2618 заседание Хирургического общества Пирогова
14 января 2026 г. (в 17:00)
аудитория №7 Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
(ул. Льва Толстого, 6/8, корпус 30)
Председатель: Е.В. Зиновьев
1. ДЕМОНСТРАЦИЯ
Л.Ю. Шабатуров, И.И. Крылов, А.В. Елькин, С.М. Симкин, Е.И. Анисимова, А.С. Лазарева, М.В. Козлов, Е.И. Бабанина
РЕИМПЛАНТАЦИЯ ВЕРХНЕДОЛЕВОГО БРОНХА В ТРАХЕЮ КАК ВАРИАНТ БРОНХОПЛАСТИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ У КОМОРБИДНОГО БОЛЬНОГО
ГБУЗ Ленинградская Областная Клиническая Больница
(глав. врач – к.м.н. Алексеев С.М.)
Пациент А, 56 лет с диагнозом: «Плоскоклеточный рак правого промежуточного бронха сT4N1M0, IIIA ст.» По результатам бронхоскопии опухоль исходила из нижнедолевого бронха, распространялась на промежуточный бронх и правыйглавный бронх по медиальной стенке. По данным КТ образование интимно прилежало к пищеводу и перикарду, не исключалась инвазия в эти структуры. Признаков N2 поражения не выявлено. Пациенту выполнено 3 цикла неоадьювантной ПХТ по схеме TP. При контрольном обследовании констатирована стабилизация опухолевого процесса.
При предоперационном обследовании выявлена значимая сопутствующая патология: распространенный атеросклероз, ИБС, ГБ 2ст, ХСН, ХОБЛ, ожирение 2 степени, хронический вирусный гепатит С, (ИМТ-34, ЖЕЛ-2.9л, ОФВ1-2.1л, ФВ 60%, pPA - 25 мм.рт.ст.). Выполнение правосторонней пневмонэктомии сопряжено с высоким риском осложнений со стороны кардиореспираторной системы. 24.01.2024 проведена расширенная комбинированная бронхопластическая нижняя билобэктомия с анастомозом верхнедолевого бронха и трахеи «конец в бок», а также резекцией мышечной стенки средне-грудного отдела пищевода и заднего листка перикарда. Последовательность операции: систематическая лимфаденэктомия, резекция мышечной стенки пищевода (4х1см) с последующим ушиванием, разделение горизонтальной междолевой щели, аппаратное пересечение нижней и средней легочных вен и промежуточной артерии, резекция заднего листка перикарда, аппаратное пересечение правого главного бронха по устью, после чего верхнедолевой бронх был отсечен по устью. Нижняя и средняя доля удалены. В боковой стенке трахеи, проксимальнее культи на 1см, сформировано окно 12х7мм. Непрерывным швом PDS 4.0 сформирована передняя стенка анастомоза, затем задняя полуокружность анастомоза сформирована двумя Z-образными швами. Циркулярное укрытие анастомоза и первичная миопластика культи правого главного бронха. Длительность операции 310 минут. Кровопотеря 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 8-е сутки без признаков дыхательной и сердечной недостаточности. При обследовании через месяц. Прогрессирования опухоли нет. Функциональные показатели удовлетворительные.
Цель демонстрации – показать один из вариантов бронхопластической операции в виде реимплантации верхнедолевого бронха в трахею, позволяющий избежать выполнения пневмонэктомии, сохранив при этом адекватную радикальность операции и соблюдение онкологических принципов.
2. ДЕМОНСТРАЦИЯ
С.Ю. Дворецкий, Р.П. Мишра, А.И. Петрунина, А.В. Прудников,
А.А. Смирнов, А.Л. Акопов
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ПРОТЯЖЕННОГО РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ПИЩЕВОДА, ОСЛОЖНЕННОГО ФОРМИРОВАНИЕМ РЕСПИРАТОРНО-ДИГЕСТИВНОГО СВИЩА
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
(ректор – академик РАН С.Ф. Багненко),
кафедра госпитальной хирургии №1 с клиникой
(и.о. зав.– д.м.н., проф. С.М. Лазарев)
Пациентка С., 37 лет впервые поступила в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в октябре 2022 года с жалобами на затруднение проглатывания пищи. Считает себя больной с августа 2022 года, когда внезапно стала отмечать затруднения при проглатывании вначале твёрдой, а потом и кашицеобразной пищи. Употребление химических веществ, способных вызвать химический ожог пищевода, отрицает. При обследовании в клинике по данным видеоэзофагоскопии (ВЭС): на расстоянии около 24 см от резцов по эндоскопу определяется циркулярная рубцовая стриктура пищевода с остаточным просветом около 3 мм. При рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом: на границе верхне- и среднегрудного отделов пищевода (на уровне бифуркации трахеи)визуализируется стойкий циркулярный дефект наполнения, равномерно обтурирующий просвет пищевода, протяженностью 13 см. С декабря 2022 года по сентябрь 2023 года в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с временным положительным эффектом проведено14 сеансов бужирования пищевода. При расширении просвета пищевода использовался буж, диаметром 7 мм и экспозицией 5 минут.
При очередной госпитализации в апреле 2025 года, помимо жалоб на дисфагию, пациентка стала отмечать возникновение кашля, связанного с приемом жидкой пищи и воды. При обследовании в клинике по данным ВЭС: на расстоянии около 35 см от крыла носа по аппарату (эндоскоп диаметром 5,3 мм) определяется циркулярное рубцовое сужение пищевода до 4 мм в диаметре. При рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом: протяженность рубцовых изменений пищевода составляет 12 см, при каждом глотке небольшая часть контраста на уровне проксимальной границы стеноза (ниже бифуркации трахеи) поступает в левый главный бронх. При выполнении видеотрахеобронхоскопии: в нижней трети левого главного бронха определяется дефект мембранозной стенки, диаметром 2-3 мм, при глотке раствора красителя (метиленовый синий) отмечается его поступление через свищевой ход в левый главный бронх.
Таким образом, учитывая осложненное течение заболевания с развитием респираторно-дигестивного свища, значительную протяженность рубцовых изменений в стенке пищевода, а также бесперспективность внутрипросветных методов лечения, сформулированы показания к радикальному хирургическому лечению.
05.06.2025 г. выполнена операция: гибридная трансторакальная (лапароскопическая мобилизация желудка, торакотомия справа) минимально инвазивная субтотальная резекция пищевода; разобщение бронхопищеводного свища; флюоресцентная ангиография с Индоцианином зеленым межреберного мышечного лоскута, первичная миопластика дефекта левого главного бронха; пластика пищевода узким желудочным стеблем (диаметром до 5 см) с формированием ручного пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости. Продолжительность операции составила 6 часов 30 минут, кровопотеря – 100 мл.
На 3-и сутки после операции больная переведена из ОРИТ на профильное отделение. На 5-е сутки выполнена КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным и пероральным контрастированием, по данным которой определяется значительное расширение просвета желудочного стебля (диаметром до 10 см), признаков несостоятельности сформированного пищеводно-желудочного анастомоза нет. На 6-е сутки выполнена ВЭГС: в желудочном стебле определяется большое количество застойного содержимого, вялая перистальтика, привратник свободно проходим; с целью декомпрессии и энтерального питания установлен двухпросветный зонд. На 11-е и 15-е сутки послеоперационного периода по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки: желудочный стебель расположен справа от средней линии, перерастянут и занимает практически всё пространство правой плевральной полости. Однако жалоб пациентка не предъявляла, тошноты и рвоты в послеоперационном периоде не было. В удовлетворительном состоянии выписана на 19-е сутки после операции под амбулаторное наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Рекомендовано контрольное обследование в ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова через 3 месяца после операции.
По результатам гистологического исследования операционного материала: морфологическая картина диффузного фиброза стенки пищевода, хронического эзофагита; патоморфологические изменения, с высокой долей вероятности, могут соответствовать поражению соединительной ткани системного характера.
Цель демонстрации – показать редкий случай сочетания идиопатического протяженного рубцового стеноза пищевода, осложненного формированием респираторно-дигестивного свища и обсудить тактику лечения, поскольку по данным литературы подобная патология представлена единичными наблюдениями.
3. ДОКЛАД
Г.Г. Хубулава, А.В. Кривенцов, Д.В. Маслевцов, С.П. Марченко
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России
(ректор – академик РАН С.Ф. Багненко),
кафедра хирургии факультетской с курсами лапароскопической
и сердечно-сосудистой хирургии с клиникой
(зав. каф. - академик РАН Г.Г. Хубулава)
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых тяжелых, внезапно возникающих и молниеносно протекающих сердечно-сосудистых заболеваний. Не теряет актуальности проблема ТЭЛА ввиду сохраняющейся высокой летальности, и среди всего населения в мире варьирует от 2,1% до 6,2%. В экономически развитых странах ТЭЛА – третье по распространенности сердечно-сосудистое заболевание (после острого инфаркта и острого нарушения мозгового кровообращения) и одна из основных причин летальности. По различным данным (за 2017 год) 8% людей в Российской Федерации умирают от ТЭЛА как во внутрибольничных, так и внебольничных условиях.
В настоящее время нет крупных исследований, демонстрирующих явных преимуществ консервативной тактики перед хирургической тактикой, однако есть ряд исследований, показывающих приближенные и отдаленные результаты обеих методик.
В ряде исследований при сравнении хирургической и медикаментозной стратегии установлено, что 30-дневная смертность была выявлена в 13% случаев против 17% соответственно. Что касается отдаленных результатов, то выживаемость в течение года, трех и пяти лет у пациентов после хирургического лечения была значительно лучше, чем у пациентов группы консервативного лечения. По результатам работы коллектива авторов из Красногорска (2013), оперативное лечение больных с ТЭЛА высокого риска, помимо сохранения жизни пациентов, существенно улучшает состояние центральной гемодинамики правых камер сердца и снижает дефицит перфузии легких в течение последующего года наблюдения. В работе коллектива исследователей из Казани (2014) было показано, что функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA в группе хирургического лечения значительно ниже, что, скорее всего, связано с недостаточным терапевтическим эффектом тромболизиса.
Известны результаты исследований зарубежных коллег. Группа авторов из Японии в своем исследовании (2017) отразили, что смертность у пациентов, перенесших тромбэктомию из легочных артерий, составила 12,9%, пятилетняя выживаемость составила 83,2 ± 6,9%, а лёгочная гипертензия снизилась вдвое. В исследовании авторов из США (2018) при сравнении двух методов лечения было отмечено, что системный тромболизис ассоциировался с более высоким процентом инсультов (1,9% против 0,8%) и реинтервенции (3,2% против 1,2%).
В работе исследователя из Санкт-Петербурга (2021) проведено сравнительное исследование двух методов лечения: хирургической тромбоэмболэктомии и тромболитической терапии. Методы лечения осуществлялись по стандартной методике. Летальность в обеих группах составила 9,3% в первой группе и 5% - во второй. Что касается приближенных результатов, то в обеих группах отмечено снижение показателей перегрузки правых отделов сердца: СДЛА, ТН, индекс ПЖ/ЛЖ. При этом в группе хирургического лечения результаты были лучше: размеры ПЖ снизились с 37,48 мм до 31,02 мм, СДЛА с 57,07до 40 мм. рт. ст., индекс ПЖ/ЛЖ с 0,8 до 0,6. Также несомненным преимуществом хирургического метода лечения было то, что есть возможность выполнить удаление тромботических масс, мигрировавших в правые отделы сердца, и выполнить симультанное лечение сопутствующей кардиальной патологии у некоторых пациентов, тем самым улучшив функциональные резервы сердца в одном случае и препятствуя появлению дальнейших осложнений - в другом. При изучении отдаленных результатов отмечено, что значения показателей СДЛА находятся на одном уровне у пациентов обеих групп: 27,83 мм. рт. ст. в первой и 27,7 мм. рт. ст. во второй группе. Отсутствуют изменения в показателях размеров ПЖ по сравнению с результатами, полученными после проведенного лечения: 31,5 в первой группе и 35,5 в группе тромболизиса, а межгрупповые различия данных показателей являются значимыми. Также в группе хирургического лечения, по сравнению с группой консервативного лечения, отмечаются более высокие показатели фракции выброса левого желудочка (65,4% против 52,4%), меньше пациентов с наличием ТН (14,2% и 63,6%). Кроме того, в отдалённом периоде пациенты группы хирургического лечения отмечают более высокий уровень качества жизни.
Анализируя отдалённую летальность установлено, что пациенты, перенесшие рецидив ТЭЛА, со слов родственников, не соблюдали рекомендации по профилактике, в связи с чем повторный эпизод привёл к летальному исходу. Подытоживая отдалённую летальность можно заключить, что в обеих группах исследования на момент контроля смертность была связана с текущими фоновыми заболеваниями (онкологические заболевания, ХСН, сепсис).
Хирургическая тромбэктомия из легочной артерии - это относительно безопасная и перспективная методика, которая не уступает тромболитической терапии по ближайшим результатам лечения, а в некоторых клинических случаях превосходит её и является методом выбора.
