2617 заседание Хирургического общества Пирогова

24 декабря 2025 г. (в 17:00)

аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного

медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)

Председатель: В.А. Кащенко

 

1.  ДЕМОНСТРАЦИЯ

В.В. Семенов, П.Н. Ромащенко, Ал.А. Курыгин,

Н.А. Майстренко, А.А. Мамошин, С.А. Прудьева

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ АМИАНДА

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»,

(нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков),

кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Фёдорова

(нач. – чл. корр. РАН П.Н. Ромащенко)

Пациент К., 51 года, поступил в клинику факультетской хирургии Военно-медицинской академии 28.11.2016 г. по «скорой помощи» с диагнозом направления «Ущемленная правосторонняя паховая грыжа». При расспросе предъявлял жалобы на постоянные интенсивные боли в правой паховой области, где имелись грыжевое выпячивание и послеоперационный рубец. Боли значительно усиливались при любых движениях тела и кашле. Из анамнеза известно, что около года назад в одном из стационаров С.-Петербурга пациент в плановом порядке перенес традиционную герниопластику с использованием сетчатого имплантата по поводу правосторонней неосложненной косой паховой грыжи. Три дня назад после тяжелой физической нагрузки вновь появилось грыжевое выпячивание в правой паховой области, которое не исчезало в положении лежа. Сутки назад после акта дефекации возникли и стали постепенно усиливаться ноющие тянущие боли в области плотного невправимого грыжевого выпячивания. Прием обычных обезболивающихсредств не приносил значимого эффекта. В связи с усилением болевого синдрома пациент вызвал врача скорой помощи и был доставлен в клинику.
При поступлении общее состояние больного ближе к средней степени тяжести. Физическая активность резко ограничена из-за сильных болей и выраженных проявлений сопутствующего артрозо-артрита правого тазобедренного сустава. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела 37,4 С. Пульс 85 уд/мин, АД – 140 и 90 мм рт. ст. Частота дыхания 17 в мин. Живот обычной формы, при пальпации мягкий и безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные, выслушиваются равномерные перистальтические шумы. В правой паховой области в зоне послеоперационного рубца определяется плотноэластичное и резко болезненное при пальпации грыжевое выпячивание размерами 5х4 см, невправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена, локальное повышение температуры тактильно не отмечается. В клиническом и биохимическом анализах крови все показатели в пределах нормальных величин. При ультразвуковом исследовании живота в грыжевом мешке определяются гипоэхогенное содержимое и следы грыжевой воды. Петли тонкой кишки не расширены. На обзорной прямой рентгенограмме живота имеется одиночный толстокишечный уровень жидкости в правой половине брюшной полости. Установлен диагноз: ущемленная рецидивная правосторонняя паховая грыжа. Учитывая рецидив грыжи после герниопластики с использованием сетчатого имплантата, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков кишечной непроходимости, симптомов гнойного воспаления в грыжевом мешке и противопоказаний к карбоксипневмоперитонеуму, принято решение о выполнении неотложного лапароскопического вмешательства. При ревизии установлено, что ущемленным органом явился червеобразный отросток слепой кишки. С техническими трудностями, обусловленными рецидивным и осложненным характером грыжи, после рассечения ущемляющего внутреннего пахового кольца извлечен из грыжевого мешка вторично измененный червеобразный отросток с выраженной гиперемией в средней его трети и обширным кровоизлиянием в отечной брыжеечке. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия и герниопластика справа по методике TAPP (transabdominal preperitoneal plasty). Заключение гистологического исследования червеобразного отростка: катаральный аппендицит. Окончательный диагноз: ущемленная рецидивная правосторонняя косая паховая грыжа. Вторичный катаральный аппендицит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая вторичные катаральные изменения в червеобразном отростке и отсутствие признаков местного перитонита, антибактериальная терапия не проводилась. На 5-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии. На контрольном осмотре в клинике через месяц пациент жалоб не предъявляет. При ультразвуковом исследовании живота патологических изменений не выявлено, позиция имплантата адекватная.
Цель демонстрации – показать обоснованный хирургический подход в лечении редкого неотложного заболевания – ущемленной грыжи Амианда эндовидеохирургическим способом, обсудить выбранную тактику.

 

2.  ДЕМОНСТРАЦИЯ

Л.Ю. Шабатуров, И.И. Крылов, Д.Ю. Бояринов,

К.В. Семенцов, А.С . Прядко, А.С. Лазарева

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГИГАНТСКОЙ ГРЫЖИ МОРГАНЬИ-ЛАРРЕЯ

ГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница

(глав. врач – к.м.н. Алексеев С.М.)

Пациентка Ф. 64 лет (рост 167 см, вес 84 кг, индекс массы тела – 30,12 кг/м²), обратилась в поликлинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку преимущественно лежа. С 2009 года на флюорографии определялась парастернальная липома. При компьютерной томографии диагностирована гигантская грыжа Морганьи, занимающая 2\3 правой плевральной полости, компремирующая нижнюю и среднюю доли легкого, размерами 195х127х168мм, шириной ворот 78мм с пролабированием петель тонкой и толстой кишки, а также большого сальника в правую плевральную полость, без признаков ущемления. Кроме того, выявлена послеоперационная вентральная грыжа, возникшая в следствии аппендэктомии в 2014г. размерами 132х41мм, протяженностью 233мм, содержимое - слепая и восходящая ободочная кишка, без признаков ущемления.
Пациентке выполнено симультанное хирургическое вмешательство: лапароскопическая пластика гигантской грыжи Морганьи и пластика вентральной грыжи. В условиях общей анестезии через 5 портов 5-10мм произведена мобилизация и низведение в брюшную полость петель кишки и большого сальника вместе с самим грыжевым мешком. Правая плевральная полость дренирована под контролем камеры. Далее грыжевые ворота ушиты непрерывным швом Stratafix 3/0, после чего зона дефекта укреплена сетчатым имплантом, с укрытием последнего тканями грыжевого мешка. Одновременно выполнена пластика вентральной послеоперационной грыжи с использованием сетчатого импланта по методике «SUBLAY».
Общая длительность вмешательства составила 220 минут. Кровопотеря -60 мл. На 1-е сутки – признаки развивающегося абдоминального компартмент-синдрома, купирован консервативно. Активизация со 2-х суток, появление стула на 4-е сутки, а на 7-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии без признаков дыхательной недостаточности и отсутствием болевого синдрома.
При контрольном осмотре через 3 месяца – без признаков рецидива грыжевых дефектов, жалоб не предъявляет.
Цель демонстрации - показать возможность безопасного лапароскопического лечения гигантской диафрагмальной грыжи Морганьи у взрослых, включая симультанную пластику вентральной грыжи, с достижением хорошего функционального и косметического результата при минимальной травматичности вмешательства.

 

3.  ДОКЛАД

П.Н. Ромащенко, И.А. Макаров, А.А. Сазонов, Р.К. Алиев, Н.А. Майстренко

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАЛИЗАЦИИ ТАКТИКИ «ОТКРЫТОГО ЖИВОТА» ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОМ ПЕРИТОНИТЕ

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ,

(нач. академии – академик РАН Е.В. Крюков),

кафедра и клиника факультетской хирургии имени С.П. Фёдорова

(нач. – чл. корр. РАН П.Н. Ромащенко)

Огнестрельные ранения живота (ОРЖ) занимают существенное место в структуре травмы как мирного, так и военного времени, где их удельный вес достигает 10–15%. ОРЖ часто характеризуются мультиорганными повреждениями, что сопровождается тяжелым течением травматической болезни. Главной причиной госпитальной летальности при ОРЖ является перитонит, прогрессирование которого приводит к абдоминальному сепсису и септическому шоку. При этом огнестрельный перитонит характеризуется более тяжелым течением по сравнению с перитонитом, обусловленным ургентными заболеваниями органов живота. Поэтому программа хирургического лечения пациентов с ОРЖ зачастую требует многоэтапного подхода в рамках реализации тактики «открытого живота». Применение данной тактики, с одной стороны, позволяет реализовать концепцию контроля повреждений, а с другой осуществить эффективный контроль инфекционного очага. Однако, реализация тактики «открытого живота» сопряжена с риском тяжелых осложнений: инфицирование брюшной полости полирезистентной госпитальной флорой, энтероатмосферные свищи, гигантские вентральные грыжи. Таким образом, уточнение показаний к применению тактики «открытого живота» и совершенствование методик её реализации являются одной из насущных проблем абдоминальной и военно-полевой хирургии.
Целью данной работы - продемонстрировать алгоритмы выбора и реализации тактики «открытого живота» при огнестрельном перитоните.