2616 заседание Хирургического общества Пирогова
10 декабря 2025 г. (в 17:00)
аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)
Председатель: А.Ю. Корольков
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ
Л.Ю. Шабатуров , А.С. Прядко, К.В. Семенцов , И.И. Крылов
ТОРАКО-ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РАСШИРЕННАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ ЭЗОФАГЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДОЧНЫМ СТЕБЛЕМ ЗАГРУДИННО И АНАСТОМОЗОМ НА ШЕЕ (ОПЕРАЦИЯ McKeown)
ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»
(глав. врач – к.м.н. С.М. Алексеев)
Пациентка А., 74 года поступила в ГБУЗ ЛОКБ с жалобами на дисфагию 1-й степени, потерю в весе на 5кг за 2 месяца. Верифицирована аденокарцинома G3 среднегрудного отдела пищевода T3N0M0, располагающейся на уровне 27-31 см от резцов без признаков метастатического поражения лимфатического аппарата. С учетом протяженности опухоли, а также низкой дифференцировки аденокарциномы первым этапом пациентке выполнена предоперационная химиолучевая терапия, включающая 2 цикла полиохимиотерапии по схеме TP, а также дистанционная лучевая терапия с суммарной очаговой дозой 44 Гр.
При контрольном обследовании констатирована стабилизация опухолевого процесса, после чего решением мультидисциплинарного консилиума определены показания к хирургическому лечению. Спустя 10 недель после установления диагноза и через 5 недель после окончания предоперационного курса химиолучевой терапии пациентке выполнена минимальноинвазивная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом по McKeown.
Оперативное вмешательство общей длительностью 360 минут состояло из 3-х этапов. Первый, торакальный этап, в положении пациентки на боку через 4 торакопорта, заключался в полной мобилизации грудного отдела пищевода в едином блоке с параэзофагеальной клетчаткой и лимфатическими узлами, грудным протоком, блуждающим нервом от верхней апертуры до ножек диафрагмы, а также медиастинальной лимфаденэктомией. Вторым этапом после поворота пациентки на спину через 5 лапаропортов выполнена мобилизация желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии, лимфаденэктомия. Ушито пищеводное отверстие диафрагмы и сформирован ретростернальный канал. Через минилапаротомию желудок выведен наружу, сформирован узкий желудочный трансплантат. Третьим этапом выполнена цервикотомия вдоль внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мыщцы с выведением культи пищевода на шею. Желудочный стебель проведен ретростернально, после чего сформирован эзофаго-гастро анастомоз. Интраоперационная кровопотеря 80 мл. Активизация в первые суки после операции, зондовое питание со 2-х суток. Все дренажи удалены на 3е сутки. Минимально-инвазивный характер оперативного вмешательства в сочетании с перидуральной анальгезией позволил избежать применения наркотических анальгетиков. Прием жидкости per os начат на 5е сутки. После выполнения рентгеноскопии пищевода на 7-е сутки удален назогастральный зонд. Послеоперационный период без осложнений.
Пациентка выписана домой на 10-е сутки. При регулярных осмотрах в течении года зафиксирована прибавка в весе на 5 кг при отсутствии проявлений дисфагии. По результатам контрольного обследования не выявлено признаков прогрессирования заболевания.
Цель демонстрации – показать безопасный минимально-инвазивный хирургический подход в лечении пациентов с опухолями грудного отдела пищевода, обеспечивающий адекватный с онкологической точки зрения объём удаления опухоли с регионарным лимфатическим коллектором, в сочетании с удовлетворительным функциональным результатом.
2. ДЕМОНСТРАЦИЯ
А.Ю. Винокуров1, А.В. Побоева1, К.В.Семенцов1, А.С. Прядко 1,3,
И.О. Руткин2, В.Н. Жуйков 2,3, И.И.Тилеубергенов2,3,, В.Ю.Кулаков1, Е.Ю.Кояниди1, И.Т.Гайфулин1, Д.А. Гранов 2,3
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ И ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ КОМАНДОЙ У ПАЦИЕНТА, РАНЕЕ ПЕРЕНЕСШЕГО ЛЕВОСТОРОННЮЮ ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЮ
1ГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница
(глав. врач – к.м.н. Алексеев С.М.)
2Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова (директор – д.м.н. Д.Н. Майстренко)
3 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
(ректор – академик РАН С.Ф. Багненко),
кафедра радиологии и хирургических технологий ФПО (зав. каф. – академик РАН Д.А. Гранов)
Пациент А., 55 лет. Болен с 2020 года, когда появилась клиническая картина механической желтухи, холангита. Диагностирована протяженная стриктура левого долевого протока печени. Первым этапом в городском стационаре выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков. Последующее оперативное вмешательство в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова в ноябре 2020 года - левосторонняя гемигепатэктомия. По данным гистологического исследования – первичный склерозирующий холангит (ПСХ).
До 2024 года жалоб не предъявлял. В декабре 2024 – кровотечение из варикозных вен пищевода, с последующим лигированием. При обследовании установлено прогрессирование ПСХ в оставшейся правой доле печени с развитием механической желтухи, холангита, цирроза печени, портальной гипертензии. В РНЦ РХТ им. академика А.М. Гранова установлены показания для пересадки печени. Включен в лист ожидания для пациентов Ленинградской области. В январе 2025 года - повторное лигирование вен пищевода, по поводу рецидива кровотечения. В марте 2025 года госпитализация в ЛОКБ. Прогрессирование воспалительно интоксикационного синдрома, желтуха (общий билирубин 230 мкмоль/л), появление асцита и синдрома «острой печеночной недостаточности, развившейся на фоне хронической».
Установлен диагноз: «ПСХ, цирроз печени класс С (11-10 баллов) по Child – Pugh, MELD -18 баллов». 20.05.2025 в ГБУЗ ЛОКБ выполнена ортотопическая трансплантация печени (посмертный донор мужчина 55 лет, смерть головного мозга на фоне ОНМК по геморрагическому типу). Длительность операции 9 часов. Гепатэктомия сопровождалась значительными техническими сложностями, связанными с выраженным рубцово-спаечным процессом вокруг правой доли печени, нижней полой вены, печеночно-двенадцатиперстной связки, невозможности прецизионной дифференцировки и крайней степени кровоточивости тканей. Во время гепатэктомии и имплантации донорского органа – нестабильность гемодинамики, требовавшая инфузии трех симпатомиметиков. Кавальный анастомоз по типу piggy - back по Tzakis. Портальный анастомоз по типу «конец в конец». На момент включения донорской печени в кровоток среднее артериальное давление не выше 50 - 60 мм. рт. ст. Артериальный анастомоз по типу «конец в конец». Селезеночная артерия легирована в области устья. Наружное дренирование желчного протока. Агепатический период - 90 минут. Общая кровопотеря – 10000 мл, объем реинфузии – 4800 мл.
В раннем послеоперационном периоде отмечено развитие постгеморрагического синдрома с нарушением перфузии органов и тканей, на фоне высоких доз инотропной поддержки с развитием периферической вазоконстрикции. Уровень лактата крови в 0-2 сутки от 17,7 до 19,8 ммоль/л. Признаки тяжелой белково – энергетической недостаточности (альбумин - 12,9 г/л, общ. белок - 26,08 г/л, фибриноген 0,78 г/л на момент окончания операции). Отмечалась дисфункция трансплантата печени - выраженный цитолитический синдром АЛТ 3664 Ед/л, АСТ 7950 Ед/л, общий билирубин составил 183 мкмоль/л. УЗДГ признаки нарушения перфузии трансплантата. Со 2-х суток, на фоне преренального острого почечного повреждения (2-3 стадия по KDIGO) начата заместительная почечная терапия продленной гемодиафильтрацией, а в дальнейшем интерметирующим гемодиализом. На 3-и послеоперационные сутки у пациента развилось гипокоагуляционное кровотечение, что потребовало релапаротомии, ревизии и санации брюшной полости. С 4 - 5–х суток наметилась положительная динамика: тенденция к нормализации лабораторных показателей, начало выделения желчи до 50 - 100 мл в сутки. Пациент экстубирован. На 5-е появление перистальтики, инициирована 3-х компонентная иммуносупрессивная терапия. К 13 суткам дебит желчи составлял 1100 - 1300 мл., что позволило выполнить билиарную реконструкцию (гепатикоеюностомия на отключенной петле по Ру с наружным дренированием холедоха по Фелкеру). На 15 –е сутки разрешение острого почечного повреждения. На 24-е послеоперационные сутки признаки кишечного кровотечения. Источник по данным ФКС - латерально-распространяющееся образование поперечно-ободочной кишки (LST-NG типа) с признаками дефекта на поверхности. Достигнут эндоскопический гемостаз. На 27-е сутки послеоперационного периода – выполнена фистулография – зона билиарной реконструкции состоятельна. Наружный дренаж холедоха перекрыт. Больной переведен из реанимационного отделения в палату. На 35-е сутки рецидив кишечного кровотечения. Источник - ишемическая язва ободочной кишки. Достигнут эндоскопический гемостаз.
В дальнейшем послеоперационный период протекал удовлетворительно, функция печени восстановлена, острое почечное повреждение разрешилось. Больной выписан на 45 сутки в удовлетворительном состоянии.
Цель демонстрации – показать роль мультидисциплинарной команды и взаимодействия многопрофильных стационаров в купировании тяжелых осложнений при трасплантации печени, особенно у тяжелых ранее оперированных больных.
3. ДОКЛАД
1,2К.В. Семенцов, 1,2Д.Ю. Бояринов, 1,3А.С. Прядко, 1П.А. Сидорчук,
1М.Н. Мянзелин, 1С.А. Савчук, 1Р.Р. Седлецкий, 1П.Ю. Цупрун
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ. ОТ ЭКСКЛЮЗИВА К СИСТЕМЕ?
1ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»
(глав. врач – к.м.н. Алексеев С.М.)
2ФГБОУ ВО Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Минздрава России,
кафедра общей хирургии (зав. каф. – д.м.н., проф. Н.И. Глушков)
3 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ,
(нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков),
кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Фёдорова
(нач. – чл. корр. РАН П.Н. Ромащенко)
Панкреатодуоденальная резекция относится к одному из наиболее сложных разделов абдоминальной онкологии. Лапароскопический доступ при выполнении таких вмешательств требует хорошей командной работы с хорошими навыками лапароскопического интракорпорального шва, эндоскопического оборудования экспертного уровня для визуализиации операционного пространства, а также соответствующего лапароскопического инструментария. В докладе будет проанализирован опыт первых 25 лапароскопически выполненных панкреатодуоденальных резекций в одном центре. Опыт открытых оперативных вмешательств составляет более 200 панкреатодуоденальных резекций.
Среди оперированных больных преобладали мужчины (70%). Возраст пациентов был от 48 до 86 лет (среднее значение 64,9 года). Во всех случаях операции выполнялись по онкологическим показаниям. Опухоль БСДК была диагностирована в 11 случаях (33%), опухоль головки поджелудочной железы в 10 случаях, IPMN – 3 случая и дистальная холангиокарцинома в 1 случае. При этом на первом этапе освоения методики отбирали пациентов для лапароскопического доступа именно с опухоль БСДК. Стадии онкологического процесса были не более IIВ. Предпочтение отдавали пилоруссохранным ПДР, которые были выполнены 18 пациентам, в остальных случаях выполнены гастропанкреатодуоденальные резекции. Также во всех случаях на реконструктивном этапе выполнены терминолатеральные панкреатикоэнтероанастомозы “duct to mucosa”. 14 пациентам на дооперационном этапе выполнено холангиодренирование (6 случаев транспапиллярное стентирование временным стентом, 4 случая ЧЧХ дренирование, в 4 случаях холецистостомия). Все пациенты оперированы после купирования явлений механической желтухи.
Из 25 случаев выполнения панкреатодуоденальных резекций лапароскопическим доступом, в 6 случаях на этапе полной мобилизации препарата было принято решение о конверсии доступа. Причины конверсии были: кровотечение из верхней брыжеечной вены, длительность операции, высокий риск кровотечения из портомезентериального бассейна в сочетании с пожилым возрастом пациента. Время операции составило от 4,5 часов до 9,5 часов (среднее значение 390 минут). Объем кровопотери максимально был 1300 мл. при повреждении верхней брыжеечной вены, что привело к конверсии доступа. В остальных случаях объем кровопотери не превышал 300 мл и не требовал коррекции кровопотери.
Осложнения диагностированы у 6 больных. Тяжелые осложнения по классификации Clavien-Dindo IIIb и IV степени были в 4 случаях (аррозивное кровотечение на фоне панкреатической фистулы, релапаротомия на фоне парапанкреатического абсцесса с перитонитом). В одном случае развилось аррозивное кровотечение на фоне панкреатической фистулы из общей печеночной артерии, что потребовало выполнения завершающей панкреатэктомии. В остальных случаях I и IIIa степени (панкреатическая фистула и ИОХВ). Летальный исход - 1 (4%). Сроки госпитализации составили от 8 до 32 дней (среднее значение 15,6 суток).
Цель доклада: показать, что лапароскопический доступ при выполнении панкреатодуоденальной резекции соответствует методологии открытых оперативных вмешательств, сопоставим по времени выполнению оперативных вмешательств, интраоперационной кровопотери и развитию послеоперационных осложнений.
