 лет.
         В основе разработанных операций заложен принцип многоэтапного минимально инвазивного лечения внутрипротоковой панкреатической гипертензии и литоэкстракции с применением чрескожного мододоступа или комбинированного антеградного чрескожного и ретроградного эндоскопического транспапиллярного доступов. Предложены 4 вида минимально инвазивных операций литоэкстракции и восстановления проходимости протока ПЖ при хроническом калькулезном панкреатите. Применяемый алгоритм лечения при этом позволил получить следующие результаты: технический успех литоэкстракции при калькулезном ХП с применением минимально инвазивных комбинированных операций превысил 90%, долгосрочный клинический успех – более 80%.
Вопросы и ответы. Проф. А.С. Прядко: 1. Скажите пожалуйста, у этих 81-го пациента, Вы назвали панкреатолитиазом, это были пациенты с вирсунголитиазом или среди них были пациенты с калькулезом паренхемы и с увеличенной головкой? - Все эти пациенты имели симптомное течение камней в протоках поджелудочной железы. 2. Были ли среди них пациенты, у которых панкреатиколитиаз, как Вы у себя это назвали, сочетался с парапанкреатическими кистами? И чем Вы тогда дополняли лечение? - Кисты. Да, конечно, в парапанкреатическом пространстве мелкие кисты, в результате панкреатической гипертонии внутрипротоков практически у всех этих пациентов есть. Но длительная декомпрессия протока поджелудочной железы позволяет редуцировать их полости, и практически через некоторое время, когда мы восстанавливаем проток, эти кисты не рецидивируют. А мы на это ориентируемся при клиническом успехе. Что такое клинический успех? Когда купируется боль. Больше 90% случаев боль купировалась. 3. Скажите, пожалуйста, этот метод лечения, кроме тех операций, которые Вы показали, являлся окончательным методом лечения или в каких-то случаях он тоже был этапным методом лечения? - Увеличенная головка поджелудочной железы у нас не была, так называемый фибринозный тип, поэтому наши применяемые методики практически всегда были окончательными, кроме тех, которые при рецидиве и при неэффективности мы выполняли большие операции.  Проф. Б.В. Сигуа (председатель): 1. Я знаю, что на Западе перед тем, как, взять больного на хирургическое лечение, у него берут информированное согласие, что он больше не будет употреблять алкоголь. Вы используете это в своей практике? - Бесперспективно. 2. Есть ли какая-то корреляция между употреблением алкоголя и рецидивом заболевания? - Даже больше употребляют. 3. Почему? - Потому что, купируются боли. 4.Это в начале, а потом? - Купируются боли, и они даже больше употребляют, к сожалению. Это контингент такой. Кроме детей, конечно, и тех, которые страдают гиперпаратериозом. Доцент В.И. Кулагин: 1. Рубен Гариевич, скажите, пожалуйста, вот Вы там попытались как бы ответить на последнем слайде, что не видите места в национальных рекомендациях, вернее не знаете когда там внесут, а вы сами-то где-то видите место своему методу, куда бы его поставить, в какое эндоскопическое чрескожное вмешательство. Вопрос понятен? - Да, конечно, это отдельный вид оперативного вмешательства. Отдельный вид. Это не эндоскопическое вмешательство, это другие виды минимального воздействия. Здесь принцип постоянной декомпрессии с помощью наружно-внутреннего дренажа. Ведь эндоскопическое стентирование — это не постоянная декомпрессия. Буквально через месяц стент забивается и даже раньше. Мы проводили исследование у пациентов, которым устанавливали наружно-внутренний дренаж, практически ни у кого не было постманипуляционного панкреатита, потому что это регулируемая декомпрессия протока поджелудочной железы. Во всех мета-анализах пишут от 15 до 20 процентов случаев постманипуляционный панкреатит после стентирования эндоскопического. Д.м.н. А.С. Прядко: 1. Вы можете сказать о каждом этом пациенте что они практически все излечены? Боль купируется и декомпрессия произведена. Проф. Д.Ю. Семенов: 1. Какоесреднее время нахождения конкретного больного в стационаре, стояние дренажей этого этапного лечения? - От 12 до 24 месяцев. 2. Два года? - Да, с закрытым наружно-внутренним дренажем. Доцент А.Ю. Цыбин: Вы принципиально называете это панкреатолитиаз, или Вас вирсунголитиаз не устраивает? - Я пытался найти более приемлемый, более стандартный какой-либо термин. Некоторые пишут вирсунголитиаз, некоторые пишут панкреатиколитиаз, некоторые пишут панкреалитиаз все по-разному пишут. Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Существует ли, радикальное хирургическое лечение хронического калькулёзного панкреатита? - Нет, конечно. - Любое оперативное вмешательство, симптоматическое лечение. Любое. Хронический панкреатит уже необратимый в стадии заболевания данного органа.
Прения. Проф. Н.Ю. Коханенко: Я не задавал вопросов, потому что мы работали с Рубен Гарриевичем 18 лет, у него докторская диссертация по дренированию и по лечению панкреатита. Дело в том, что этой методики в национальных рекомендациях нет и быть не может, потому что таких специалистов единицы. Методик изолированной резекции головки поджелудочной железы предложено пять. Самая известная операция Фрея. Естественно, сейчас мы пришли к тому, что все-таки минимальное инвазивное лечение не у всех успешно.
Доцент В. И. Кулагин: Дорогие коллеги! На правах человека, работающего в центре лечения панкреатита уже 15 лет и до этого занимающегося этой проблемой в Елизаветинской больнице, мне есть о чем сказать, особенно для молодых. Тезис, который звучит следующим образом, хронический панкреатит неизлечим. Хронический панкреатит, о котором хотелось бы услышать и поговорить с вирсунголитиазом в том числе, это хронический, но как правило и в большинстве своем это постнекротический. То есть это хронический панкреатит после острого, когда человек переносит эпизоды тяжелого панкреатита, панкреанекроза, и на месте этой некротизированной ткани тех или иных объемов развивается ограниченный или распространенный фиброз. Эти больные приходят с увеличенной головкой, с наличием кист, с наличием расширенного протока и задача стоит немножко другая, как не просто убрать камни в протоках, потому что убрать камни из протока, это одна из задач конечно, но она не самая главная. И камни не болят. Здесь можно произвести аналогию с холедохолитиазом. Камни образуются в результате нарушенного обмена веществ в печени, в результате нарушенного биохимизма из желчи. Нужно устранять нарушенный отток панкреатического сока, нужно устранять стриктуру. Нужно обязательно у таких больных с увеличенной головкой делать резекцию этой фиброзно измененной головки, чтобы те мелкие протоки открылись в какую-то общую полость. Очень интересное сообщение, просто надо найти место. Мое впечатление, что речь идет об отдельной нозологии, которая сопровождается   нарушением биохимизма протокового сока, самого панкреатического сока с образованием камней при ограниченных структурах. Д.м.н. А.С. Прядко: Рубен Гарриевич, спасибо огромное за такой анализ своих данных. Наверное, любая клиника, которая занимается лечением хронического панкреатита, очень сильно завидует Мариинской больнице, где есть такой специалист. Что бы хотелось отметить, что немножко не вписывается в общую концепцию лечения хронического панкреатита, это если мы проанализируем литературные данные, то панкреатическая гипертензия, как нам говорят большие исследования, зарубежные в основном, только до 30% вносит свой вклад в генез болевого синдрома, а в остальном болевой синдром больных хроническим панкреатитом, обусловлен, к сожалению, вовлечением в нервные окончания увеличенной головки поджелудочной железы и очень большой вклад вносит аутоиммунная полинейропатия, которая является у таких больных довольно часто выраженной. Поэтому устранение вирсунголитиаза и восстановление проходимости не всегда приводят к излечению боли, особенно у пациентов с увеличенной головкой поджелудочной железы. Наверное, этот метод лечения, особенно при одноуровневом блоке, или, как пишут в литературе, при доминирующей структуре, безусловно, золотой стандарт лечения вирсунголитиаза или панкреатиколитиаза у пациентов с не увеличенной головкой. Если имеется увеличенная головка поджелудочной железы, эти методы, к сожалению, как показывают наши данные по Ленинградской области не приводят к манипуляциям и восстановлению проходимости панкреатического протока даже в виде операции к купированию болевого синдрома. Что касается внесения в клинические рекомендации, то не зря зарубежные коллеги многоуровневый блок вирсунгового протока никогда не вносили в рекомендации чрескожного устранения многоуровневого блока. Это больше всего связано с тем, что таких специалистов можно пересчитать на пальцах руки, и за рубежом в том числе. Поэтому рекомендовать в других учреждениях выполнять при многоуровневом блоке такие манипуляции, наверное, не стоит.
Проф. Д.Ю. Семенов: В течение многих лет коллектив Мариинской больницы был один из лидирующих этих подходов, малоинвазивных, малотравматичных подходов к лечению различных проблем, в том числе и в панкреатологии. Не буду хвастаться, но кафедра общей хирургии, которую я в одно время возглавлял в стенах этого университета, мы параллельно занимались этим комплексом проблем, пункционно-дренирующих вмешательств на желчевыводящих протоках, на протоках поджелудочной железы. С моей точки зрения, сегодня аудитории был продемонстрирован пример, элитной хирургии. Действительно, сегодня страна не готова транслировать эти технологии широко. Другой вопрос, что мы должны обсуждать и понимать, что для этой очень тяжелой группы больных, наверное, оправдано существование центров, существование учреждений, где коллектив, где есть высококлассные специалисты лучевой диагностики, в том числе ультразвуковое наведение и так далее. И с моей точки зрения, в сегодняшних комментариях и обсуждениях, нужно, наверное, чётко понять, когда мы говорим о панкреатите, как следствие перенесённого острого панкреатита, уже с изменениями ткани поджелудочной железы, окружающих тканей и, возможно, болевой импульсации из этих зон. С другой стороны, когда мы говорим об обтурации, о стриктурах, о камнях, о нарушении оттока панкреатического сока, то тогда, о чем, собственно, говорит как я понял, Рубен Гарриевич, технологии направлены для того, чтобы убрать гипертензию, создать условия для оттока, убрать, собственно говоря, причину этих моментов, за счет стентирования убрать моменты стриктур и так далее. Если болевой синдром не уходит, тогда у нас остаются другие методы. Сегодня учреждения, которые занимают лидирующие позиции в этом направлении, нужно понимать, что подобные доклады, не исключают классической хирургии, то, чему нас учили. Это не противопоставление. Это совсем другой уровень идеологии подхода к подобного рода ситуации, к подобного рода очень сложной целой проблемы панкреатита.
Доцент А.Ю. Цыбин: Сложилось впечатление, что хирургия должна решить главный вопрос, когда удалять, когда не удалять головку поджелудочной железы, и в общем-то я вышел специально для того, чтобы примирить два центра. Все-таки когда процесс запущен, когда работаем с алкоголиками, тогда им конечно проще сделать резекцию того, что у них поражено. Получается, что лечиться консервативными методами, относительно консервативно – дренирующими операциями. Категория больных, которая уже не лечится, она должна подвергаться резекционным мероприятиям, так что мне кажется подход должен быть такой.
Проф. Б.В. Сигуа (председатель): Подводя резюме и перед тем, как передать слово председателю правления профессору Завражному Анатолию Анатольевичу я хотел бы сказать несколько слов. Хронический калькулёзный панкреатит, заболевание с которым хирурги будут биться еще очень долго. Все варианты вмешательства и лечения хирургического, будут только симптоматические. Основная наша задача, как профессионального сообщества, вероятнее всего, будет заключаться в том, чтобы каждой методике определить свое место. Анонсированное Николай Юрьевичем диссертационное исследование под руководством Рубена Гарриевича, где есть место открытой хирургии, определен водораздел, и где нужно и можно использовать мини-инвазивные технологии. Это, наверное, одна из основных задач. Сегодня, как я уже говорил, предпоследнее заседание нашего правления, от себя лично и от всего правления я хотел бы поблагодарить всех, кто в течение двух лет приходил, выступал и поддерживал нас. Проф. А.А. Завражнов: Глубокоуважаемые друзья, коллеги, это предпоследнее заседание нашего Пироговского общества, которое, в отличие от других обществ, отличает то, что правление избирается на два года. В этом есть глубокий смысл новаторства, потому что каждое новое правление вносит частичку нового, частичку рационального, в связи с этим работа общества с годами преображается. Заканчивается двухлетний срок работы нынешнего правления. На следующем заседании мы подведем итоги, будут избраны и почетные председатели, и почетные члены нашего общества. Выявлены и награждены докладчики, которые представили три лучших доклада и три лучшие демонстрации. Сегодня речь пойдет о избрании нового правления. По уставу нам необходимо выбрать семь членов правления, которые потом выбирают председателя. Мы руководствуемся следующими положениями. Член правления должен представлять известную крупную школу Санкт-Петербурга или же учебное учреждение или же многопрофильную клинику, чтобы поддерживать пул как демонстрации, так и докладов. Член правления должен быть известным ученым, практикующим хирургом нашего города с высокой публикационной активностью, чтобы задавать тон проведения заседаний. Сейчас хочу огласить список предлагаемых кандидатов в члены правления, которые могут быть обсуждены. У нас остаются две недели, если у кого будут возражения или предложения необходимо за две недели их внести.
От Санкт-Петербургского педиатрического университета предлагается Павелец Константин Вадимович, от Первого медицинского университета Корольков Андрей Юрьевич, от Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И. И. Джанелидзе Зиновьев Евгений Владимирович, он возглавляет ожоговый центр общий и пластический хирург. От клиники Белоостров Кащенко Виктор Анатольевич, от городской Мариинской больницы Соловьев Иван Анатольевич и от Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова Трунин Евгений Михайлович. Также мы не можем обойти Военно-медицинскую академию, работа врачей которой сейчас наиболее актуальна, Ромащенко Павел Николаевич. Красота нашего общества в том, что правление избирается на два года и все, кто считает себя обделенным или желает внести новое в работу нашего общества, может подать свою кандидатуру еще через двухлетний срок.