Протокол 2609-го заседания хирургического общества Пирогова
28 мая 2025 года
Председатель правления-П.Н.Ромащенко
ответственный секретарь - В.В. Семенов
референт – А.Н. Галилеева
Председатель –Кащенко Виктор Анатольевич
1. Демонстрация представлена сотрудниками:
К.В. Павелец1, 2, И.А. Cоловьев1,2,3, А.В. Глебова2, Ю.Д. Костина2, К.П. Киладзе21 ФГБОУ ВО МЗ РФ СПбГПМУ (ректор — д.м.н., проф. Д.О. Иванов),
кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова
(зав. – д.м.н., проф. Н.Ю. Коханенко)
2 СПб ГБУЗ Мариинская больница (глав. врач – д.м.н. И.А. Реутский)
3 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
(нач.— академик РАН Е.В. Крюков), кафедра и клиника военно-морской хирургии (нач. – д.м.н. Суров Д.А.)
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ГАРАНЖО
Цель демонстрации: показать редкость наблюдения и обсудить тактику лечения.
Больная В, 61 года, поступила в «Мариинскую больницу» 02.03.2025 г. Боли в животе беспокоили в течение суток, когда появилось невправимое в брюшную полость выпячивание в правой паховой области. При физикальном исследовании живот мягкий, болезненный в правой паховой области, где определялось невправимое в брюшную полость, напряженное, резко болезненное грыжевое выпячивание 3,0*5,0 см. Перитониальные симптомы отрицательные, перистальтика выслушивалась, шум плеска отсутствовал. Лабораторные показатели были в пределах референтных значений.
По данным УЗИ ОБП заподозрена паховая грыжа, содержащая петлю кишки, свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологических изменений не отмечено, на рентгенограмме грудной клетки – возрастные изменения. Лабораторные показатели в пределах референтных значений. Сопутствующие заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь 2 ст. Риск ССО 3.
Пациентка экстренно подана в операционную, выполнена герниотомия паховым доступом. Грыжевой мешок вскрыт, кроме грыжевых вод геморрагического характера, содержимое отсутствовало. Грыжевой мешок исходил из бедренного канала. Выполнена диагностическая лапароскопия, выявлен измененный appendix с некрозом дистальной половины отростка и его брыжейки. Другой патологии не выявлено. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, герниопластика по Бассини.
Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение на 5 е сутки. Швы сняты амбулаторно, рана зажила первичным натяжением.
Вопросы и ответы.
К.м.н. Ю.Н. Ширяев: 1. Почему Вы выбрали именно такую последовательность действий? – Пациентка поступала с острым хирургическим заболеванием спустя много часов после ущемления, поэтому предполагался некроз органа. 2. Где располагали порт? – Традиционно. Когда мы поняли, что содержимое грыжевого мешка погрузилось в брюшную полость, мы приняли решение о лапароскопии. Проф. Б. В. Сигуа: Очень интересная демонстрация. 1. Почему Вы решили, что ущемлен был червеобразный отросток? – Мы это предполагали по данным УЗИ, выполненного перед операцией (червеобразный отросток или кишка), что на операции подтвердилось. 2. Диагноз ущемленная грыжа сомнений не вызывал? – Не вызывал и поэтому, вопрос о диагностической лапароскопии не рассматривался. Проф. В.И.Кулагин: Почему пластика по Бассини? – Думали о трансплантате, но учитывая, что грыжевые воды были мутные решили воздержаться.
Прения. К.м.н. Ю.Н. Ширяев: Абсолютно согласны с выбранной тактикой. В нашей практике было несколько случаев грыжи Гаранжо. Однако в данном случае возможно было необходимо расширить местный доступ и выполнить операцию из пахового доступа. Да, разрез будет больше, однако не будет необходимости создавать карбоксипневмоперитонеум, подключать лапароскопическую стойку и продлять время операции. В подобных ситуациях мы так и делаем: расширяем доступ до полноценной герниолапаротомии, что позволяет из местного пахового доступа выполнить весь объем операции. К.м.н. В.В. Семенов: Мы, тоже видели такую патологию. Несколько лет назад в клинике факультетской хирургии ВМедА оперировали пациента с грыжей Амианда. Это была паховая грыжа с некротизированным, ущемленным червеобразным отростком. Однако, пошли другим путем и выполнили диагностическую лапароскопию, на которой диагноз был уточнен и операцию завершили лапароскопической герниопластикой TAPP: после предварительной обработки зоны паховых ямок антисептиком – установили крупнопористый полипропиленовый протез и восстановили целостность брюшины непрерывным швом. Периоперационно проводилась антибиотикопрофилактика. Пациент выписан на третий день без особенностей. При контрольном осмотре через три месяца – рецидива заболевания нет. Проф. Г.М. Рутенбург: Безусловно все правы. Правильно пошли паховым доступом. Мне кажется все сделано адекватно и правильно. Проф. В.А. Кащенко (председатель): Моменты все достаточно хорошо обсуждались. Диагностика КТ, второй стартовый метод лапароскопия или стартовый следующий момент использование сетчатых материалов. Работа достаточно интересная. Хочу поздравить авторов с замечательной демонстрацией. Такие демонстрации украшают заседание Пироговского общества.
2. Демонстрация представлена сотрудниками:
И.П. Дуданов,1, 2, И.А. Соловьев1,2,3, А.В. Глебова1, 2, О.П. Вербицкий1, Л.Е. Федотов1, 2, Л.В. Щеглова1, 2, Н.О. Васильченко1, Х. Уни1 1 СПб ГБОУ “Городская Мариинская больница” (глав. врач – д.м.н. И.А. Реутский)
2 ФГБОУ ВО МЗ РФ СПбГПМУ (ректор — д.м.н., проф. Д.О. Иванов)
3 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
(нач.— академик РАН Е.В. Крюков),
кафедра и клиника военно-морской хирургии (нач. – д.м.н. Суров Д.А.)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СИМУЛЬТАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА У ПАЦИЕНТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Цель демонстрации: обсудить возможности выполнения симультанной операции при осложненном местно распространенном раке желудка у пациента в остром периоде ишемического инсульта.
Пациент Х., 69 лет, госпитализирован в экстренном порядке 19.06.24 г. в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с жалобами на нарушение зрения, слабость, ухудшение памяти, одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе. Из анамнеза известно, что пациент имеет длительный анамнез артериальной гипертензии, злоупотребляет табакокурением в объёме 15-20 сигарет в день. С подозрением на транзиторную ишемическую атаку доставлен в стационар в среднетяжелом состоянии. При неврологическом осмотре сознание ясное, пациент ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Отмечалась диплопия при взгляде вправо и вверх. Отмечен положительный симптом Бабинского с двух сторон. Оценка по стандартным шкалам, применимым для пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения, на момент поступления: Бартел 60; NIHSS 1; Рэнкин 2; MMSE 22; Ривермид 7; Глазго 15; ШРМ 2. В общем клиническом анализе крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 93 г/л. При проведении ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлены атеросклеротические изменения экстракраниального отдела БЦА со стенозированием области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и синуса внутренней сонной артерии (ВСА) справа на 45%, слева –65%, с признаками нестабильности, что было подтверждено при проведении мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией (МСКТА) сосудов шеи. Согласно результатам магнитной резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены участки глиозных постишемических изменений левой затылочной доли, а также очагов глиоза белого вещества головного мозга. По данным ФГДС был выявлен рак тела желудка с распадом. Размеры опухоли 10,0х8,0 см, инфильтративно-язвенная форма (Borrmann 3), по малой кривизне, с некрозом в центре, с выраженной контактной кровоточивостью. При МСКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием выявлены признаки образования желудка в средней трети тела (нельзя было исключить инвазию левого купола диафрагмы, и ободочной кишки в области селезеночного угла). Внутрибрюшная лимфаденопатия (передние диафрагмальные лимфоузлы до 7×12мм, вдоль левой желудочной артерии (группа 7) до 13×14мм, по малой кривизне желудка (группа 3) до 9×13мм.
Проведен междисциплинарный консилиум, сформулирован комбинированный клинический диагноз: «1. Ишемический инсульт в левом каротидном бассейне, атеротромботический подтип. Стеноз левой ВСА 65% с признаками нестабильности бляшки, правой ВСА 45%. 2. Рак тела и кардиального отдела желудка сТ4NхM0, осложненный распадом и рецидивирующими желудочными кровотечениями». Сопутствующая патология: «Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск сердечно-сосудистых осложнений IV. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (63%)».
Консилиумом принято решение о проведении симультанной операции как наиболее оптимальной. Первым этапом выполнена каротидная эндартерэктомия. Вторым этапом выполнена верхне - срединная лапаротомия. Выявлена местно распространенная опухоль тела желудка, прорастание опухоли в поперечно-ободочную кишку, тело поджелудочной железы. Отдаленных метастазов не выявлено. Учитывая степень местного распространения опухоли, отсутствие отдаленных метастазов, бесперспективность консервативного лечения, удовлетворительное общесоматическое состояние пациента (ECOG 1), принято решение о выполнении вторым этапом расширенной комбинированной гастрэктомии. Произведена расширенная комбинированная гастрэктомия с наложением аппаратного эзофагоэнтероанастомоза (26 мм) с межкишечным анастомозом по Ру, лимфодиссекция D2: резекция поперечной ободочной кишки с наложением трансверзо-трансверзоанастомоза, корпоро-каудальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия. Из операционной пациент переведен в ОРИТ, откуда через сутки переведен в палату хирургического отделения.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции. Срок наблюдения пациента составил 10 месяцев. Данных за прогрессирование и рецидив заболевания не получено. Состояние удовлетворительное, вернулся к работе.
Вопросы и ответы. Проф. Б.В.Сигуа:1. Каков уровень кровопотери был при поступлении? – Hb – 94, явления хронической анемии. 2. В вашем учреждении является стандартным КТ брюшной полости? – Да. 3. Гистология какая? – Высокодифференцированная аденокарцинома. .4. Рассматривали вопрос аргоноплазменной коагуляции? – Нет. Пациент неоднократно терял гемоглобин в виду осложненного течения онкологического заболевания и, с учетом высоких рисков кровотечения, выполнили симультанную операцию. 5. Рассматривали вопрос о разделении операции в два этапа? - Нет. Потому что, было осложненное течение рака, что требовало одномоментного вмешательства. Проф. В.И. Кулагин: На какой день инсульта Вы оперировали? – На 19. 2. И как обстояло дело с назначениями антикоагулянтной терапии? – С момента поступления получал клексан, на 10 сутки сделали КТ и узнали о наличии опухоли. После операции вернулись. Клексан получал в стандартной лечебной дозировке. А прооперировали только на 19 день, потому что, дообследовали пациента в виду наличия анемии. Тогда и был установлен второй онкологический диагноз. Проф. А.Е. Демко: 1. Какие дозировки клексана назначали пациентам? – Клексан 0,4 2 раза в день, а после операции двойную дезагрегантную терапию, а после 5 суток клексан отменяли. 2. На какие сутки Вы делаете пациентам операции? – Неделя. 3. А почему при наличии опухоли вы выполняли отсроченную операцию? – У пациента была опухоль, которая периодически осложнялась кровотечением, поэтому выполнили после дообследования симультанное вмешательство. 4. Эндоваскулярный гемостаз рассматривали? – У нас есть такие возможности, однако в данной ситуации мы коллегиально приняли такую тактику. Проф. В.П. Морозов: 1. Очень интересная демонстрация и великолепные результаты. Почему пациент не получал адьювантную терапию? – Пациент был отправлен на онкокомиссию, по решению которой адъювантная терапия не назначена. 2. Что было в л/узлах? – Не готов ответить на этот вопрос. Проф. В.А. Кащенко (председатель): 1.Возможна тактика обратная? Вначале первую операцию большую, а потом уже эндартериоэктомию? – Мы начали операцию с этапа, который сопровождается меньшими осложнениями. А затем уже перешли к операции на желудке, которая заведомо технически более сложна и сопровождается большими рисками. 2. Не рассматривали ли Вы вопрос сделать эндартериоэктомию, а затем провести неадьювантную терапию, а затем перевести пациента в профильный стационар? – Нет, так как, у пациента было осложнение онкологического заболевания, а именно распадающаяся опухоль с периодическими кровотечениями, что требовало от нас более решительных действий, согласно протоколов.
Прения. Проф. Б.В. Сигуа: Хотел бы поздравить коллектив Мариинской больницы. Мультидисциплинарный подход. Именно в такой многопрофильной больнице с опытными хирургами возможно принимать такие непростые решения и выполнять симультанные вмешательства по поводу двух непростых заболеваний с осложненным течением. Проф. В.А. Кащенко (председатель): Я бы также хотел поздравить коллектив авторов. Эти пациенты часто поступают в онкологические центры. Но таким пациентам лучше проводить лечение в многопрофильных стационарах, где есть все специалисты.
3. Доклад представлен сотрудниками:
С.Ф. Багненко, В.П. Морозов, А.А. Каманин, А.Ю. Корольков, О.Б. ЩукинаФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава РФ (ректор – академик РАН С.Ф. Багненко), кафедра госпитальной хирургии №2 с клиникой имени академика Ф.Г. Углова (зав. – д.м.н., проф. А.Ю. Корольков)
НОВЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЛЕЗНИ КРОНА
Цель доклада: показать современные диагностические критерии и варианты оперативных вмешательств у пациентов с осложненным течением болезни Крона.
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений. В последние десятилетия в большинстве стран мира наблюдается значительный рост заболеваемости, в Канаде - 20,2 на 100 тысяч населения, в Европе - 10,6 на 100 тысяч населения. Высокая распространенность болезни Крона наблюдается в Европе (322 на 100 тысяч населения), Канаде (319 на 100 тысяч населения) и США (214 на 100 тысяч населения). По результатам отдельных эпидемиологических исследований в РФ, заболеваемость в регионах РФ составила от 0,3 до 0,8 на 100 тысяч населения, а распространенность от 3,5 до 29,8 на 100 тысяч населения. Первый пик заболевания приходится на возраст 20-40 лет, то есть на наиболее трудоспособное население планеты. Болезнь Крона является хроническим инвалидизирующим заболеванием. Кратный рост заболеваемости и распространенности БК по всему миру представляет собой глобальную проблему для системы здравоохранения в плане решения вопросов своевременной диагностики, оказания квалифицированной медицинской помощи и поиска путей профилактики заболевания. Диагностика БК нередко проводится уже после развитии осложнений, требующих хирургического лечения. Даже при наличии симптомов БК, правильный диагноз, в ряде случаев, устанавливается спустя месяцы и годы от начала заболевания. Первые результаты анализа Национального регистра от 2023 года показали, что среднее время установления диагноза БК в РФ составляет 2,9 лет. Сокращение времени диагностики заболевания имеет принципиально важное значения для пациента. Если БК удается верифицировать в ранние сроки развития заболевания, а патогенетическую терапию иммуносупрессивными препаратами начать в течение первых 2 лет болезни – риск развития стриктур кишечника, перианальных проявлений, а, следовательно, и хирургических операций достоверно снижается. Согласно исследованию Bernelletal.,подсчитано, что в 74% случаев пациенты с болезнью Крона нуждаются в первичном хирургическом вмешательстве в течение первых 13 лет с момента начала заболевания, после чего, в связи с развитием рецидивов болезни, 50% пациентов требуют дальнейшего хирургического вмешательства в течение первых 10 лет наблюдения после первой операции. При этом частота осложнений после операции при БК составляет по данным разных авторов от 7% до 37%. Данные цифры значительно превышают показатели осложнений после общехирургических операций при других заболеваниях органов брюшной полости. Это обусловлено тем, что операция при болезни Крона проводится на фоне хронического системного воспаления, часто сопровождающееся анемией, гипопротеинемией, дефицитом массы тела и длительной медикаментозной иммуносупрессией. Несмотря на большое количество публикаций, освещающих особенности патогенеза, клинического течения и варианты лечебной тактики при БК, остаются дискутабельными проблемы своевременной диагностики, а также вопросы стратегии и тактики хирургического лечения осложнений БК.
Анализ опубликованных данных в литературных источниках свидетельствует о том, что для улучшения результатов лечения пациентов с болезнью Крона необходим персонализированный подход к лечению. В связи с неустановленной причиной заболевания, важными вопросами, требующими исследования, признается изучение различных звеньев патогенеза заболевания. На основании патогенетических моделей разрабатываются разные методики диагностики болезни Крона. Своевременное выявление заболевания и его осложнений позволяет провести индивидуальную коррекцию специфического лечения и вовремя выбрать оптимальную хирургическую тактику для предотвращения осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения. Работ по применению маркеров аутоиммунных заболеваний применительно к болезни Крона мало, они не носят системного обобщающего характера и, как правило, все сводится к определению уровней ASCA, ANCA и фекального кальпротектина. В плане инструментальной диагностики БК впоследние годы активно публикуются научные статьи по ультразвуковому исследованию кишечника. Ультразвуковому исследованию отводится важная роль в первоначальной диагностике, мониторинге ответа на терапию ив выявлении послеоперационного рецидива. Однако работы, посвященные диагностике осложнений болезни Крона, которые требуют хирургического лечения, встречаются редко. Да и эти работы носят, как правило, описательный характер без указания параметров и режимов работы, без которых применение УЗИ кишечника оказывается малоинформативным, в связи с чем клиницисты вынуждены обращаться к методам МСКТ брюшной полости и МР-энтерографии. Несмотря на наличие клинических стандартов оказания помощи пациентам с болезнью Крона, непосредственные и отдаленные результаты лечения отличаются в различных учреждениях. Имеются несоответствия по периоперационному ведению больных, с применением современных эндоскопических технологий. Оперативный прием при БК, например резекция кишки, всегда выполняется в границах воспаленных тканей. У хирурга нет возможности отойти на достаточное и безопасное расстояние от больного участка и совершить пересечение кишки в пределах здоровых тканей. Таким образом, перед хирургом появляются неразрешимые задачи: как уменьшить объем резекции кишки, чтобы, учитывая неизбежность повторных операций в дальнейшем, минимизировать потери в качестве жизни пациента, и как при этом избежать ранних хирургических осложнений. В современных научных работах не уделяется должного внимания послеоперационному ведению больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу осложнений болезни Крона. Известно, что хирургическая травма может служить фактором агрессивного течения заболевания, однако в изученных нами источниках зарубежной и отечественной литературы вопросы профилактики разработаны недостаточно.
В работе впервые разработана и применена оригинальная диагностическая серологическая панель, которая показала высокую эффективность в диагностике и дифференциальной диагностике болезни Крона. Изучены и описаны режимы и критерии для ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики хирургических осложнений болезни Крона. Разработаны критерии качественной верификации воспалительных и рубцовых стриктур кишечника при БК. Обоснованыпатогенетические принципы формированиямежкишечных анастомозов по типу "конец в конец" у пациентов с болезнью Крона. Разработаны показания и противопоказания к выполнению лапароскопических операций у больных БК с учетом особенностей патогенеза и клинических проявлений заболевания. Впервые изучены и применены предикторы активации воспалительных процессов в раннем послеоперационном периоде у больных с БК, выявляющие высокий риск развития послеоперационных осложнений. Впервые определены пороговые значения уровня С-реактивного белка, как предиктора активации аутовоспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде. Предложены способы терапевтической коррекции.
Вопросы и ответы. Проф. И. А. Соловьев: 1. Спасибо. Лечениесложное. Вы всегда делаете илеоцекальную резекцию? - При вовлечении в воспалительный процесс терминального отдела подвздошной кишки выполнение илеоцекальной резекции – это принятая мировая практика. Такой подход позволяет удалить хронический очаг воспаления в пределах условно здоровых тканей. В то же время, это экономная резекция, учитывая высокие риски рецидива заболевания и необходимости повторных операций в дальнейшем в течении жизни. 2. Что вы предлагаете выполнять при стриктурах проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки? - При стриктурах тонкой кишки все будет зависеть от протяженности и характера стриктуры. При воспалительной стриктуре целесообразно провести курс биологической терапии для купирования воспаления. При рубцовом характере стриктуры можно применить баллонную дилатацию или один из видов стриктуропластики - Гейнеке-Микуличу, Финнею или Микеласи. 3. Вы гистологически исследовали, и получали распространение на слепой кишке? Почему такая позиция удалять слепую кишку? - При воспалительных изменениях в терминальной отделе подвздошной кишки вовлечение слепой кишки наблюдалось нами во всех случаях. Это были либо язвенно-некротические изменения слизистой слепой кишки, либо уже формирование внутреннего свища. 4. Свищевая форма. Какой алгоритм лечения этих больных? – Свищевая форма является безусловным показанием к оперативному лечению. И здесь мы говорим о плановом оперативном лечении, оперировать таких больных в экстренном порядке неправильно. Необходимо провести тщательную коррекцию нутритивного статуса, снизить воспалительные явления, после чего выполнить экономную резекцию участка кишки, "несущей" свищ.
К.м.н. Ю.Н. Ширяев: Как Вы рекомендуете поступать, когда оперируешь по скорой? Логично вывести цекостому. - Как я уже сказал в докладе, оперировать больных с БК по скорой необходимо только при экстренных осложнениях, которые встречаются крайне редко. И развитие ОКН не является основанием для оперативного лечения больных. При развитии острой кишечной непроходимости без перитонита, необходимо выполнить декомпрессию верхних отделов ЖКТ, провести коррекцию гомеостаза и назначить ГКС. Естественно, это возможно при установленном диагнозе БК. Когда же диагноз не установлен, и больной оперируется в общехирургическом стационаре по скорой - при подозрении хирурга БК, необходимо воздержаться от обширных резекций кишечника. Так как последующие операции могут привести к синдрому короткой кишки. Оптимальным представляется выведение кишечной стомы с последующим дообследованием, исключением онкопатологии, верификации серологических реакций при БК и плановым оперативным лечением. В том числе, консервативное лечение ОКН при БК может позволить в ряде случаев вообще избежать операции. Проф. Б.В. Сигуа: 1. В тех случаях, когда были несостоятельные анастомозы вы делали гистологию? – Безусловно, все удаленные участки кишечника тщательно анализируются патоморфологами. И здесь стоит отметить, что так называемые кроновские гранулемы - мы видели при анализе несостоятельности межкишечного анастомоза. Причем до выполнения первой операции в удаленном препарате гранулем не обнаруживалось, а вот при развитии несостоятельностей, патоморфологи верифицировали их в краях резекции. Что может говорить, что они формировались как ответ на операционную травму в процессе активации БК в раннем послеоперационном периоде. 2. Воспаление кишки является причиной несостоятельности? - Литературные данные показывают, что изменения кишечной микробиоты, нарушение выработки муцинов отмечается во всех отделах ЖКТ у больного БК, то есть внешне не измененные отделы кишечника лишь условно можно называть здоровыми. После резекции кишки межкишечный анастомоз накладывается на внешне не измененные участки кишечника, однако безальтернативно на морфологически измененные, пораженные БК. Активация воспаления в зоне межкишечного анастомоза может приводить к его несостоятельности и требует ежесуточного контроля СРБ и своевременной реакции хирурга в послеоперационном периоде. Проф. А.Е. Демко: Были несостоятельности или это недооценка обьема резекции, что другие делали? - Оценить объем резекции кишки достаточно сложно. С одной стороны, изменения слизистой кишки соответствуют границе "стелящегося жира". С другой, половина наших больных гистологически в краях резекции имели признаки активного воспаления, что потребовало от нас изменить тактику и отступать в дальнейшем около 5-10 см от края воспаленного участка кишки. Проф. В.А. Кащенко (председатель): 1. Где баланс между биологической терапией и хирургией? - На этот вопрос достаточно сложно ответить. С одной стороны хирург не излечивает болезнь, а лечит только осложнения болезни. Контроль за болезнью позволяет добиваться только биологическая терапия. Но и она не может считаться идеальной. ГИБТ не устраняет причину болезни, а лишь тормозит извращенную реакцию иммунной системы. ГИБТ имеет свои осложнения, через 3-5 лет наблюдается развитие рефрактерности к препарату за счет выработки антител, высокая стоимость лечения - на данный момент это около 1,5 млн рублей в год. В ряде стран Западной Европы даже проводятся исследования, когда хирург оперирует еще до развития осложнений БК, именно с целью экономии средств на лечение пациента. Но, повторюсь, операция при БК несет заведомо большие риски осложнений и летальности, по сравнению с обычным хирургическим пациентом.
Прения. Проф. А.Е. Демко: Хотелось бы выразить благодарность за доклад. В скоропомощные стационары все чаще и чаще поступают пациенты с осложнениями болезни Крона. Мы делаем резекции с анастомозом. Но если уже установлен диагноз болезнь Крона, здесь илеостома и отправлять в профильный стационар. Очень хорошо, что создаются такие серьезные центры ВЗК, куда всегда можно обратиться за помощью. Алексей Александрович всегда готов приехать и оказать посильную помощь в лечении пациентов с БК. Стоит также отметить, что не надо бояться назначать гормоны после операций у пациентов с БК. Анестезиологи часто бояться ГКС, это оправданно, но не для пациентов с БК. Даже развитие пареза, хотя чаще, как сказал Алексей Александрович, развивается диарея в раннем послеоперационном периоде, мы видим купирование пареза кишечника на глазах при назначении ГКС у больных с БК в раннем послеоперационном периоде. И никакие другие средства обычно не помогают.
Проф. И.А. Соловьев: Огромное спасибо за сообщение. Крайне редкая хирургическая патология.
Проф. В.А. Кащенко (председатель): Спасибо за представленный доклад. Патология становится уже не такой редкой, как раньше. Имеет свои особенности течения и лечения. Мне приятно, что именно кафедра общей хирургии ПСПбГМУ, не чужая мне, успешно занимается такой сложной патологией, как болезнь Крона. Это один из ведущих центров ВЗК Северо-Запада, врачи которого всегда готовы прийти на помощь в лечении этой сложной группы пациентов.
