Протокол 2607-го заседания хирургического общества Пирогова
23 апреля 2025 года
Председатель правления-П.Н. Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель – Ромащенко Павел Николаевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
С. А. Попов, А. А. Поликарпов, А. А. Стаценко, Д. А. Гранов, А. В. ПавловскийФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика A. M. Гранова» Министерства здравоохранения РФ (директор — д. м. н. профессор Д. Н. Майстренко)
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ РАСПРОСТРАНЕННОЙ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ОПУХОЛЬЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Цель демонстрации: показать сложности диагностики и лечения местно- распространенной НЭО ПЖ, склонной к рецидивирующему течению, возможность достижения отдаленной выживаемости и хорошего качества жизни на примере описанного клинического случая.
Пациентке М., 69 лет, в 2011 году установлен диагноз: местно- распространенная НЭО тела ПЖ G2 (ki67 — 10%). Опухолевый тромбоз селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен. В стационарах СПб опухоль признана нерезектабельной, в связи с чем назначена терапия октреотидом и интерфероном. Через 5 месяцев отмечено прогрессирование заболевания. В 2012–2013 г. выполнено 5 курсов радиоизотопной терапии Lu177, зафиксирована стабилизация онкологического процесса. В РНЦ РХТ им. акад. А.М.Гранова 29.05.2013 проведена операция: дистальная субтотальная резекция ПЖ, спленэктомия, тромбэктомия с резекцией ствола воротной вены с анастомозом конец в конец. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование опухоли: НЭО ПЖ G1 (ki67 — 2%). С 2013 до 2017 гг. ремиссия заболевания, проводилось динамическое наблюдение. Специфического лечения не получала. В феврале 2017 г. по результатам ПЭТ-КТ с 68Ga DOTA TATE выявлен метастаз в парааортальный лимфатический узел 11*8 мм. 16.11.2017 г. операция № 2. Удаление опухоли забрюшинного пространства с резекцией стенки тощей кишки, резекцией брыжейки толстой кишки. ИГХ исследование: метастаз НЭО, G3 (ki67 — 23%), рецепторы к соматостатину 2 типа в 100% клеток, негативная реакция на рецепторы к соматостатину 5 типа. 05.09.2018 г. операция № 3. Лапароскопическая резекция левой почки по поводу светлоклеточного рака G1. В феврале 2019г. при ПЭТ/КТ обнаружен метастаз в 7 сегменте печени до 13 мм (SUV 48,16). 19.03.2019 г. селективная внутриартериальная химиоэмболизация печени доксорубицином и липиодолом. 23.04.2019 г. операция № 4: УЗИ-контрольная чрезкожная биопсия, РЧА метастаза SVII печени. ИГХ исследование: метастаз НЭО G3 (ki 67 — 22%). Продолжение терапии октреотидом депо. 14.11.2019 г. Операция № 5. Лапароскопическая резекция левой почки. Гистология, ИГХ заключение: светлоклеточный рак почки, Furhman g.II, хирургический край отрицательный. 15.09.2020г. операция № 5. Лапароскопия. Разделение сращений. Холецистэктомия. Атипичная резекция 5 и 2 сегментов печени. В последующем пациентке назначена лекарственная терапия по поводу метастатического поражения костей. В 2021 г. левосторонняя нефрэктомия по поводу рецидива рака почки, осложненного кровотечением. При контроле ПЭТ КТ появление единичного вторичного в печени до 18 мм, незначительная отрицательная динамика специфического поражения костей. В декабре 2024 г. в возрасте 83 лет операция по поводу спинальной эпендимомы G2, осложненной вертеброгенным болевым синдромом. В послеоперационном периоде септические осложнения, длительное нахождение в ОАРИТ. В феврале выписана из стационара. В настоящее время положительная динамика в самочувствии. Заключение: современные методы специфической диагностики опухолей обеспечивает адекватный мониторинг течения болезни неинвазивным путем, что позволяет применять комбинированный терапевтический алгоритм и оптимизировать хирургическую тактику.
Вопросы и ответы.
Член – корреспондент РАН П.Н. Ромащенко (председатель):
Вопрос 1. Сергей Александрович, по тексту заявленного тезиса у пациентки было выполнено два хирургических вмешательства: лапароскопическая резекция левой почки в 2019 и 2020 гг. Почему две операции и какой рак почки был?
Ответ 1. Изначально в 2019 году при ПЭТ/КТ с галием в левой почке была выявлена опухоль, которая копила галий. Урологами была выполнена лапароскопическая органосохраняющая операция – резекция почки. В 2020 году пациентка с тяжелым кровотечением попала в больницу из-за распадающейся опухоли левой почки (рецидив), что потребовало выполнения левосторонней нефрэктомии. По данным гистологии, это светлоклеточный рак, умеренно дифференцированный. Извините, что я не обратил на это внимания.
Вопрос 2: Учитывая, что при иммуногистохимическом исследовании биоптата первичной опухоли Кi-67 составило 2%, а в метастазах – 23-25%, галий при сцинтиграфии накапливался везде одинаково?
Ответ 2. Да, абсолютно одинаково. У пациентки было выявлено 3 очага - это нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы и ее метастазы.
Вопрос 3. По каким показаниям пациентке была выполнена операция № 5 – холецистэктомия? Образование камней желчного пузыря и развитие хронического холецистита на фоне приёма аналогов сандостатина и таргетных препаратов?
Ответ 3. Пациенте была выполнена операция № 5 (холецистэктомия) в 2020 году симультанно с резекцией 2 и 7 сегментов печени по поводу метастатического поражения. Холецистолитаза на фоне приема аналогов октреатида и таргетных перпаратов не было.
Проф. Н.Ю. Коханенко.
Вопрос 1. Скажите, пожалуйста, Сергей Александрович, сначала в опухоли Кi-67 был 2 (это G1), потом – 23. Как Вы это объясняете?
Ответ 1. Изначально диагноз установлен по данным транскутанной биопсии – Кi-67 — 10%, когда опухоль была признана нерезектабельной, пациентка получала системную терапию. После удаления первичной опухоли установлено, что Кi-67 оказалось 2%. Может быть, это связано с ответом на изотопную терапию лютецием, то есть горячие точки отреагировали, остались менее активные очаги. Поэтому до операции Кi-67 — 10%, после удаления первичной опухоли Ki-67 – 2% и дальше уже он стал 22−23%. На фоне лечения опухоль видимо прогрессировала, становилась более агрессивной, но при этом не теряла рецепторный статус, что позволяло управлять заболеванием.
Прения. Член – корреспондент РАН П.Н. Ромащенко (председатель): Глубокоуважаемые коллеги, это одно из первых наблюдений в центре, где применялся лютеций в качестве комбинированного лечения, на фоне химиоэмболизации и биотерапии, но сколько бы методов ни применялось в данной ситуации, мы видим результат на лицо. Пациентка жива, ходит, перенесла еще и другие оперативные вмешательства, что указывает о мастерстве врачей центра, о знаниях и понимании дел в лечении этой категории пациентов. Да, пациенты очень сложные, их нельзя сравнить с пациентами, допустим, с аденокарциномами желудочно-кишечного тракта, потому что, эти опухоли имеют определенный биологический потенциал и восприимчивость к таргетной и радионуклидной терапии. Еще я задал вопрос по поводу изменения процента по Кi-67? Нередко так бывает, что нейроэндокринные опухоли, при биопсии из первично удаленной опухоли – G1, а потом на фоне биотерапии, химиотерапии, радиотерапии биологический потенциал меняется в сторону увеличения. Именно из метастазов, но это не говорит о том, что надо опускать руки и не лечить этих пациентов, как произошло изначально, когда пациентка попробовала, обратилась в разные учреждения и ей везде отказали. Она обратилась в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика A.M.Гранова» Министерства здравоохранения РФ, где ей оказали помощь, взяли под наблюдение и помогли. Нейроэндокринные опухоли особые и здесь надо понимать, где точка приложения и как на эту опухоль можно воздействовать с учетом изменения ее биологического потенциала, а также с учетом появления современных возможностей. Появление и применение с лечебной целью лютеция и актиния позволяет контролировать опухолевый рост. Конечно, могут появляться новые метастатические очаги. Если пациентка будет находиться под наблюдением с использованием возможностей химиоэмболизации и таких трейсеров, как актиний и лютеций, то можно достигать устойчивой ремиссии заболевания. Эта возможность, поверьте, у нас в стране есть не везде. Я бы хотел поздравить авторов с замечательным клиническим наблюдением. Результат сам говорит за себя, что специалисты разнонаправленными действием в комбинированном лечении спасли жизнь этой пациентки, радуются родственники. Самое главное, она себя чувствует благополучно при отсутствии каких-либо специфических жалоб. Трудности диагностики даже отдаленных метастазов и рецидива этой опухоли сложны, т.к. они клинически не всегда проявляются карциноидным синдромом. Как правило, этот синдром развивается в 9−10% случаев. Поэтому найти эту опухоль или ее рецидив можно лишь используя специфические методы исследования. В частности, ПЭТ/КТ с галием. Почему я задал вопрос, накапливался ли галий в метастазах? По литературным данным есть сведения, что нейроэндокринные опухоли G3 галий не накапливают, но накапливают 18-фтородезоксиглюкозу. А это характерно для нейроэндокринных карцином. Здесь все указывает о таком благоприятном биологическом потенциале данного новообразования, несмотря на возрастание Кi-67. Наверное, как прогностический фактор, если происходит накопление галия, то это указывает о возможности воздействовать на нейроэндокринную опухоль и ее метастазы, а также о благоприятном прогнозе при оказании помощи этим пациентам.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
Л.А.Соловьева, А. А.Поликарпов, С.А.Попов, С.В.Шаповал, И.О.Руткин, Д.А.ГрановФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика A.M. Гранова» Министерства здравоохранения РФ (директор — д. м. н. профессор Д. Н. Майстренко)
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ
МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ
ОПУХОЛЬЮ (НЭО) ТОНКОЙ КИШКИ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ
НЕКОНТРОЛИРУЕМЫМ КАРЦИНОИДНЫМ СИНДРОМОМ (КС)
С ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАННОГО АППАРАТА СЕРДЦА
Цель демонстрации: показать эффективность применения ХЭПА в комбинированном лечении пациентов молодого возраста с нерезектабельными метастазами НЭО тонкой кишки, сопровождающихся неконтролируемым КС.
Пациентка М., 31 г. впервые обратилась к гастроэнтерологу осенью 2021 г. с жалобами на диарею до 6–8 раз в сутки, периодические боли в верхних отделах живота. При обследовании билобарно множественные очаговые изменения печени. Онкологом по месту жительства заподозрен КС. Маркеры от 31.03.2022 г.: серотонин 1495 нг/мл, хромогранин А — 700 мкг/л. Нарастание симптоматики в виде приступов жара, покраснения лица, повышенной утомляемости, учащенного сердцебиения, инспираторной одышки при минимальной физической нагрузке, отеков ног, тошноты со рвотой. Консультирована кардиологом. ЭхоКГ: КС с поражением клапанного аппарата сердца (трикуспидальная недостаточность 3–4 степени), тяжелый пульмональный стеноз, осложненный ХСН 2а ст., 1–2 ФК. Консервативная терапия с незначительным положительным эффектом.
ПЭТ КТ всего тела с 68Ga DOTA TATE и DOTAN OC от 13.04.2022 г.: множественные очаговые изменения в печени, максимальными размерами в SII–III до 72*48*61 мм с SUV=24,41. Очаги в брыжейке тонкой кишки до 16 мм SUV= 20,12. Гист. № 52749 от 27.05.2022 г.: НЭО, Ki 67 — 2%. Начата терапия аналогами соматостатина (ланреотид 120 мг 1 раз в 28 дней), без эффекта.
В декабре 2022 г. консультирована в РНЦ РХТ им. ак. А.М. Гранова. Выполнено три курса ХЭПА (доксорубицин + липиодол+ коллагеновая губка). КТ ОБП от 03.05.2023 г.: частичный ответ по очагам в печени и стабилизация по очагу в мезентериальной клетчатке. Маркеры от 23.05.2023 г.: хромогранин А — 270,50 нг/мл, серотонин — 475 нг/мл.
В РНЦ РХТ выполнено хирургическое вмешательство 19.06.2023 г.: срединная лапаротомия, резекция тонкой кишки с опухолью, формирование тонкокишечного анастомоза, лимфодиссекция брыжейки тонкой кишки, удаление забрюшинных опухолей по ходу брыжейки тонкой кишки, лимфо диссекция верхней брыжеечной артерии, левосторонняя кавальная лобэктомия (SII– SIII). Пациентка выписана на 11-е сутки послеоперационного периода. ПЭТ КТ с 68-Gа DOTA TATE 09.12.2024 г.: в печени сохраняются ранее выявленные очаги без видимой динамики в количестве и размерах; сохраняется остеобластический очаг в левой подвздошной кости. Специфические маркеры от 06.03.2025: хромогранин А — 165 нг/мл, серотонин — 234 нг/мл. На сегодняшний день продолжает получать терапию синтетическими аналогами соматостатина 1 раз в 28 дней. ЭхоКГ от 03.04.2025 КС с поражением клапанного аппарата сердца: трикуспидальный стеноз 1 ст., трикуспидальная недостаточность 3 ст., стеноз пульмонального клапана 1-2 ст. В виду компенсации заболевания от протезирования клапанного аппарата сердца принято решение воздержаться.
Вопросы и ответы.
Проф. И.А. Соловьев:
Вопрос 1. Спасибо большое за крайне интересное сообщение, наблюдение. Я уловил из доклада и программу почитал, почему вы заподозрили, что это опухоль тонкой кишки. То есть написано, что выполнена лапаротомия и резекция тонкой кишки, а кроме светящихся лимфоузлов в брыжейке, нигде первичного очага не было. Может, какие-то исследования топической диагностики выполняли: энтероскопия или еще что-то делали?
Ответ 1. Мы лишь подозревали, что это могла быть опухоль тонкой кишки, так как, по инструментальным исследованиям были светящиеся лимфоузлы брыжейки тонкой кишки. Энтероскопия на догоспитальном этапе не выполнялась. Нами это было расценено, как опухоль тонкой кишки, и интраоперационно это было подтверждено.
Вопрос 2. Какую операцию вы планировали? Лимфоузлы множественные, диагностическую лапаротомию?
Ответ 2. Мы планировали пациентке выполнить циторедуктивное вмешательство с целью контролирования карциноидного синдрома. Паллиативное вмешательство на печени - лобэктомия, о чём было заявлено ранее, и резекция лимфоузлов в брыжейке тонкой кишки были направлены на то, чтобы пациентке становилось легче, т.к. методы лечения, которые использовались ране (терапия аналогами сандостатина) не работала. Химиоэмболизация позволила контролировать карциноидный синдром, однако уровень маркеров все равно оставался достаточно высоким.
Вопрос 3. Опишите пожалуйста макропрепарат: что это за опухоль была, ее характеристики, размеры, экзофитная или эндофитная, насколько перекрывала просвет?
Ответ 3. Макропрепарат представлял собой участок тонкой кишки с лимфоузлами. Опухоль была экзофитная, она не занимала просвет кишки, т.е. нестенозирующая опухоль, порядка 1,5−2 см в диаметре. И, собственно, Кi 67 после операционного исследования также был 2%, G1. Т.е. у нас всё гистологически подтвердилось, как и по препарату опухоли печени, которое выполнено было на догоспитальном этапе.
Вопрос 4. Не надо ли было предпринять более активный диагностический поиск, в плане исключения опухоли тонкой кишки? Тем более в Санкт-Петербурге есть такие возможности диагностические.
Ответ 4. Да, действительно энтероскопия рассматривалась на догоспитальном этапе, однако мы приняли решение о выполнении хирургического вмешательства.
Проф. А.В. Павловский.
Вопрос 1. Уважаемая Людмила Александровна, какая дальнейшая тактика, по Вашему мнению, должна быть по отношению к этой молодой женщине? Чисто хирургический вопрос, вопрос неотложного хирурга. Какой объём резекции тонкой кишки Вы выполняли и чем Вы руководствовались в выборе этого объёма резекции?
Ответ 1. Руководствовались кровоснабжением тонкой кишки с учётом объёма поражённых лимфоузлов, то есть попытались убрать максимальный бассейн, не оставляя ничего лишнего.
Вопрос 2. Длина кишки резецированной?
Ответ 2. Порядка 30 сантиметров. На сегодняшний день мы продолжаем делать внутриартериальные химиоэмболизации печени. Возможно, ее можно будет рассмотреть в какой-то момент на ортотопическую трансплантацию печени. Сейчас выполнение радикального хирургического вмешательства будет не в ее пользу, если выполнять какие-то еще резекции печени, это скорее будет ей во вред. У нас более паллиативное вмешательство
. Член – корреспондент РАН П.Н. Ромащенко (председатель).
Вопрос 1. Людмила Александровна, действительно, интересное наблюдение, поэтому и высокая активность аудитории к сообщению. Видите, не так часто мы слышим такие демонстрации, а в жизни пациенты эти встречаются, мы их не примечаем. И тому примером явилось то, что она ходила по различным специалистам и ей не могли поставить диагноз. Но вот когда она попала к Вам, было обращено внимание на наличие характерных признаков карциноидного синдрома (диарея, приливы, вегетативные проявления и т.д.) и, казалось бы, все стало ясно в пользу наличие нейроэндокринной опухоли. Но возник другой вопрос, где она локализуется? Выполненное ПЭТ-КТ с галием позволило выявить накопление изотопа (галий 68) в печени, возможно, как метастатические очаги! А первичный очаг вы увидели сразу или предположили, что он где-то?
Ответ 1. Мы все-таки заподозрили, с учетом пораженных лимфоузлов, что это брыжейка, основываясь на собственном опыте, так как у нас тоже проводятся статистические исследования. Чаще всего опухоли без первично выявленного очага локализуются в тонкой кишке.
Вопрос 2. Уточняю, что до операции топические методы не позволили локализовать НЭО в тонкой кишке?
Ответ 2. По данным других исследований никаких органных очагов накопления радиофармпрепарата у пациентки не было.
Вопрос 3. Во время оперативного вмешательства после лапаротомии сразу нашли эту опухоль в тонкой кишке?
Ответ 4. Нет, не сразу. Пришлось повозиться.
Вопрос 5. На каком расстоянии от илеоцекального перехода располагалась НЭО в тонкой кишке?
Ответ 5. В тонкой кишке на расстоянии 35−40 см от илеоцекального перехода.
Вопрос 6. Были ли интраоперационные особенности, связанные с подвижностью опухоли? Были ли поражены брыжеечные лимфоузлы, какая была подвижность тонкой кишки, не было ли какого-то склеротического воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке?
Ответ 6. Нет, не было. На удивление бассейн мезентериальных сосудов может склерозироваться при нейроэндокринных опухолях с развитием выраженного фиброзного процесса. Но в этом случае все было достаточно спокойно и каких-то нюансов и интраоперационных находок не возникло.
Вопрос 7. Как изменился кардиологический статус пациентки после комбинированного лечения? Вопрос стоял вплоть до того, что надо протезировать клапаны, надо делать кардиохирургическое вмешательство, но это до того, пока не выяснили первопричину карциноидного синдрома – нейроэндокринная опухоль 4 стадии с метастатическим поражением печени, источник еще тем более не ясный был и непонятный. Что сейчас поменялось в ее здоровье? Вопрос не стоит о кардиохирургических вмешательствах или стоит?
Ответ 7. В том-то и дело, что кардиологи и кардиохирурги отказываются ее снова видеть у себя на приеме и проводить хирургическое вмешательство. Они говорят, что действительно есть положительная динамика, у нее повысилась фракция выброса – сейчас 64, а была до этого 51. То есть и клапанное поражение сейчас не такое (была трикуспидальная недостаточность 3−4 степени, а сейчас 1−2). Поэтому кардиохирурги боятся брать ее к себе на хирургическое вмешательство.
Вопрос 8. Рассматривается ли вопрос радионуклидного воздействия у пациентки на НЭО и каким препаратом, учитывая возможности центра?
Ответ 8. Пациентка уже подала заявление на квоту в ЦИБА, насколько мне известно, потому что у нас сейчас некоторые проблемы и она ждет рассмотрения заявки на этой неделе. Планируется радиоизотопная терапия лютецием.
Прения. проф. А.А. Поликарпов:
Патогномоничные симптомы поражении лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки при невыявленной первичной опухоли косвенно указывали (с вероятностью 100%) где искать НЭО. И после того, как мы это видим, делаем прицельное МРТ и, как правило, находим первичную опухоль. Поэтому этот алгоритм в клинике есть, и он работает.
Академик Д.А. Гранов: Уважаемый Павел Николаевич, уважаемые коллеги я проведу обобщение по двум наблюдениям. Такое общее не медицинское сейчас вспомнил, есть такая шуточная картинка, когда цапля держит лягушку в клюве, а она передними лапами, пережимает ей шею, и внизу написано «never give up» - «никогда не сдавайся»! Вот подобные примеры, их немало, и не только в нашей клинике. Они как раз и характерны для этой смешной картинки, отражает их суть. Я учу ребят не забывать этот принцип, иногда получается, слава богу, спасибо большое за это. Что касается нейроэндокринных опухолей, в том числе распространенных и генерализованных, все-таки здесь работают несколько другие принципы, отличные от общеонкологических. Мы сегодня дискутировали по поводу метастатического поражения печени. Обратите внимание массивное метастатическое поражение, признаки распространенного рака, системная терапия без первичного очага. Наверное, в абсолютном большинстве случаев клинический онколог здесь просто назначил бы биотерапию и всё. Возможно, сработала, бы на месяц, другой, третий при таком поражении и до свидания, извините за грубость. Мы исповедуем совершенно другие принципы. Я, не оригинален, Павел Николаевич подтвердит это сегодня в своём выступлении. Наличие метастатического поражения печени, а это наиболее характерное поражение, без первичного очага не означает, что пациент может ограничиться только системным воздействием биотерапии. Я думаю, сейчас точно не скажу, но 20−25 до 30% больных метастатическим поражением поступает без выявленного первичного очага. Более того, мы нередко находим его через полгода, год, а было даже через 4. Это какая-то, извините за грубость «сопля», которая не ловится ничем. Это не значит, что не следует лечить метастатическое поражение печени. Тем более, как показывают и наши, и не только наши результаты, регионарное воздействие на метатстазы нейроэндокринной опухоли в печени позволяет достигнуть лучшего лечебного эффекта в сравнении с гепатоцилюлярной карциномой. Поэтому это важно помнить и не опускать руки. Что касается первичных вмешательств, это не мы придумали, уже довольно давно замечено, что при удалении первичного очага эндокринной опухоли, пациенты живут дольше, несмотря на большие или очень большие объемы. Не следует забывать и возвращаться к показаниям по удалению первичного очага, когда он выявляется – иногда через 2−3 года и более, когда найдем. Нейроэндокринная опухоль – это несколько другая модель для лечения, и здесь, что называется все средства хороши. Главное понять, насколько каждая методика в конкретной ситуации может использоваться по оценке эффективности противоопухолевого эффекта и непосредственным результатам лечения. Предложить что-то новое в лечении этой категории пациентов сложно, но в общем тут нужно иметь ясную голову при определении лечебной тактики в каждой конкретной ситуации. Спасибо большое.
Член – корреспондент РАН П.Н. Ромащенко (председатель). Уважаемые коллеги, позвольте на правах председательствующего тоже прокомментировать данное клиническое наблюдение. Кто оказался первыми врачами на пути у 31-летней женщины? Неврологи, терапевты, психиатры, потом кардиологи, которые по поводу карциноидного сердца хотели выполнить оперативное вмешательство, не разобравшись основательно и до конца. И именно клиническая картина карциноидного синдрома (приливы, потливость, диарея), как патагномоничного признака для нейроэндокринной опухоли, послужила основанием для целенаправленной диагностики. Но хотелось бы обратить Ваше внимание, что карциноидный синдром встречается не у всех пациентов с нейроэндокринными новообразованиями различной локализации. Если взять в целом, это характерный признак для больных с метастатическим поражением НЭО. Уже при обследовании в Грановском центре, благодаря целенаправленному топическому исследованию, у больной были выявлено биолобарное поражение печени. А где же источники? Иван Анатольевич правильно задал вопросы: где и как найти первичный очаг? Дело в том, что диагноз у больной был установлен на основании клинических данных, по высокому уровню серотонина, хромогранина крови, по патологическому накоплению галия в метастазах печени. А источника не выявлен! Действительно, я соглашусь с Дмитрием Анатольевичем, это не редкость, по разным источникам в 12−13% случаев первичный НЭО остается не выявленным. Чем это опасно – это четвертая стадия, генерализация онкологического процесса, метастазирование в печень. Но не выявлен первичный очаг, а лечить то надо! Не у всех есть возможность выполнить энтероскопию. Нередко, путем исключения НЭО поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, средостения и легких, следует предположить ее локализацию в тонкой кишке. Возможно выполнить трепан-биопсию метастазов печени и провести иммуногистохимическое исследование и типировать по генетическому профилю откуда первичный очаг. Возможности КТ в топической диагностике скромные, когда по выявлению конгломерата пораженных опухолью лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки можно заподозрить локализацию НЭО в тонкой кишке. Как видите, в представленном наблюдении даже интероперационно какого-либо конгломерата лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки не было. Хотя для 4 стадии заболевания является характерным по КТ увидеть конгломерат лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и заподозрить источник как раз в подвздошной кишке. Трудно выбрать дальнейшую тактику лечения. Я с авторами соглашусь, что надо стараться убрать первичный очаг, потому что опухоль бывает 2−3-4 мм, их бывает 2 или 3 в тонкой кишке, но метастатическое поражение регионарного аппарата на фоне избыточной продукции серотонина приводит к фиброзным изменениям брыжейки тонкой кишки, которые обуславливают развитие хронической интестинальной ишемии у 20% больных, а у 18% - развития острой кишечной непроходимости. Поэтому своевременная диагностика и применение биотерапии, хирургического лечения, химиоэмболизация метастазов в печени, как правило, именно комбинированные варианты лечения этих пациентов обеспечивают положительные клинические и онкологические результаты. Конечно, излечить полностью больного четвертой стадией НЭО невозможно. Вопрос по поводу трансплантации печени, он тоже обсуждается в литературе, но каких-то однозначных подходов нет, хотя это метод выбора, если не будет других возможностей. Вопрос оспаривается, трудно здесь согласиться, но я бы в данной ситуации, наверное, рассматривал на перспективу возможность проведения радионуклидной терапии. Это один из перспективных методов, который активно развивается у нас в стране, к сожалению, не во всех центрах. Но в нашем городе такая уникальная возможность есть в Грановском центре. Я бы хотел поздравить авторов и первой, и второй демонстрации из одного центра с успехами в лечении этих пациентов и дальше наращивать обороты, особенно по применению радионуклидных препаратов, таких как актиний и лютеций, потому что я вижу в какой-то степени перспективу за этими лечебными технологиями для этой сложной категории пациентов. Спасибо!
